劉馥溧，巴元明

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061； 2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，湖北 武漢 430061

慢性腎衰竭是指由多種腎臟疾病持續(xù)發(fā)展到一定程度后引發(fā)的慢性、進(jìn)行性、不可逆性的腎功能減退甚至完全喪失的一種疾病，通常以腎小球?yàn)V過率下降，代謝產(chǎn)物潴留于體內(nèi)，水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)為主要臨床表現(xiàn)，甚至牽涉全身多個(gè)系統(tǒng)受累[1-2]，導(dǎo)致多種難治性并發(fā)癥，如腎性高血壓、腎性貧血、腎性骨病、心力衰竭等，病情往往復(fù)雜危重，預(yù)后不良，治療棘手，療效不佳，嚴(yán)重威脅患者的身心健康?，F(xiàn)代西醫(yī)治療本病多以免疫抑制劑，糖皮質(zhì)激素，降血壓，控制各種并發(fā)癥，腎臟替代治療如血液透析、腹膜透析及腎臟移植等方法為主，缺乏特效治療手段。中醫(yī)藥在各種腎系疾病的治療過程中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，可以發(fā)揮其促進(jìn)毒素排泄，保護(hù)患者腎功能，延緩疾病進(jìn)展的作用，且具有價(jià)格低廉、不良反應(yīng)少、療效較為確切等治療優(yōu)勢(shì)，故在腎臟病的應(yīng)用中越來越廣泛。根據(jù)慢性腎衰竭患者的發(fā)病特點(diǎn)、癥候表現(xiàn)，可以將其歸屬為中醫(yī)學(xué)“水腫”“腰痛”“關(guān)格”“癃閉”“虛勞”“溺毒”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，慢性腎衰竭病機(jī)屬正虛邪實(shí)，以脾腎陽虛為本虛，可兼有濁毒、瘀血等標(biāo)實(shí)之證[3]，治療上應(yīng)以溫腎健脾、蕩滌濁毒為主要大法。仝小林院士通過臨床多年反復(fù)的實(shí)踐探索，將優(yōu)秀的中醫(yī)傳統(tǒng)理念與先進(jìn)的現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)相結(jié)合，在中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)等理論知識(shí)的基礎(chǔ)上，融入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)、免疫學(xué)、藥理學(xué)、蛋白組學(xué)等學(xué)科內(nèi)容，創(chuàng)造性地提出“態(tài)靶辨證”這一極具特色與前瞻性的新型辨證組方策略，構(gòu)建出較為完美的新型醫(yī)學(xué)體系，提高了中醫(yī)干預(yù)治療疾病的精準(zhǔn)性、靶向性?！皯B(tài)靶辨證”具體指以疾病的核心病機(jī)為“態(tài)”，以患者的臨床表現(xiàn)、客觀指標(biāo)為“靶”[4]，運(yùn)用中醫(yī)宏觀整體調(diào)“態(tài)”，西醫(yī)微觀精準(zhǔn)“打靶”，實(shí)現(xiàn)態(tài)靶同調(diào)，病證結(jié)合，往往能取得事半功倍的治療效果。仝小林院士認(rèn)為，“陽虛濁毒”是慢性腎衰竭的一種常見證型，治療當(dāng)以“脾腎陽虛、濁毒內(nèi)蘊(yùn)”為態(tài)，“少尿或無尿、乏力、惡心嘔吐、水腫”為癥狀靶，“尿素氮升高、血肌酐升高、蛋白尿”等為標(biāo)靶，以經(jīng)典經(jīng)方大黃附子湯為靶方溫補(bǔ)脾腎、泄?jié)崤哦尽７街悬S芪、丹參益氣養(yǎng)血，茯苓、澤瀉利水滲濕，骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎強(qiáng)骨為靶藥，態(tài)靶同調(diào)，中西醫(yī)結(jié)合，標(biāo)本兼顧。

1 慢性腎衰竭的病因病機(jī)

脾者倉廩之官，主運(yùn)化水谷精微，升清降濁；腎者主水，泌別清濁，腎中陽氣乃一身氣化功能之根本，脾腎兩臟在水液、精微物質(zhì)及濁毒的代謝過程中發(fā)揮著重要的作用。慢性腎衰竭多由久治不愈的慢性腎小球腎炎等其他腎病發(fā)展而來，總屬本虛標(biāo)實(shí)，基本病機(jī)為脾腎陽虛，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)逆亂[5]。本病起病隱匿，或因外感六淫邪氣，或因飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味甚則有毒之品，或因七情不調(diào)，內(nèi)傷勞倦等致脾腎受損[6]。具體而言，脾陽虧虛，濕濁不化，蒙上流下，臟腑氣機(jī)升降失職，可出現(xiàn)乏力、納差、惡心、嘔吐、舌苔厚膩等癥；腎陽衰敗，膀胱氣化失職，水液代謝失常，則出現(xiàn)水腫、尿少甚或無尿等癥；腎虛開闔失司，封藏失職，精微物質(zhì)下泄則出現(xiàn)蛋白尿；腎氣虧虛，二便不通，水濕濁邪難以排泄于外，故生毒邪；腎陽不足，失于溫煦，則出現(xiàn)肢冷畏寒等癥[7]；推動(dòng)無力，則濾過功能下降。濁陰不泄，蓄于體內(nèi)，蘊(yùn)結(jié)日久，釀而成毒，產(chǎn)生類似于西醫(yī)范疇中的“尿素氮、血肌酐”等代謝產(chǎn)物[8]。病情日久，濁毒深伏體內(nèi)，留滯經(jīng)絡(luò)，在經(jīng)成“聚”，入絡(luò)成“瘀”，形成“腎絡(luò)空虛，濁毒入絡(luò)”之態(tài)，符合近年來部分中醫(yī)提出的“腎絡(luò)微型癥積”這一范疇，也類似于西醫(yī)學(xué)腎纖維化的病理狀態(tài)[9]。在慢性腎衰竭整個(gè)發(fā)病過程中，濁毒與陽虛往往互相影響，互為因果，錯(cuò)綜復(fù)雜。濁毒停滯體內(nèi)，邪盛徒傷正氣，進(jìn)一步損傷耗奪人體脾腎陽氣，加重臟腑功能失調(diào)紊亂，氣血陰陽虧虛，從而變生一系列復(fù)雜多端的并發(fā)癥，如腎性貧血、腎性骨病等，終致惡性循環(huán)。故臨床辨治慢性腎衰竭，當(dāng)兼顧“脾腎陽虛”與“濁毒”兩個(gè)病機(jī)要素，缺一不可，遣方用藥須注重攻邪與扶正齊頭并進(jìn)，通過溫補(bǔ)脾腎，恢復(fù)脾的升清降濁、腎的泌清別濁功能，并因勢(shì)利導(dǎo)，通腑泄?jié)?，化瘀排毒，給邪以出路，使?jié)嵝苟窘猓叭フ病?/p>

2 立足態(tài)靶辨證組方思路，運(yùn)用大黃附子湯治療慢性腎衰竭

2.1 靶方大黃附子湯調(diào)病之“態(tài)”大黃附子湯又名大黃附子細(xì)辛湯，出自醫(yī)圣張仲景的《金匱要略》，由大黃、細(xì)辛、炮附子組成，原方本為溫陽散寒，通便止痛，攻下寒積而設(shè)，主治寒實(shí)內(nèi)結(jié)引起的腹痛、便秘、脅下偏痛，手足厥寒，脈弦緊等癥?，F(xiàn)代臨床常用于治療急性胰腺炎、腸梗阻、肋間神經(jīng)痛、泌尿系結(jié)石等見上述癥候者，亦有不少醫(yī)家以本方治療慢性腎衰竭屬陽虛寒積者，常獲良效。全方攻補(bǔ)兼施、寒溫并用、溫散結(jié)合、剛?cè)岵?jì)，既可以溫腎補(bǔ)脾以治其本，又可以泄?jié)崤哦净鲋纹錁?biāo)，既無“閉門留寇”之弊，又無“攻下傷正”之虞，為臨床治療脾腎陽虛、濁毒內(nèi)蘊(yùn)的總方[10]。方中大黃功擅通腑泄?jié)帷⒒雠哦?，給濁毒之邪以出路，具有蕩滌腸胃、推陳致新的特點(diǎn)；附子溫補(bǔ)元陽、中陽，鼓舞腎氣，推動(dòng)腎的氣化功能，助邪排出，同時(shí)能夠制約附子的溫燥之性；細(xì)辛入腎經(jīng)，啟腎陽，撥動(dòng)腎氣，尤擅散寒祛濕，助附子溫陽達(dá)表，兩藥配伍，善治寒濁之邪深伏陰分者。諸藥相合，共奏溫補(bǔ)脾腎，泄?jié)崤哦局?。臨床運(yùn)用大黃附子湯治療慢性腎衰竭，一方面可以溫補(bǔ)脾腎陽氣，使中焦脾臟恢復(fù)升清降濁、運(yùn)化水谷之功，則乏力、納差、惡心、嘔吐自消；下焦腎臟恢復(fù)泌別清濁、蒸騰氣化、推動(dòng)溫煦、封藏之功，則水腫、畏寒肢冷、少尿、蛋白尿自除；另一方面可以通過通腑攻下，使?jié)岫局皬拇蟊愣?，則尿素氮、血肌酐自降，小便自通，正如《丹溪心法》所言：“蓋大便去，則小便自通矣”[6]。清一分毒邪，便多一分生機(jī)；濁毒凈，則病自愈[11]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，大黃附子湯能夠在一定程度上提高腎小球?yàn)V過率，糾正鈣磷等物質(zhì)代謝紊亂，且能有效清除腸腔內(nèi)毒素，從而延緩腎衰進(jìn)展[12]。亦有網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究證實(shí)，大黃附子湯主要是通過IL-17通路、腺苷及cAMP通路等多個(gè)信號(hào)通路來調(diào)控多個(gè)細(xì)胞因子的活性，進(jìn)而調(diào)控患者腎組織內(nèi)源性損傷、血流動(dòng)力學(xué)異常變化、氧化應(yīng)激損傷及細(xì)胞凋亡自噬等多種組織損傷機(jī)制，從而發(fā)揮保護(hù)患者殘余腎單位，延緩腎功能惡化的作用[13]。另有部分臨床研究結(jié)果顯示，運(yùn)用大黃附子湯給患者進(jìn)行高位結(jié)腸透析治療，對(duì)于降低慢性腎衰竭患者的血肌酐、尿素氮有一定的效果[14]。從原方具體用藥來看，大黃中所含的大黃酸成分，可通過下調(diào)α平滑肌肌動(dòng)蛋白 (α-SMA) 與TGF-β1水平，達(dá)到抗腎纖維化從而保護(hù)腎功能的治療目的；所含大黃素可以有效抑制腎小球系膜細(xì)胞、腎成纖維細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞增殖，防止腎間質(zhì)纖維化。附子能夠耐缺氧、抑制脂質(zhì)過氧化[15]。細(xì)辛可以擴(kuò)張腎血管，減輕慢性腎衰竭患者腎小球的高濾過、高灌注狀態(tài)，從而改善腎功能[16]。由此可見，大黃附子湯可以有效延緩腎衰進(jìn)展，治療慢性腎衰竭療效確切。但臨床對(duì)于本方的使用劑量卻始終沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因方中大黃為峻猛之藥，附子、細(xì)辛又為有毒之品，故在運(yùn)用本方改善腎功能的同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把握其用量，注重用藥安全[10]。本方治療脾腎陽虛、濁毒內(nèi)蘊(yùn)所致的慢性腎衰竭患者，可以采取藥物內(nèi)服、灌腸、結(jié)腸透析等多種途徑，勿拘泥于口服給藥。

2.2 靶藥黃芪、丹參、茯苓、澤瀉、骨碎補(bǔ)調(diào)病之“靶”

2.2.1 黃芪、丹參益氣養(yǎng)血黃芪是腎病領(lǐng)域應(yīng)用最為廣泛的一味中藥，其性甘溫，具有補(bǔ)氣升陽、利水消腫、固表止汗、益氣生血、托毒生肌等多重功效，適用于證屬脾腎氣虛的腎病水腫、蛋白尿，腎性貧血、血尿、腎性高血壓等病。對(duì)于氣虛水停引起的水腫及脾腎虧虛、升清無權(quán)的蛋白尿患者，常用黃芪類方如防己黃芪湯、防己茯苓湯益氣利水以治之；對(duì)于脾虛氣血生化乏源的腎性貧血患者，常將黃芪與當(dāng)歸、丹參等藥配伍治之，如當(dāng)歸補(bǔ)血湯等，每多奏效。丹參功擅養(yǎng)血活血，涼血消癰，性平無毒，具有祛瘀生新、行而不破的特點(diǎn)，其用途廣泛，療效卓越，更有醫(yī)家提出“一味丹參，功同四物”之說。此藥適用于血虛血瘀所致的腎性貧血、腎性高血壓癥見面色萎黃、頭暈心悸、舌淡脈細(xì)等癥。黃芪、丹參作為靶藥同用，氣血同調(diào)，補(bǔ)散兼施，功能益氣養(yǎng)血、升陽利水、活血化瘀，使氣旺則血生，清陽升則濁陰降，血行則水行，可以有效地治療腎性貧血、腎性高血壓、腎性水腫等慢性腎衰并發(fā)癥即靶癥。從現(xiàn)代藥理學(xué)角度出發(fā)，顧志榮等[17]研究表明，黃芪所含有效成分可以顯著抑制腎成纖維細(xì)胞株及腎系膜細(xì)胞株分泌TGF-β的作用，從而達(dá)到抑制腎纖維化，保護(hù)腎功能的目的。姚勝林等[18]試驗(yàn)證實(shí)，黃芪可以促進(jìn)氯化物排泄、增加尿量，具有利尿作用，還可以擴(kuò)張血管從而降低血壓，改善患者腎臟血供及局部營養(yǎng)功效，改善腎臟微循環(huán)及腎小球?yàn)V過功能，從而促進(jìn)毒素的排泄。黃芪注射液可以有效改善腎性貧血，提高機(jī)體免疫力。丹參可改善腎血液供應(yīng)和血液高凝狀態(tài)，提高腎小球?yàn)V過率，還可減輕腎缺血再灌注所造成的腎損傷[19]，丹參中所含丹參酮成分則可以有效升高難治性貧血患者外周血象，改善其臨床癥狀[20]。

2.2.2 茯苓、澤瀉利水滲濕茯苓、澤瀉為歷代醫(yī)家常用的滲濕泄?jié)?、利水消腫的要藥，其利水之功在諸多醫(yī)籍中亦有明確記載，如《藥鑒》云：“茯苓淡滲能利竅通便，不走精氣，為除濕行水之要藥。”《本草蒙筌》言：“澤瀉能瀉伏水，去留垢。”此二者相伍使用，尤擅利水，兼具降壓之功，可健脾攝氣，通利水濕，降泄?jié)釟舛粋嶽21]。脾氣得固則蛋白尿自除，水濕得利則浮腫自消，濁氣得降則血壓自平，臨床常用作治療腎源性水腫、蛋白尿、腎性高血壓的核心靶藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，茯苓中所含茯苓多糖可作為醛固酮受體拮抗劑，進(jìn)而發(fā)揮利尿的作用[22]，茯苓水煎液可以恢復(fù)腎臟對(duì)肌酐、尿素氮等代謝產(chǎn)物的濾過能力從而保護(hù)腎臟[23]，還可以降低蛋白尿，抑制腎間質(zhì)纖維化，延緩腎衰進(jìn)展[24]。小劑量的澤瀉中所含的澤瀉醇提取物能夠促進(jìn)尿量增加及電解質(zhì)的排出[25]?？勺鳛榻档吐阅I衰竭患者尿蛋白、肌酐、尿素氮等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的標(biāo)靶藥[26]。

2.2.3 骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎強(qiáng)骨腎性骨病是慢性腎衰竭較為常見的并發(fā)癥之一，包含各種臨床骨病如骨質(zhì)疏松癥等和鈣磷代謝紊亂。中醫(yī)理論認(rèn)為，腎主骨，腎陽不足則骨髓失養(yǎng)，發(fā)為骨痿。故臨床治療腎性骨病當(dāng)以補(bǔ)腎強(qiáng)骨為要?jiǎng)t。中藥骨碎補(bǔ)味苦性溫，入腎治骨，具有補(bǔ)腎助陽、強(qiáng)筋健骨、療傷定痛之功，為治療筋骨損傷、筋骨痿軟、骨中疼痛的要藥?，F(xiàn)代臨床常將其應(yīng)用于腎性骨病、骨質(zhì)增生、骨關(guān)節(jié)退化、骨折等疾病的治療?；诰W(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究顯示，骨碎補(bǔ)可通過經(jīng)典Wnt信號(hào)通路對(duì)干細(xì)胞、成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞、免疫細(xì)胞等細(xì)胞的增殖、分化產(chǎn)生調(diào)控作用，從而達(dá)到抑制骨質(zhì)疏松的治療效果[27]。

3 病案舉隅

患者楊某，男，61歲，1995年9月17日初診。因數(shù)月前旅途受涼感寒后，次日早晨突然出現(xiàn)尿少、浮腫，寒熱交作而入當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院住院治療，診斷為慢性腎炎急性感染，住院1個(gè)月余，病情反而惡化。9月17日初診時(shí)見出院診斷示慢性腎炎尿毒癥(慢性腎衰竭)。尿蛋白++，尿素氮50 mg·dL-1，二氧化碳結(jié)合力35Vol%?；颊咴V頭痛，厭食嘔吐，全身浮腫，腰痛如斬，口臭，有爛蘋果味，小便量少，色如濃茶樣，大便色黑，觀其舌苔黑膩，察其脈沉而細(xì)澀，辨證屬腎炎久延，正虛邪實(shí)，腎陽衰微，濁濕入血化毒，氣機(jī)逆亂，擬溫陽益腎、蕩滌濁毒，方藥如下：生大黃15 g，細(xì)辛10 g，附子30 g，紅參(另燉)15 g，豬苓 15 g，澤瀉15 g，茯苓30 g，五靈脂15 g，半夏 15 g，生姜30 g，姜汁(兌入)10 mg，焦三仙15 g，芒硝(沖服) 15 g，腎四味60 g，炙甘草10 g，大棗10枚，3劑。

二診：患者訴服用上方后嘔止，小便量增多、顏色轉(zhuǎn)淡，納食增多，守原方半夏、生姜減量至10 g，加黃芪45 g，3劑。

三診：患者雙下肢浮腫已消退其半，尿多色清，大便黃軟，納食大增。

按：本案患者既往患有慢性腎炎多年，病情遷延，久病體虛，加之濁毒內(nèi)蘊(yùn)，壅塞三焦，氣機(jī)逆亂，辨證當(dāng)屬脾腎陽虛，濁毒內(nèi)蘊(yùn)。其尿量少、厭食嘔吐、全身浮腫均為慢性腎衰竭的典型證候，加之實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)佐證，故診斷較為明確。所患諸癥類似于中醫(yī)學(xué)“關(guān)格”，關(guān)應(yīng)下而小便閉，格應(yīng)上則生嘔吐。此皆因濁毒之邪內(nèi)蘊(yùn)，阻滯氣機(jī)，正氣失于升降所致。腎陽虧虛，腰府失養(yǎng)，故腰痛；脾氣虧虛，氣不行津，腎陽虧虛，氣化無力，津液內(nèi)停，泛溢四肢，故生浮腫；腎陽不足，膀胱氣化失司，故尿少；濁毒壅塞，蒙上則頭痛，流下則生蛋白尿；濁毒深伏于陽明血分，故大便色黑，舌脈亦為陽虛濁毒征象之佐證。另外，從實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來看，患者尿素氮、尿蛋白均較正常升高，提示內(nèi)有濁毒，排泄失常。綜上，本案患者以“脾腎陽虛、濁毒內(nèi)蘊(yùn)”為態(tài)，以“尿少、厭食嘔吐、水腫”為癥狀靶，“尿素氮升高、蛋白尿”為標(biāo)靶，故治擬溫補(bǔ)脾腎，通腑泄?jié)?，利水消腫，以大黃湯為靶方，黃芪、茯苓、澤瀉等為靶藥治之，收效匪淺。