張雨田，屈子怡，王悅豪，高天嬰，楊朝帥，王 紅

漿細胞性乳腺炎(plasma cell mastitis，PCM)是一種難治且容易復發(fā)的乳腺良性疾病，其病理是以乳腺導管擴張和漿細胞浸潤為基礎的慢性非感染性炎癥，好發(fā)于非哺乳期和非妊娠期[1]。主要臨床癥狀為乳暈下腫塊、乳頭溢液、乳頭回縮、乳房膿腫。PCM的炎癥期主要依靠廣譜抗生素、激素抗炎及異煙肼、乙胺丁醇三聯(lián)抗菌治療，后期則依靠手術(shù)，但其臨床效果都不太理想。近些年中醫(yī)在治療PCM方面取得一些療效[2-4]，但多從清熱解毒、泄肝清胃、調(diào)理沖任等方面考慮，而PCM在臨床上具有病程纏綿、容易反復、遇外因引動即刻發(fā)病的特征，這些特點與“伏邪”理論有緊密的聯(lián)系，因此運用“伏邪”理論闡述PCM病因病機的基本規(guī)律，以期對后續(xù)治療提供新思路。

1 從伏邪理論分析PCM病因病機

《黃帝內(nèi)經(jīng)》為伏邪之嚆矢，而張仲景首倡伏邪之名。經(jīng)過后世醫(yī)家不斷總結(jié)發(fā)展，伏邪囊括的疾病范圍逐漸從傷寒延伸至各種雜病。PCM發(fā)病機制目前尚無定論，但PCM發(fā)病與自身免疫系統(tǒng)紊亂、細菌感染、激素紊亂、乳汁或有害物質(zhì)堆積于乳管、乳腺結(jié)構(gòu)異常等患者自身因素相關(guān)[5]，其中自身免疫系統(tǒng)功能紊亂是最主要的病因[6]。免疫系統(tǒng)具有自穩(wěn)、防御、監(jiān)視功能，這恰與正氣抵御邪氣侵害人體的作用類似，因此可認為免疫系統(tǒng)是人體正氣的一部分。免疫系統(tǒng)紊亂即正氣不足，它會導致炎癥反應產(chǎn)物堵塞乳腺導管、導管擴張，使乳管內(nèi)的積聚物對管壁產(chǎn)生刺激，最終會引起抗原反應，腺體周圍出現(xiàn)漿細胞浸潤，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正氣不足是伏邪致病的基礎。而其他內(nèi)因同樣會產(chǎn)生各種病理產(chǎn)物，這些產(chǎn)物會作為伏邪藏于體內(nèi)。有研究發(fā)現(xiàn)吸煙、束胸、情緒波動等外界刺激也是PCM發(fā)作的重要誘因[7]?？傊?，PCM的根本病因是正氣虛，在此基礎上既有邪伏體內(nèi)，又有外邪引動，這與“伏邪”的病因特點一致。

2 從伏邪理論分析 PCM 發(fā)病特點

2.1 邪伏體內(nèi)，逾時而發(fā) 伏邪侵犯人體后很少會立即致病，它通常會潛伏于人體，或者由于體內(nèi)正氣不足難以逐其外出，導致兩者達成暫時的平衡。而伏邪藏匿于體內(nèi)也會暗中不斷消耗體內(nèi)正氣，待各方面條件向有利于邪氣時，如遇外邪引動、體內(nèi)正氣則會進一步被消耗，此時伏邪則會立即由潛伏轉(zhuǎn)為發(fā)作狀態(tài)，且病勢迅猛。PCM患者未發(fā)病時看似與正常人無異，但實際上患者處于“陰平陽秘”狀態(tài)，只是此時邪氣尚不足以壓制正氣，二者還處于某種特殊平衡，但當正氣進一步虧損或者因感染、情緒波動、勞累等原因?qū)е滦皻膺M一步發(fā)展時，患者體內(nèi)正邪之間短暫的平衡即被打破，此時藏匿之邪氣立即致病，患者表現(xiàn)為突然發(fā)病且病情進展迅速。初期僅會出現(xiàn)乳房腫塊、乳腺導管溢液，很短時間內(nèi)又會出現(xiàn)局部皮膚紅腫、疼痛，最后甚至發(fā)展為膿腫及乳腺瘺管[8-9]。

2.2 病程反復，遷延難愈 PCM病程發(fā)展具有反復性、很難徹底治愈等特點。PCM患者在治療后基本痊愈，但隔段時間又會再次發(fā)作。伏邪為何潛伏而不去？首先，從正邪分爭角度來說，正氣不足是邪氣潛伏的前提條件。這種情況首先是由于正氣太虛無力祛邪外出，《靈樞·百病始生》云：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人……兩虛相得，乃客其形?！笔沟脵C體抵抗力弱，正不勝邪，難以托邪外出，邪氣則會長期潛伏。其次是患者在治療后癥狀雖看似消失，但邪氣實際上并未被根除，它只是繼續(xù)潛伏于體內(nèi)，暗中消耗正氣并且不斷產(chǎn)生相關(guān)病理產(chǎn)物。而患者自覺無臨床癥狀就會逐漸放縱自己，不再注意自己的飲食、情志等生活習慣，待正氣被消耗或外界邪氣再次侵犯人體，正邪力量平衡的天平向邪氣一方偏向時，伏邪就會再次發(fā)作，具有“發(fā)則有證可辨，伏則無機可循”的特點。

2.3 郁久化熱，邪伏多處 “熱毒”始終貫穿于PCM的整個發(fā)病過程。無論引起PCM的原因是情志因素或是飲食、外傷，邪藏于體內(nèi)不能外達最終都會郁而化熱。在PCM初期會出現(xiàn)腫塊，周圍皮膚紅腫熱痛，患者舌紅、脈數(shù)，部分人甚至還會出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，此為伏邪化火侵犯乳絡，熱盛傷陰煎熬氣血，形成腫塊?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云：“熱勝則肉腐，肉腐則為膿”，火盛則腐敗血肉最終釀腐為膿，與之對應的是PCM中晚期乳腺局部會出現(xiàn)皮溫升高、腫塊化膿破潰，此時常需要切開排膿。

3 基于伏邪理論探討 PCM 的治療

3.1 扶助正氣 “正盛則伏而不發(fā)，正虛則出而為病”，伏邪致病的根本在于患者體內(nèi)正氣不足以驅(qū)邪外出。PCM病程遷延必然會不斷耗損患者正氣。“外科乃破漏之病，最能走泄真氣”，因此在治療時不僅要祛邪外出，還要扶助正氣，要根據(jù)患者各階證候特點、體內(nèi)正邪消長情況，動態(tài)調(diào)整驅(qū)邪與扶正的主次。

PCM治療初期以驅(qū)邪為主，但也要顧護正氣，遣方時會加入焦檳榔、焦麥芽、焦山楂等健脾藥物，脾胃乃后天之本，脾胃得健則氣血充沛，有助于扶正抗邪，同時會注意健脾藥劑量以防止助邪。在PCM的中期常出現(xiàn)欲膿不膿，此時雖膿腫已成但由于正氣虛所以不能托毒外出，應使用大劑量的黃芪，因為黃芪具有補氣升陽、托毒生肌之效，達到扶正托膿外出的目的。PCM晚期會出現(xiàn)破潰難愈、瘺管形成的情況，正氣虧虛導致膿出不暢、余毒未盡，此時應當扶助正氣以排膿外出補養(yǎng)生新，兼以驅(qū)邪，使瘡面早日愈合。

3.2 透邪外出 PCM病程可分為溢液期、腫塊期、膿腫期和瘺管期[10]，溢液期、腫塊期多表現(xiàn)為起病快、變化迅速、腫塊質(zhì)地硬等特點，多屬于肝郁氣滯而化熱，治以疏郁透熱；膿腫期是由于前期治療不當導致熱邪壅盛最終肉腐成膿，具有膿腔多且不集中、熱毒引起的化膿此起彼伏等特點，應以清熱解毒、托里透膿為法治之；瘺管期為余毒未清且正氣已虛所導致癥狀反復發(fā)作，因此應以托毒扶正為主。無論藏于體內(nèi)的是有形膿腫還是無形邪熱都屬于伏邪，而伏邪不能外達除正氣虛不足以驅(qū)邪外出，其次就是伏邪無路外出，伏邪外達通常由血分-營分-氣分-衛(wèi)分[11]，“恐邪機仍冰伏不出……俾邪機得以外達三陽為吉”， “透邪外出”法不僅給伏邪以出路，還給伏邪以外達之機，使病邪由里向外轉(zhuǎn)化或徑透出表衛(wèi)而解，因此在治療PCM時應將“透邪外出”法貫穿于整個治療過程中。

如患者壯熱、口渴等癥狀，此為邪郁于內(nèi)導致里熱熾盛所致，常重用石膏以清解郁熱，待郁熱一清其熱自退。對于PCM患者得病后出現(xiàn)心煩不寐、情緒波動大等癥狀，這是由于伏邪化熱入于少陰所致，因此治療時常加入黃芩、玄參、淡豆豉等藥物，以養(yǎng)陰透熱法治之。在透邪外出時還需根據(jù)伏邪所在病位進行選擇對應方劑，如熱在肝經(jīng)則可以選擇疏肝解郁的方劑來透達伏邪，用藥時多加入柴胡、蒲公英、白芍等藥。

3.3 排膿祛腐 邪伏體內(nèi)郁久化熱，熱盛肉腐最終成膿破潰，此時體內(nèi)邪氣已由無形之邪轉(zhuǎn)為有形膿液和腐肉。需遵循“腐不去則新肉不生”之理，應當及時將膿毒、腐肉排出體外，否則不僅極易在患處遺留膿毒導致PCM復發(fā)，還會妨礙PCM潰爛處的恢復。因此在膿腫未潰時以中藥內(nèi)服為主，再配合金黃膏外敷；在膿液已成、皮膚破潰階段治療應以外治為主、內(nèi)治為輔，外治法多依靠切開排膿、藥捻紗條、拖線、火針、金黃膏外敷等手段，應根據(jù)患者的具體情況選擇合適的方法。若膿腫形成但范圍較小者，可在局麻下切開并放置凡士林紗條引流，外敷金黃膏消腫；若膿腫范圍較大甚至累及整個乳腺象限者，需要行擴大切除充分清創(chuàng)至正常乳腺組織，引流時需關(guān)注引流液的質(zhì)地、顏色和氣味，若為灰白色且氣味臭穢的液體，為腐肉未盡之象，應以地榆油紗摻八二丹去腐引流，若引流液色黃白、無特殊氣味、質(zhì)地稠，則證明傷口愈合良好，此時用涂有生肌膏的紗布引流以促生新。對于已經(jīng)形成的瘺管，采用切開瘺管或掛線法，切開瘺管后還會在膿腔放置蘸有蜂蜜的藥捻幫助引流，若膿液較多則可使用地榆油紗條引流。

4 典型病例

患者，女，39歲，2020年10月29日初診。主訴：右側(cè)乳房脹痛3月，加重1周。曾就診于外院，行穿刺病理示：炎癥細胞少量，予抗生素治療效不顯，遂轉(zhuǎn)診于我院。自訴：自幼體虛，近3月因家庭瑣事情志不舒間斷乳房脹痛，7 d前右乳受到撞擊，當時無明顯異常，而后出現(xiàn)右乳皮膚紅腫疼痛，伴皮溫升高，夜間體溫升高，口干不喜飲，至晨得汗，身熱始退。查體：右側(cè)乳房皮膚紅腫，有1處1 cm×2 cm創(chuàng)面，創(chuàng)口有黃色液體流出，未見周圍皮膚出現(xiàn)“橘皮樣”改變；可觸及患處皮溫升高，右側(cè)乳暈下左側(cè)有1處2 cm×2 cm結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，活動度可，右腋下淋巴結(jié)腫大。中醫(yī)四診：神倦，舌苔垢膩而厚；小便短赤，大便不爽，納差；脈右緩滯，左浮滯沉數(shù)。行乳腺B超及穿刺活檢結(jié)果提示為：漿液性乳腺炎。中醫(yī)診斷為：乳癰，濕熱蘊結(jié)證。

該患者四診合參可知為濕熱之邪內(nèi)伏，治宜“利濕化濁，芳香宣透”，方選達原飲加減。處方如下：檳榔30 g，厚樸25 g，草果15 g，知母10 g，白芍20 g，黃芩10 g，當歸15 g，柴胡15 g。初診予14劑，1劑/d，水煎服，同時囑患者忌食辛辣刺激、肥甘厚味食物。

二診：自訴癥狀疼痛較前緩解，右側(cè)乳房創(chuàng)口較前減小，但仍有黃色液體流出，小便短赤，大便較前正常。自訴口轉(zhuǎn)渴，舌苔轉(zhuǎn)黃糙，舌尖紅有點刺，脈右轉(zhuǎn)浮洪，左轉(zhuǎn)浮數(shù)。在首方基礎上加連翹10 g，淡豆豉10 g，梔子15 g。予14劑，1劑/d，水煎服，囑患者忌辛辣刺激。

三診：乳房疼痛明顯減輕，創(chuàng)口周圍皮膚皮溫正常，溢液基本消失，但創(chuàng)口仍未愈合。考慮為病久氣血虧虛導致，在二診方劑基礎上剔去當歸、梔子、淡豆豉，加黃芪60 g，炙甘草30 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g。再予14劑，1劑/d，水煎服，囑患者忌辛辣刺激。

四診：未見流出液體，創(chuàng)面基本愈合，自訴乳房疼痛基本消失，為徹底清除余邪，不留后患，予中成藥柴胡疏肝丸口服7 d，每次7 g，2次/d。配合金黃膏外敷，以達到除邪務盡的目的。后隨訪3個月未見復發(fā)。

5 結(jié)語

西醫(yī)治療PCM的臨床療效并不理想，而中醫(yī)對于PCM的治療具有特殊優(yōu)勢。通過長期的臨床實踐發(fā)現(xiàn)PCM與伏邪之間存在聯(lián)系，雖用中醫(yī)理論來指導PCM已不鮮見，但基于“伏邪”理論探討PCM較為新穎。通過對PCM的病因、發(fā)病特點、治療方式的梳理，筆者發(fā)現(xiàn)PCM確實在多個方面符合伏邪發(fā)病的特點，而大量的臨床成功案例也驗證了“伏邪”理論可用于指導PCM的 治 療，這 也 為 中 醫(yī) 藥 治 療 PCM 提供了新思路。