安適，袁娟，陳濤，姚能亮，王雙雙

[1.山東大學 齊魯醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生管理與政策研究中心，山東 濟南 250012；2.國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生經(jīng)濟與政策研究重點實驗室（山東大學），山東 濟南 250012；3.西南交通大學 公共管理學院老齡事業(yè)與產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究中心，四川 成都 610031]

我國自2000 年開始步入老齡化社會，并且人口老齡化的速度遠遠高于其他老齡化國家。 國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，2020 年我國60 歲以上人口已達26402萬人，占總人口的18.7%[1]。 老年人由于身體機能退化， 加之喪偶、 獨居等因素導致孤獨感和空虛感增加，更容易患抑郁癥[2]。 根據(jù)世界衛(wèi)生組織報告，從全世界范圍來看，抑郁癥是導致殘疾的主要原因，也是所有年齡段疾病負擔的主要因素[3]。 患有抑郁癥的老年人會產(chǎn)生比年輕人更多的身體癥狀， 焦慮和緊張水平更高[4]。 老年人抑郁癥狀的影響因素眾多，如社會地位下降[5]、經(jīng)濟收入減少[6]、健康素養(yǎng)[7]等，其中自理能力是影響抑郁癥狀的重要因素[8-9]。 老年人往往在自理能力下降后認為自己是家庭的負擔，容易陷入自我否定，進而引起緊張、焦慮等不良情緒[10-11]，并對自身健康狀況做出較差評價[12-13]。 自評健康是老年人對自身健康狀況的主觀感知， 很大程度上基于自己的實際健康狀況產(chǎn)生， 自我感知到的健康狀況越差，老年人越容易采取消極態(tài)度，對自己的心理健康帶來不利影響[14]。因此，自評健康可能在老年人的自理能力和抑郁癥狀之間起著橋梁作用。盡管學術界已有對老年人自理能力和抑郁癥狀、自評健康和抑郁癥狀、 自理能力和自評健康這3 組關系的實證研究， 但自評健康是否在自理能力和抑郁癥狀的影響路徑之間發(fā)揮作用尚不明確。因此，本研究擬建立自理能力、 自評健康和抑郁癥狀的中介模型，探討老年人的自理能力、自評健康和抑郁癥狀之間的關系， 并分析自評健康在老年人自理能力和抑郁癥狀之間的中介效應， 為促進老年人的身心健康，降低其抑郁發(fā)生的可能，使之安度晚年提供理論支持。

1 對象與方法

1.1 資料來源 本研究以中國健康與養(yǎng)老追蹤調查(China Health and Retirement Longitudinal Study,CHARLS)公開數(shù)據(jù)[15-16]作為數(shù)據(jù)來源。中國健康與養(yǎng)老追蹤調查是通過按規(guī)模大小成比例的概率抽樣（Probability Proportionate to Size Sampling,PPS）抽樣方法，在中國150 個縣/區(qū)中的450 個社區(qū)或村莊范圍內， 對中老年人及其家庭的信息進行收集的全國性調查項目，具有覆蓋面較廣、代表性較強等特點。該項目先后于2011、2013、2015 和2018 年進行了4次調查，本研究使用2018 年調查數(shù)據(jù)，選擇其中“基本信息”、“健康狀況和功能”兩部分內容的相關變量建立數(shù)據(jù)庫并進行分析。2018 年數(shù)據(jù)共包含19 829個樣本，本研究選取其中60 歲及以上的10818 位受訪者作為研究對象，由于存在缺失值，篩選后最終納入的樣本量為7 589 個。 中國健康與養(yǎng)老追蹤調查已獲得北京大學生物醫(yī)學倫理委員會的批準（IRB00001052-11015）[16]。

1.2 研究工具

1.2.1 一般人口學資料 包括年齡， 性別， 居住地（城市、城鄉(xiāng)結合部和農村），婚姻狀況（已婚且與配偶一起居住、不與配偶一起居住或無配偶），受教育程度（文盲、小學、初中及以上），患慢性病數(shù)量（無慢性病、患1 種慢性病和2 種及以上慢性病），軀體疼痛（沒有、一些和較多）。

1.2.2 軀體生活自理能力量表（Physical Self-Maintenance Scale,PSMS） 由Lawton 和Brody 于1969 年制定[17]，用于評估個人的日?；顒幽芰Α?該量表包括穿衣、洗澡、吃飯、上/下床、上廁所、控制大小便6 個條目[18]，根據(jù)困難程度的加深賦值1～4 分。 總分為6～24 分，得分越高，代表受訪者的身體功能障礙程度越深。本研究中量表的Cronbach α 系數(shù)為0.781。

1.2.3 自評健康 基于問題“您認為您的健康狀況怎樣？ 是很好，好，一般，不好，還是很不好？ ”確定。 從很好～很不好，分別賦值1～5 分。

1.2.4 簡版流調用抑郁量表（the ten-item Center for Epidemiologic Studies Depression Scale, CESD-10）由Andresen 于1994 年修訂， 用于篩查有抑郁癥狀的對象[19]。 Boey 于1999 年將CESD-10 應用于中國老年人群，Cronbach α 系數(shù)為0.78[20]。 該量表共包括10 個條目，調查受訪者過去1 周內某種感覺或行為出現(xiàn)的頻率，根據(jù)頻繁程度賦值0～3 分，其中， “我對未來充滿希望”和“我很高興”為反向計分。 總分0～30 分，≥10 分即可判定為有抑郁癥狀，分數(shù)越高意味抑郁癥狀的程度越嚴重[19]。 本研究量表的Cronbach α系數(shù)為0.793。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS 26.0 分析數(shù)據(jù)。 計數(shù)資料采用頻數(shù)和構成比描述； 計量資料進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料采用±s 描述，不符合正態(tài)分布的資料用M（P25，P75）表示。 采用χ2檢驗對老年人有無抑郁癥狀進行組間比較。 采用Spearman秩相關分析檢驗老年人自理能力總分、 自評健康得分、 抑郁癥狀總分之間的相關性。 采用Harman單因素檢驗法進行差異性檢驗，采用SPSS 宏程序Process 3.4.1 構建中介模型， 通過Bootstrap 法對老年人自評健康在自理能力和抑郁癥狀間的中介效應進行檢驗，并進行繪圖。 檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料 7 589 名老年人，年齡（69.22±6.72）歲； 其中男性3 336 名 （43.96%）， 女性4 253 名（56.04%）；居住地為農村居多，5 663 名（74.62%）；婚姻狀態(tài)多為與配偶一起居住，5 673 名（74.75%）；受教育程度：文盲2 445 名（32.22%），小學3 471 名（45.74%），初中及以上1 673 名（22.05%）；患慢病數(shù)量：無慢性病3 711 名（48.90%），1 種慢性病2 268名（29.89%），2 種及以上慢性病1 610 名（21.21%）；軀體疼痛：沒有2 283 名（30.08%），一些3 363 名（44.31%），較多1 943 名（25.60%）。

2.2 本組老年人自評健康、自理能力和抑郁癥狀得分情況 本組老年人抑郁癥狀總分為 （9.50±6.79）分，自評健康得分為（3.24±0.97）分；自理能力總分為6.00（6.00, 7.00）分，總體平均6.88 分。

2.3 不同特征老年人有無抑郁癥狀的比較 根據(jù)抑郁總分≥10 分即可判定為有抑郁癥狀的標準[19]，將本組老年人分為2 組， 其中有抑郁癥狀組3 299名（43.47%），無抑郁癥狀組4 290 名（56.53%），比較不同年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況、居住地、患慢性病數(shù)量、 軀體疼痛的老年人是否有抑郁癥狀的差異。 結果顯示：不同年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況、居住地、患慢性病數(shù)量、軀體疼痛的老年人，是否有抑郁癥狀方面差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），見表1。

表1 不同特征老年人有無抑郁癥狀的比較（n，%）

2.4 本組老年人自理能力總分、自評健康得分、抑郁癥狀總分的相關性分析 Spearman 相關性分析結果顯示， 本組老年人自理能力總分與自評健康得分呈正相關（rs=0.315，P＜0.001），自評健康得分和抑郁癥狀總分呈正相關（rs=0.344，P＜0.001），自理能力總分和抑郁癥狀總分呈正相關（rs=0.281，P＜0.001）。

2.5 自評健康在老年人自理能力與抑郁癥狀間的中介效應分析 采用Harman 單因素檢驗對自評健康、 自理能力和抑郁癥狀的全部測量項目進行未旋轉的探索性因子分析，結果顯示，共提取出3 個特征值＞1 的公因子，第1 個公因子對總變量的解釋率為25.97%，＜40%的臨界值[21]，說明研究數(shù)據(jù)無共同方法偏差。

按照中介效應檢驗流程[21]，采用SPSS 宏程序Process 3.4.1 中的Model 4 檢驗自評健康在老年人自理能力和抑郁癥狀之間的中介效應。結果顯示：控制性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、居住地、患慢性病數(shù)量和軀體疼痛后， 自理能力對抑郁癥狀有正向預測作用（B=0.619，P＜0.001）；自評健康對自理能力有正向預測作用（B=0.099，P＜0.001）；在加入中介變量自評健康后， 自理能力對抑郁癥狀依然有預測作用（B=0.466，P＜0.001），且自評健康對抑郁癥狀有正向預測作用（B=1.555，P＜0.001）。 見表2 和圖1。

表2 老年人自評健康在自理能力和抑郁之間的中介效應檢驗（n=7 589）

圖1 自評健康在自理能力和抑郁癥狀之間的中介模型及回歸系數(shù)

基于Hayes 提出的中介效應檢驗方法[22]，使用Bootstrap 法對樣本進行5 000 次重復抽取分別計算95%CI。自理能力對抑郁癥狀影響的直接效應為0.466（95%CI：0.370～0.565），自評健康的間接效應為0.153 （95%CI：0.130～0.178）， 直接效應及間接效應Bootstrap 95%CI 的上、下限均不包含0，表明自評健康在自理能力和抑郁癥狀之間起到部分中介作用。自理能力不僅能直接預測抑郁癥狀， 而且能夠通過自評健康的中介作用預測抑郁癥狀。 該直接效應和中介效應分別占總效應的75.28%和24.72%。效應分解結果見表3。

表3 總效應、直接效應、間接效應分解表

3 討論

3.1 老年人的抑郁癥狀檢出率處于較高水平、自評健康得分處于中等水平、自理能力總分處于偏低水平 本組老年人抑郁癥狀檢出率為43.47%，與Fang等[23]（46.15%）以及李磊等[13]（45.3%）報道的抑郁癥狀檢出率相近。隨著年齡增長，老年人的身體機能呈現(xiàn)不同程度的退化，而生理和心理健康相伴行，慢病、失能等使老年人長期處于失落、 憂傷等情緒中[11]；此外，退休意味著收入驟減、社會地位下降，部分老人無法適應社會角色的轉變， 產(chǎn)生被社會拋棄的想法[24]，同時社交網(wǎng)絡減少使消極情緒得不到及時的疏導，易引發(fā)抑郁癥狀。

本組老年人的自評健康得分為（3.24±0.97）分，與條目賦分中間值3 分相比，處于中等水平，與陳濤等[25][（2.51±1.03）分]的研究結果相近。老年人對于健康有自己的評價標準和期望， 大多數(shù)老年人傾向于同周圍與自己狀況相當?shù)睦夏耆诉M行比較， 從而容易給出一般水平的健康評價[26]。

本組老年人的自理能力總分的中位數(shù)為6 分，與量表總分中間值15 分相比，處于偏低水平，與劉芹等[27]的研究結果相近。 隨著老年醫(yī)療保障政策的出臺和優(yōu)化、醫(yī)療衛(wèi)生條件改善，老年人醫(yī)療保健更加便捷可及[28]，自理能力得以提升。 此外，來自子女、配偶的經(jīng)濟幫助、情感慰藉和日常生活照料，對改善老年人的自理能力起到重要作用[29]。

3.2 自評健康在老年人自理能力和抑郁癥狀之間起到部分中介作用 中介效應分析結果顯示， 自評健康在老年人自理能力和抑郁癥狀之間起到部分中介作用。 自理能力對抑郁癥狀有正向預測作用（B=0.619，P＜0.001）；自評健康對自理能力有正向預測作用（B=0.099，P＜0.001）；在加入中介變量自評健康后，自理能力對抑郁癥狀仍有預測作用（B=0.466，P＜0.001）， 且自評健康對抑郁癥狀有正向預測作用（B=1.555，P＜0.001），自評健康的中介效應量為24.72%。究其原因：（1）老年人是社會弱勢人群，身體機能退化導致健康狀況普遍較差，失能的風險也隨之上升[30]，失能使其基本日?；顒幽芰κ芟扌枰苏疹?， 與此同時社交范圍縮小[31]，極易產(chǎn)生低落、沮喪等負面情緒，并導致抑郁癥狀的發(fā)生和加重。 （2）自評健康是老年人對當前自身健康狀態(tài)的主觀評價[14]，能夠在很大程度上反映出老年人當下的客觀健康狀況[8]。若健康水平較高， 老年人更易對自身健康做出較好的評價，并更傾向于保持愉悅積極的心理狀態(tài)，從而減少抑郁癥狀的產(chǎn)生。 自評健康狀況也與老年人自身的心理健康水平相關[32]，相比消極悲觀的老年人，積極樂觀的老年人傾向于做出基于自己實際健康狀況的更高的評價，對自己的健康充滿信心，減少了患抑郁的風險。

綜上所述， 為了提高年人的自理能力及自評健康水平， 減少并阻止抑郁癥狀的出現(xiàn)和加重， 從個人、家庭以及政府和社會3 個層面提出建議。在個人層面，老年人要積極參加體育鍛煉及康復訓練，積極參與社會交往保持良好情緒， 在感知到自身健康狀況較差時及時進行相關檢查， 防止疾病的進一步惡化；在家庭層面，家庭成員尤其是子女要注重對老年人的陪伴和支持， 通過共同居住或者通訊聯(lián)絡多與老年人交流溝通，在生活中予以幫助支持，悉心照顧失能老人，及時發(fā)現(xiàn)并疏導老年人的不良情緒；在政府和社會層面，給予老年人更多的支持和關懷，完善我國養(yǎng)老保障，擴大醫(yī)療保險制度的覆蓋率、提高保障水平、完善醫(yī)療保險制度和大病救助體系，給予老年人基本的生活保障。 重視完善老年人社會支持網(wǎng)絡建設， 社區(qū)通過組建互助小組或與專業(yè)團隊合作等方式為老年人群，尤其是失能、半失能老年人提供情緒疏導、家庭矛盾調解等心理健康服務，從而改善老年人的心理健康狀況。

4 本研究的局限性

本研究還存在一些局限：（1） 使用橫斷面數(shù)據(jù)，無法確定自理能力、 自評健康和抑郁癥狀之間確切的因果關系， 未來可以嘗試使用隊列數(shù)據(jù)得出三者之間關系更準確的結論；（2） 研究機制較為單一，僅探討了自評健康在自理能力和抑郁癥狀之間的中介效應， 而老年人的自理能力與抑郁之間的作用機制是復雜的， 未來應該繼續(xù)探究其他可能存在的中介效應影響路徑。