任曉玲，馬秋曉，王冰，張瓊

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029； 2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091

肺癌是我國發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤[1]，中國肺癌發(fā)病和死亡病例分別占全球的37.0%和39.8%[2]。針對早中期肺癌，根治術(shù)為首選治療手段，由于術(shù)中操作損傷及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，不少患者術(shù)后可并發(fā)刺激性、頑固性咳嗽。有研究表明，其發(fā)病率高達(dá)30%～50%[3]，可影響術(shù)后康復(fù)，干擾患者交談或睡眠，加重患者心理負(fù)擔(dān)，甚者降低生活質(zhì)量[4]，成為臨床不容忽視的問題。在2015年《咳嗽的診斷與治療指南》中首次提出[5]，肺癌術(shù)后咳嗽是臨床常見問題。肺癌術(shù)后咳嗽機(jī)制尚不清楚，可能與多種因素相關(guān)[4]，如：術(shù)中過長時(shí)間麻醉造成呼吸道損傷；術(shù)中氣管樹周圍淋巴結(jié)切除后氣管局部裸露；術(shù)后支氣管代償性扭曲、畸形等生理結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致呼吸過程中氣流紊亂、氣道敏感性增加以及術(shù)后繼發(fā)胃食管反流[6]等。西醫(yī)目前以改良手術(shù)方式[7]、吸入支氣管擴(kuò)張劑與糖皮質(zhì)激素[8]、口服質(zhì)子泵抑制劑[9]及鎮(zhèn)咳藥[10]對癥治療為主，臨床獲得一定療效，但對于頑固性咳嗽患者，停藥后病情易復(fù)發(fā)，療效欠佳。

中醫(yī)學(xué)經(jīng)數(shù)千年的臨床實(shí)踐形成了“五臟一體觀”的獨(dú)特理論體系，以五臟為中心、配以六腑，經(jīng)絡(luò)相連，各臟腑經(jīng)絡(luò)在結(jié)構(gòu)上不可分割，功能上相互為用，指導(dǎo)辨證從整體出發(fā)，具有突出的臨床價(jià)值。肺癌術(shù)后咳嗽屬中醫(yī)“久咳”“頑咳”范疇，中醫(yī)對咳嗽的論治歷史悠久，經(jīng)驗(yàn)豐碩，通過改善臨床癥狀，可提高患者生活質(zhì)量。目前醫(yī)家從不同角度論治肺癌術(shù)后咳嗽，大多認(rèn)為該病以本虛標(biāo)實(shí)為主。如李世杰認(rèn)為，肺癌術(shù)后咳嗽為虛、痰、瘀、癌毒聚集，臨床以肺熱陰虛型、氣虛痰濕型多見，分別以玄麥甘橘湯、參蘇飲加減化裁治療[11]；朱世杰教授認(rèn)為，肺癌術(shù)后咳嗽以氣陰虧虛為本，瘀毒為標(biāo)，攻補(bǔ)兼施，宣暢氣機(jī)，重用海浮石[12]；史鎖芳教授[13]認(rèn)為癌毒侵襲，復(fù)因術(shù)中元?dú)鈸p傷，易感外邪而致咳，結(jié)合“六經(jīng)病欲解時(shí)”理論，因時(shí)制宜辨治，均具有臨床借鑒意義。

張瓊教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，北京市海淀區(qū)名老中醫(yī)藥專家，兼任中國醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合呼吸病學(xué)分會(huì)副主任委員，從事呼吸系統(tǒng)疾病的醫(yī)療、科研和教學(xué)工作30余年，對呼吸系統(tǒng)疾病的中醫(yī)診治有深入的研究，發(fā)表論文60余篇。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺。張教授臨床善于治療多種難治性咳嗽，對肺癌術(shù)后咳嗽的診治亦有獨(dú)到見解，認(rèn)為論治肺癌術(shù)后咳嗽需從整體出發(fā)，治咳不離于肺，亦不止于肺。肺癌術(shù)后多臟虛損，臟腑之間相互影響，周身氣津運(yùn)行失調(diào)為該病的核心病機(jī)特點(diǎn)，尤以肺、脾、腎三臟虛損為主；肺虛久咳生風(fēng)，痰、瘀、毒互結(jié)亦為重要致病因素，臨床可見氣陰兩虛型、肝郁脾虛痰凝型、陰虛內(nèi)熱型、命門火衰型。治療立足于整體，多臟同調(diào)，以潤肺、運(yùn)脾、滋腎、溫腎為基本治法，兼以扶正抑癌、活血解毒，咳甚者加用搜風(fēng)通絡(luò)解痙之品，因人因時(shí)制宜，多法并舉，形成獨(dú)特的用藥特點(diǎn)。

1 多臟虛損相互影響，氣津運(yùn)行失調(diào)為核心病機(jī)

肺癌術(shù)后咳嗽不同于其他慢性咳嗽，是一個(gè)綜合而復(fù)雜的情況，其病變不止于肺，可累及他臟，導(dǎo)致整體氣機(jī)升降出入、津液代謝異常，其中以肺、脾、腎三臟病變?yōu)橹?。肺為金，為脾土之子，又為腎水之母，三者關(guān)系密切，故張教授在治療肺癌術(shù)后咳嗽時(shí)，常從肺、脾、腎論治，同時(shí)強(qiáng)調(diào)要結(jié)合咳嗽的特點(diǎn)，發(fā)病季節(jié)，患者體質(zhì)，抓核心病機(jī)，理清臟腑之間病理關(guān)系，因人因時(shí)制宜，以從速效。張教授認(rèn)為早期原位癌術(shù)后，未出現(xiàn)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移者，病邪尚輕淺，多以刺激性干咳為特點(diǎn)，為氣陰兩虛型，從肺論治；對于咳嗽經(jīng)久難愈，氣郁脾虛痰凝者，多從肝、脾論治；對于年老體弱，下元虛衰，命門火衰型、陰虛內(nèi)熱型從腎論治。此外，五臟失和則心神失守，輔以養(yǎng)心安神。

1.1 從肺論肺癌術(shù)后咳嗽——肺衛(wèi)不固，氣陰兩虛《景岳全書·咳嗽》曰：“咳證雖多，無非肺也?！爆F(xiàn)階段隨著影像技術(shù)的發(fā)展，低劑量螺旋CT的應(yīng)用，使得肺癌診斷、治療趨于早期化，避免了腫瘤的擴(kuò)散。肺原位癌病變屬早期，術(shù)后無須行放化療或靶向治療，但由于術(shù)中多種理化刺激或術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后可并發(fā)頑固性咳嗽。早期階段病邪雖輕淺，但術(shù)中真氣外泄，體液丟失，機(jī)體未完全恢復(fù)，仍存在氣血虧虛，尤以肺氣虛為主，患者常出現(xiàn)畏寒、怕冷、自汗等肺衛(wèi)虧虛的癥狀，肺衛(wèi)失司又常招引外邪侵犯肺系，成為肺癌術(shù)后咳嗽難愈的重要病因。此外，臨床觀察發(fā)現(xiàn)該階段以刺激性、頑固性干咳最為多見，可伴有咽干、咽癢，癢則咳劇。唐容川《血證論》言：“設(shè)肺中陰液不足，被火克刑……肺中之氣乃上逆而為咳?！狈蜗矟檺涸?，久咳傷陰，肺津不足則無以潤肺，故“肺衛(wèi)不固，氣陰兩虛”為該階段的核心病機(jī)特點(diǎn)。治療上，一方面要注意實(shí)衛(wèi)氣，顧護(hù)肌表，防治外感，另一方面要用甘寒之品養(yǎng)陰潤肺，同時(shí)輔以宣肺降氣止咳。

對于肺癌術(shù)后行化療、靶向治療者，可見肺脾氣虛證。張教授認(rèn)為西醫(yī)手術(shù)治療、化療均為強(qiáng)力攻邪手段，手術(shù)可切除有形癌腫，化療可殺傷腫瘤細(xì)胞，有形腫物祛除之余，正氣傷之七八。有研究表明，化療在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也會(huì)對人體的正常組織細(xì)胞造成損傷，例如腸黏膜上皮細(xì)胞等分化、更新較快的細(xì)胞[14]，可致脾胃功能受損，生化乏源，故手術(shù)治療、化療可直中脾胃，脾失健運(yùn)，肺氣虧虛則化痰化飲無力，停于氣道，聚濕成痰，亦可見患者體質(zhì)量下降、面色萎黃、消瘦乏力、便溏、易感冒等癥狀。此階段張教授多補(bǔ)土以生金，運(yùn)脾以化痰，兼以固肺實(shí)衛(wèi)。

1.2 從肝、脾論肺癌術(shù)后咳嗽——肝郁、脾虛、痰凝《丹溪心法》曰：“氣血充和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！鼻橹井惓Ｔ诜伟┬g(shù)后的辨治中不容忽視，氣郁可降低肺癌患者抗病能力，不利于肺癌術(shù)后康復(fù)。目前大量證據(jù)表明，抑郁和焦慮在腫瘤患者中普遍存在[15]，肺癌術(shù)后患者思慮過度，對病情過度擔(dān)憂，性情急躁，易消極悲觀，自訴癥狀繁雜，變化多端，伴有咽部異物感，多為肝郁脾虛痰凝證。脾虛濕蘊(yùn)，肝氣郁滯，郁而化火，導(dǎo)致肺經(jīng)郁熱，痰毒內(nèi)結(jié)，其中肝郁氣滯為疾病發(fā)生的先導(dǎo)，脾失健運(yùn)是疾病發(fā)展的關(guān)鍵，氣郁則行津不利，聚濕而成痰，既可為有形之痰，亦可為無形之痰，常見肺癌術(shù)后咳嗽合并有甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)、子宮肌瘤，稱其為“結(jié)節(jié)體質(zhì)”，尤以女性患者多見，故治病求本，治咳之余還需行氣化痰解郁。

1.3 從腎論肺癌術(shù)后咳嗽——命門火衰，陰虛內(nèi)熱《醫(yī)宗必讀》 曰：“腎為臟腑之本，十二經(jīng)脈之根，呼吸之本，三焦之源。”腎蘊(yùn)真陰而含真陽，為一身陰陽之本，以氣為用。腎為根，貴在其溫煦命門之火，上濟(jì)腎水以滋肺陰，充養(yǎng)肺臟，宣發(fā)肺氣。《素問· 咳論》曰：“腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎?！比梭w為有機(jī)整體，年老體弱患者，腎中精氣虧虛，下元虧虛，整體機(jī)能減退，多伴有畏寒、腰膝疼痛等癥狀。此外，腎應(yīng)冬而主閉藏，肺癌術(shù)后咳嗽于秋冬季節(jié)或夜間加重者亦可從腎論治，秋冬季節(jié)寒氣肅行，寒主凝滯，肺氣通天，腎氣不足以溫煦肺臟，應(yīng)氣候變化則咳喘加重，故《素問·咳論》曰：“五臟各以治時(shí)感于寒則受病，微則為咳……乘冬則腎先受之?！惫恃a(bǔ)腎為關(guān)鍵環(huán)節(jié)。命門火衰者，張教授多取“補(bǔ)腎與命門之火”之法，因時(shí)而治，下元得火則肺氣自降；若腎陰不足合并咽干口干，五心煩熱，舌紅，脈偏細(xì)數(shù)，多平補(bǔ)腎陰，以圖緩治。

1.4 從心論肺癌術(shù)后咳嗽——五臟失和，心神失守從心論治肺癌術(shù)后咳嗽，多與其情志變化相關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“心者，君主之官，神明出焉?！泵鞔鷱埦霸涝凇额惤?jīng)》中提到：“心為五臟六腑之大主，而總統(tǒng)魂魄，并駭意志，故憂動(dòng)于心則肺應(yīng)，思動(dòng)于心則脾應(yīng)，怒動(dòng)于心則肝應(yīng)，恐動(dòng)于心則腎應(yīng)。”人體怒喜憂思悲五志，雖各歸屬于五臟，但由于心主神明，為精神意識思維活動(dòng)產(chǎn)生的主要器官與場所，五志過及均先擾動(dòng)心神，而后傷及相應(yīng)臟腑，導(dǎo)致神志病變，故與心關(guān)系密切。肺癌術(shù)后患者可出現(xiàn)憂思恐懼之情，心神失守，暗耗心血?jiǎng)t出現(xiàn)心悸、失眠、多夢、盜汗、驚恐等。

1.5 五臟失調(diào)變生痰、毒、瘀、風(fēng)肺癌術(shù)后咳嗽病情不一，多屬正虛邪實(shí)，其中五臟失調(diào)，變生痰、風(fēng)、郁、毒。腫瘤的發(fā)生多由于長期不良因素刺激，或?yàn)槲鼰?、空氣污染等外來之邪，損傷肺氣，肺布津失司，或?yàn)槠⑻摬贿\(yùn)，水濕不化，聚而生痰，或肝郁日久乘脾，土壅木郁，釀生痰濕，使痰濕結(jié)于局部經(jīng)絡(luò)；痰濕凝聚則阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不暢，血行受阻，瘀積肺絡(luò)，年深日久，痰氣瘀交阻，凝結(jié)于肺絡(luò)，日久化為癌毒，癌毒深伏，暗耗氣陰，甚者波及全身，成為“因虛致積、因積致虛”的病證[16]。雖手術(shù)切除癌腫，但部分患者合并縱隔、淋巴結(jié)、氣管壁、胸膜轉(zhuǎn)移，癌毒仍有殘余，痰毒瘀膠結(jié)，病情較為復(fù)雜。此外，臨床見部分肺癌患者術(shù)后咳嗽常因天氣驟變、過食生冷或吸入某些刺激性異味而誘發(fā)，呈陣發(fā)性干咳或伴有少痰、咽干咽癢。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“風(fēng)盛則攣急”“風(fēng)盛則癢”，符合風(fēng)邪致病的特點(diǎn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為可能與術(shù)后氣道敏感性增加等其他理化刺激相關(guān)。

2 基于“五臟一體觀”辨治肺癌術(shù)后咳嗽

2.1 扶助正氣，恢復(fù)五臟功能為根本

2.1.1 從肺論治——?dú)怅巸商撜?，養(yǎng)陰潤肺，固肺實(shí)衛(wèi)針對肺癌術(shù)后畏寒、怕冷、自汗等肺衛(wèi)虧虛之癥，張教授常投以玉屏風(fēng)散以實(shí)衛(wèi)氣，常用藥物有黃芪30 g，白術(shù)20 g，防風(fēng)15 g等，方中黃芪能補(bǔ)氣升陽、實(shí)衛(wèi)氣，益氣固表；白術(shù)能補(bǔ)脾氣；防風(fēng)味辛、甘，性微溫，能散外風(fēng)，三者補(bǔ)散并用，實(shí)肺衛(wèi)之氣，防止外邪侵襲。若衛(wèi)氣虛，風(fēng)邪乘虛入表，出現(xiàn)經(jīng)氣不利，周身不暢，常用羌活12 g，獨(dú)活12 g，葛根30 g以解表疏經(jīng)。

《景岳全書》云：“肺苦于燥，肺燥則癢，癢則咳不能已也?！贬槍︻B固性、刺激性干咳，癢咳，張教授強(qiáng)調(diào)以“甘寒生津，養(yǎng)陰潤肺”為核心治法，氣陰雙補(bǔ)為要，選用甘寒濡潤之品，同時(shí)宣肺降氣止咳。甘寒之品可清補(bǔ)肺之氣陰，順應(yīng)肺清肅柔潤之性，清養(yǎng)肺臟，同時(shí)甘寒濡潤之品亦可入胃經(jīng)，養(yǎng)胃陰，胃得其潤而濡養(yǎng)肺臟。故葉天士《臨證指南醫(yī)案》言：“理肺養(yǎng)胃進(jìn)以甘寒?！贝送?，寒涼之性既可制止虛火耗傷津液，又為養(yǎng)陰生津創(chuàng)造條件，達(dá)到潤肺止咳的功效，對于干咳少痰或痰黏難咯者，清補(bǔ)陰津，有助于排痰，同時(shí)佐以宣肺降氣止咳之品。臨證常用南沙參30 g，麥冬15 g，紫蘇葉15 g，枇杷葉15 g，炒苦杏仁10 g，前胡15 g，桔梗10 g。

南沙參、麥冬均取自沙參麥冬湯，《溫病條辨·上焦篇》曰：“燥傷肺胃陰分，或熱或咳者，沙參麥冬湯主之……病深一層，故以甘寒救其津液?！逼洳粌H適用于外感溫燥之干咳，亦可用于內(nèi)傷陰虧之干咳無痰，清肺胃熱，養(yǎng)肺胃氣陰，氣陰雙補(bǔ)。針對肺癌術(shù)后氣陰虧虛，持續(xù)性、刺激性干咳的特點(diǎn)，切中病機(jī)。同時(shí)配伍枇杷葉，味苦，性微寒，清肺熱之余，為降肺氣之良藥，在甘寒之品中佐以少量紫蘇葉，其味辛性溫，可行氣利肺，發(fā)散肺氣，使甘潤之品，補(bǔ)而不滯，降中有宣，恢復(fù)肺宣降之功能。宣肺降氣止咳常選用前胡、桔梗、苦杏仁。前胡味苦、辛，性微寒，可降氣化痰止咳；桔梗味辛、苦，性平，辛散以開宣肺氣，偏于宣肺祛痰止咳，因其性平，故不論寒熱虛實(shí)，外感內(nèi)傷，治咳均可配伍使用?？嘈尤饰犊?、性微溫，具有苦降肺氣，止咳平喘之功。三者配伍使肺氣宜宣者宣，宜降者降，順應(yīng)肺臟升降開合相因的生理特點(diǎn)，為宣肅配伍藥對的典范，治咳必不可少。

對于肺癌術(shù)后行化療，肺脾皆虛，咳嗽經(jīng)久難愈者，張教授常以六君子湯為基礎(chǔ)方，健運(yùn)脾氣，培土以生金，加用黃芪固肺實(shí)衛(wèi)。六君子湯乃四君子湯與二陳湯合方組成，四君子之參、術(shù)，茯苓、甘草皆為甘溫之品，甘得中之味，溫得中之氣而進(jìn)益脾胃，補(bǔ)益肺氣。

2.1.2 從脾論治——肝郁脾虛痰凝者，治氣為先，健脾之本，治痰之標(biāo)李用粹云：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先，開提為次?！睂τ诟斡羝⑻撎的?，以治氣為先，首選柴胡12 g，黃芩12 g，三焦為通行元?dú)猓\(yùn)行水液之通道，柴胡與黃芩為和解少陽樞機(jī)之要藥，可通調(diào)三焦，三焦和則氣津運(yùn)行正常。此外，辛香走竄之品可順應(yīng)肝條達(dá)之性，故氣郁甚者加用郁金12 g，香附20 g，玫瑰花20 g，川芎 10 g，以加大行氣解郁功效。

行氣健脾化痰為治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。健脾之本以治痰之標(biāo)，常選二陳湯，加用法半夏9 g，陳皮12 g，茯苓30 g。二陳湯出自《太平惠民和劑局方》，為治痰之通劑、妙劑，對于痰濁壅肺，反復(fù)刺激氣道而咳嗽者，應(yīng)燥濕健脾，淡滲利濕，使生痰乏源，同時(shí)可理氣和中。故《丹溪心法》云：“治痰法，實(shí)脾土、燥脾濕，是治本也?！睔鈾C(jī)暢、治節(jié)行，肺金之肅降功能正常則咳減、痰消[17]。若痰多伴胸膺氣機(jī)不暢，胸悶者加用瓜蔞30 g，薤白10 g，以行氣寬胸，清熱化痰；若患者氣郁痰凝，合并甲狀腺結(jié)節(jié)，乳腺結(jié)節(jié)等常加夏枯草15 g，海藻15 g，昆布15 g，海浮石20 g等軟堅(jiān)散結(jié)之品。

在行氣化痰疏肝之余，張教授常佐以烏梅10 g，其味酸、澀，性平，可斂肝陰而柔肝，同時(shí)烏梅可入肺經(jīng)，生津液，斂肺止咳，對于肺虛久咳最適宜。一方面制約味辛之品過于耗散，另一方面針對肺虛久咳，烏梅可斂陰生津，兼顧肺氣陰虧虛之病機(jī)。

2.1.3 從腎論治——命門火衰者，溫補(bǔ)命門；陰虛內(nèi)熱者，平補(bǔ)腎陰張教授論治命門火衰之肺癌術(shù)后咳嗽，善用仙茅20 g，淫羊藿20 g，二者溫補(bǔ)命門而無桂、附燥烈之性。仙茅，味辛，性熱，《雷公炮制藥性解》曰：“仙茅，主心腹冷氣不能食，腰足攣痹不能行?！笨蓽啬I陽，補(bǔ)虛勞，堅(jiān)骨散寒；淫羊藿，味辛、甘，性溫，可補(bǔ)腎壯陽，祛風(fēng)除濕，二者相須為用，溫補(bǔ)命門之火以治咳。

偏于腎陰虛者常投以六味地黃丸，以平補(bǔ)腎陰，方中熟地黃，填精益髓，滋補(bǔ)腎陰；山萸肉可澀精斂汗；山藥可補(bǔ)肺健脾固腎，肺、脾、腎三臟同補(bǔ)；茯苓、澤瀉、牡丹皮起清瀉作用，平補(bǔ)腎陰，補(bǔ)而不膩，對于體弱、精血虧虛者加用酒黃精20 g，女貞子20 g，填精益髓。

2.1.4 兼以養(yǎng)心——心神不寧者，養(yǎng)心安神，寧心定志肺癌術(shù)后患者多出現(xiàn)憂思恐懼，情志抑郁，均可造成暗耗心血，擾動(dòng)心神，出現(xiàn)心血虧虛，血不養(yǎng)心，表現(xiàn)為心悸、健忘，多夢，加用龍骨30 g，牡蠣 30 g，龍眼肉12 g以重鎮(zhèn)安神，補(bǔ)氣養(yǎng)血；若出現(xiàn)恐懼導(dǎo)致心腎不交者，合用首烏藤20 g，柏子仁20 g；失眠甚者加用合歡皮30 g，遠(yuǎn)志12 g，酸棗仁30 g，茯神30 g以養(yǎng)心安神定志。心神內(nèi)守則周身氣機(jī)通暢，利于肺癌術(shù)后咳嗽的治療。

2.2 扶正之余，勿忘祛邪

2.2.1 肺虛久咳生風(fēng)——搜風(fēng)通絡(luò)，解痙以治咳針對肺癌術(shù)后因天氣驟變、過食生冷或吸入某些刺激性異味而誘發(fā)咳嗽者，張教授常合用搜風(fēng)通絡(luò)，解痙平喘之品，選用地龍20 g，蟬蛻15 g，穿山甲30 g。地龍、蟬蛻均為蟲類藥物，地龍，味咸，性寒，可清熱熄風(fēng)，通絡(luò)，平喘；蟬蛻味甘、性寒，歸肺、肝二經(jīng)，可解痙止咳，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)地龍、蟬蛻具有明顯的鎮(zhèn)咳、祛痰、解痙的藥理作用[18-20]。二者均可攻逐走竄，通達(dá)經(jīng)絡(luò)，破除頑疾，可祛風(fēng)解痙，化痰止咳。穿山龍為穿龍薯蕷的根莖，可活血止痛、止咳平喘，味甘、苦，性溫，歸肝、腎、肺經(jīng)，具有活血止痛、止咳平喘的功效，其含有甾體皂苷類化合物，水解后均產(chǎn)生薯蕷皂苷元，其結(jié)構(gòu)與甾體激素類藥物相近，發(fā)揮抗炎平喘功效[21]。三者配伍使用，增強(qiáng)止咳平喘功效，直達(dá)病所，緩解肺癌術(shù)后持續(xù)咳嗽。

2.2.2 日久痰、瘀、毒互結(jié)——解毒活血，扶正抑癌肺癌術(shù)后合并縱隔、淋巴結(jié)、氣管壁、胸膜轉(zhuǎn)移，癌毒仍有殘余，痰毒瘀膠結(jié)，日久郁而化熱，張教授常合用清熱解毒之品，抑癌散結(jié)消癰，常加用山慈菇、半枝蓮、白花蛇舌草、鼠婦蟲、鬼劍羽、石見穿；對于術(shù)后因服用靶向藥后出現(xiàn)口腔潰瘍、皮疹者，加用玄參20 g，連翹20 g，滋陰清熱。

此外，臨床常見部分患者術(shù)后可出現(xiàn)持續(xù)性胸痛，多為牽拉痛，痛有定處，纏綿難愈，甚者影響患者睡眠。肺癌術(shù)后多為因虛致瘀，術(shù)后血虧氣衰，氣機(jī)運(yùn)行不周，肺絡(luò)血行瘀滯，留積體內(nèi)發(fā)為瘀血，故養(yǎng)陰益氣之時(shí)佐活血祛瘀之品以行瘀滯，補(bǔ)血兼以行血，做到虛瘀兼顧，多選用和血、活血之品，臨證喜用丹參、雞血藤。丹參歸心、肝經(jīng)，可祛瘀生新。《本草便讀》 云：“丹參，功同四物，能祛瘀以生新，性平和而走血，專通營分?！彪u血藤，味苦甘，性溫，歸肝經(jīng)，既可行血又可補(bǔ)血，具有行而不傷，補(bǔ)而不滯的特點(diǎn)，對于虛瘀并見者尤為適宜，術(shù)后患者正氣虧虛，慎用三棱、莪術(shù)等破血耗氣之品。

3 典型病例

張某，男，73歲，2021年7月28日初診，主訴：肺癌術(shù)后干咳伴汗出2個(gè)月余?；颊?021年初體檢發(fā)現(xiàn)右肺上葉結(jié)節(jié)影，性質(zhì)待定。3月19日行胸部增強(qiáng)CT檢查示：右肺上葉磨玻璃密度結(jié)節(jié)，約0.7 cm×1.0 cm，邊緣模糊，性質(zhì)待定，建議除外惡性可能。后為行進(jìn)一步診治，2021年5月10日于某院胸外科，完善術(shù)前相關(guān)檢查后，2021年5月12日行全麻下單孔VATS右肺上葉尖段切除術(shù)，術(shù)中見部分胸膜粘連，術(shù)后病理檢查示：肺周圍型浸潤腺癌，腺泡型為主，腫瘤體積約1.0 cm×0.8 cm×0.6 cm，未累及氣管，未侵犯胸膜，未見神經(jīng)侵犯與脈管內(nèi)癌栓，淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移，術(shù)后予抗炎、物理治療，拔除引流管后出院。術(shù)后患者出現(xiàn)間斷性咳嗽遂尋求中醫(yī)治療?？贪Y見：間斷咳嗽，以刺激性干咳為主，說話過多或遇冷熱空氣后咳嗽加重，無痰，伴有胸膺部不適，偶有胸悶，自汗，怕風(fēng)，口干，活動(dòng)后乏力，平素心情沉郁，納可，眠欠安，大便偏干，小便調(diào)，舌暗淡，苔薄白，脈虛數(shù)。既往高血壓病史10年，甲狀腺結(jié)節(jié)病史。患者無吸煙史，無呼吸系統(tǒng)疾病家族遺傳史。西醫(yī)診斷：慢性咳嗽；中醫(yī)診斷：咳嗽，證屬肺衛(wèi)不固，氣陰兩虛證，治以養(yǎng)陰潤肺，固肺實(shí)衛(wèi)為主，輔以疏肝行氣。處方：南沙參30 g，麥冬15 g，紫蘇葉15 g，枇杷葉15 g，炒苦杏仁10 g，前胡15 g，桔梗10 g，地龍15 g，蟬蛻10 g，防風(fēng)10 g，生黃芪20 g，柴胡12 g，烏梅12 g，酒黃精15 g，連翹 20 g，夏枯草15 g。7劑，水煎服100 mL，囑早晚飯后溫服，調(diào)暢情志。

2021年8月4日二診：患者咳嗽較前有所減輕，但仍有咳嗽，痰量較少，白痰，怕風(fēng)，周身不暢，舌暗淡，苔薄白，脈虛數(shù)。依前法微調(diào)藥物，去桔梗、酒黃精、連翹、夏枯草、防風(fēng)、黃芪，加葛根30 g，桂枝 6 g，白芍12 g，太子參20 g，陳皮15 g，青風(fēng)藤15 g。7劑，水煎服100 mL，早晚各1次。

2021年8月11日三診，患者訴服用湯藥兩周后咳嗽次數(shù)較前明顯減少，精神狀態(tài)較前明顯改善，去枇杷葉、地龍、蟬蛻、柴胡，加黨參15 g，山藥15 g，紅景天15 g?；颊呃^以前法服湯藥1個(gè)月余，輔以養(yǎng)陰清肺口服液，后患者陪同家屬就診，自訴術(shù)后咳嗽再無復(fù)發(fā)。

按語：該患者為典型的肺癌術(shù)后持續(xù)性咳嗽，以刺激性干咳為特點(diǎn)，久咳損傷肺陰，術(shù)后肺衛(wèi)之氣虧虛，伴有怕風(fēng)、自汗、乏力等癥狀，屬于氣陰兩虛證，首診以養(yǎng)陰潤肺為核心治法，南沙參、麥冬為核心藥物，貫穿治療始終，奠定了基本治療思路。二診、三診患者訴咳嗽好轉(zhuǎn)，實(shí)為對證，以咳嗽為主癥，選用枇杷葉、炒苦杏仁、前胡、桔梗以宣肺降氣止咳?；颊哒f話過多或遇冷熱空氣后咳嗽加重，考慮為“風(fēng)邪”，予地龍、蟬蛻搜風(fēng)通絡(luò)，解痙止咳；肺衛(wèi)虧虛予生黃芪、防風(fēng)益衛(wèi)固表。患者既往有甲狀腺結(jié)節(jié)病史，平素情志沉郁，加用柴胡、烏梅以柔肝斂肺，夏枯草軟堅(jiān)散結(jié)。二診患者訴怕風(fēng)，周身不暢，用桂枝、白芍、葛根以和營衛(wèi)，解肌。三診患者咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，去宣肺降氣止咳之品，選用黨參15 g，山藥15 g，培土以生金，以健脾養(yǎng)胃收功。

4 結(jié)語

本文所論述的肺癌術(shù)后持續(xù)咳嗽，其病機(jī)特點(diǎn)區(qū)別于其他慢性咳嗽，基于五臟一體觀認(rèn)為，肺癌術(shù)后咳嗽雖發(fā)于肺，亦關(guān)乎脾、腎、心、肝。臟腑功能失司為肺癌術(shù)后咳嗽發(fā)生之“本”，五臟失司變生風(fēng)、痰、瘀、毒為肺癌術(shù)后咳嗽發(fā)生之“標(biāo)”。張教授主張以扶正氣為先，采用益氣養(yǎng)陰、培土生金、溫補(bǔ)命門、疏肝理肺、養(yǎng)心安神等治法，調(diào)節(jié)臟腑功能，兼以扶正抑癌、活血解毒，咳甚者加用搜風(fēng)通絡(luò)解痙之品，將標(biāo)本兼治思想貫穿治療始終。