劉孟珍，潘秋旭，韋 斌

（1.廣西中醫(yī)藥大學研究生院，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

生物體的生命活動規(guī)律依據(jù)特定時間變化而出現(xiàn)周期性波動稱之為生物節(jié)律，其中以“晝夜節(jié)律”研究最普遍。人體血壓的變化也呈現(xiàn)有顯著的生物節(jié)律，正常人體的血壓是“兩峰一谷”的杓型節(jié)律。血壓晝夜節(jié)律紊亂參與高血壓病起病及進展的機制逐漸成為國內外研究的熱點之一。本文就血壓晝夜節(jié)律紊亂對高血壓靶器官損害的影響及其相關治療的研究作綜述如下。

1 血壓晝夜節(jié)律紊亂及其相關因素

人體血壓周期一般為晝夜24 h，在正常生理條件下血壓波動存在一定的節(jié)律性，特點是夜間睡眠時心率下降，血壓隨之降低，表現(xiàn)為兩峰一谷、白天高、夜間低的杓型曲線變化?；谝归g血壓（22 時至8 時）較白天血壓（8 時至22 時）的下降水平，血壓節(jié)律可進一步分為杓型（夜間血壓降低程度＞日間血壓10%～20%）、非杓型（夜間血壓降低程度＜日間血壓10%）、反杓型（夜間血壓水平＞日間血壓水平）和超杓型（夜間血壓降低程度＞日間血壓20%）［1］，而臨床上的血壓晝夜節(jié)律紊亂通常指后面三種類型的血壓節(jié)律變化。目前，我國大部分高血壓病患者通過24 h 動態(tài)血壓檢查可檢測出血壓節(jié)律異常，即使規(guī)律服用降壓藥物且血壓控制穩(wěn)定的高血壓病患者仍被觀察到血壓節(jié)律存在晝夜紊亂。Stacssen 等［2］研究指出，隨著年齡增加，正常人的血壓生理節(jié)律會逐步消失或紊亂。血壓晝夜節(jié)律紊亂的發(fā)生概率與年齡呈明顯正相關關系，患者年齡越大，其血壓晝夜節(jié)律紊亂的發(fā)生率也隨之增加，且高齡高血壓病患者多數(shù)血壓晝夜節(jié)律消失，更常見為反杓型和非杓型；除年齡外，合并有2型糖尿病的高血壓病患者非杓型血壓節(jié)律的比例增高［3-4］。Karavaev等［5］發(fā)現(xiàn)高血壓病患者初期血壓節(jié)律的改變與心臟自主神經(jīng)功能紊亂相關。Bavishi 等［6］在研究中指出腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑（RAAS抑制劑）對血壓晝夜節(jié)律的調控有著重要作用；同樣，Garcia-Prieto 等［7］研究也提出血壓晝夜節(jié)律變化可能與血漿腎素-血管緊張素系統(tǒng)調節(jié)紊亂有關。研究發(fā)現(xiàn)，體內鈉-鉀的穩(wěn)態(tài)對高血壓晝夜節(jié)律的穩(wěn)定起著關鍵作用，尿鈉、尿鉀排泄參與機體血壓晝夜節(jié)律的調控，如體內鈉-鉀平衡紊亂機體的血壓晝夜節(jié)律可能消失［8］。另外，Li 等［9］研究發(fā)現(xiàn)血壓晝夜節(jié)律的調節(jié)還受失眠、焦慮、抑郁、緊張等多種神經(jīng)調節(jié)因素的影響。中醫(yī)證素相關研究表明血壓晝夜節(jié)律紊亂大部分特征為非杓型節(jié)律，且血壓晝夜節(jié)律紊亂與中醫(yī)辨證陽亢、痰濕證候關系密切，其紊亂特征為與陽亢證呈負相關，與痰濕證呈正相關。機體濕邪不化，痰濁為陰，易損陽氣，久病陽氣衰微，無力抗衡陰邪，終使血壓晝夜節(jié)律波動減弱，血壓呈現(xiàn)非杓型改變；反之，人體陽氣亢勝時，患者氣機升降出入過強，導致全天血壓波動幅度大，和非杓型血壓節(jié)律呈負相關。

2 血壓晝夜節(jié)律紊亂與高血壓靶器官損害

目前醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)心、腦、腎等靶器官損害是高血壓病最常見、最嚴重的并發(fā)癥，血壓晝夜節(jié)律紊亂對高血壓病患者靶器官損害與其血壓水平高低對靶器官的影響具有同等的重要性。進一步了解血壓晝夜節(jié)律紊亂與高血壓靶器官損害的關系，對高血壓病患者疾病的長期預后管理尤為重要。

2.1 血壓晝夜節(jié)律紊亂與心臟損害 血壓晝夜節(jié)律紊亂可間接影響血流動力學，使心臟負荷增加，最終致使心臟結構重構及心臟電活動異常；同時，血壓晝夜節(jié)律的紊亂可影響交感神經(jīng)系統(tǒng)，進而影響腎素-血管緊張素系統(tǒng)，打亂心血管系統(tǒng)的自我調節(jié)作用。實驗表明血壓晝夜節(jié)律紊亂可導致心肌缺血事件風險的增加，高血壓病患者長期血壓晝夜節(jié)律異常，其左心室肥厚風險率也明顯上升，間接導致心肌缺血的發(fā)生［10-12］。在繼發(fā)性高血壓病患者中，原發(fā)性醛固酮增多癥患者同樣有很大部分存在血壓晝夜節(jié)律紊亂，其中夜間收縮壓的升高為其心臟損害的獨立危險因素［13］。范曉涌等［14］研究發(fā)現(xiàn)，高血壓合并冠心病患者，其冠脈血管狹窄的嚴重程度與血壓晝夜節(jié)律異常類型密切相關，其中反杓型節(jié)律患者冠脈血管狹窄的嚴重程度更重。梁丕等［15］研究結果也顯示，隨著冠狀動脈Gensini 評分的增加，夜間收縮壓及晝夜收縮壓均呈上升趨勢。另外，血壓晝夜節(jié)律紊亂同樣與心電異常息息相關，血壓晝夜節(jié)律紊亂患者自主神經(jīng)張力的改變可影響心電的穩(wěn)定性，誘發(fā)多種心律失常。有多篇文獻報道，血壓晝夜節(jié)律紊亂是老年高血壓心功能損害的危險因素，尤以反杓型損害最重，其中非杓型血壓患者左心房擴張、左房壓力負荷等發(fā)生率顯著增加［16-17］。大型前瞻性研究［18］指出，夜間血壓持續(xù)升高會顯著增加心血管事件的發(fā)生，是心血管事件最顯著的預測指標，且獨立于日間血壓預測風險，尤其是“反杓型”血壓模式，夜間血壓每升高10 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa），心血管事件風險增加21%，預測價值高于24 h 平均血壓、日間血壓和診室血壓。在射血分數(shù)保留型心衰的患者中，非杓型/反杓型血壓也是未來發(fā)生心血管事件、因心衰而住院以及發(fā)生認知功能損傷的獨立危險因素。

2.2 血壓晝夜節(jié)律紊亂與腦損傷 血壓晝夜節(jié)律紊亂可造成腦血管長時間持續(xù)壓力負荷過重，導致動脈血管管壁彈性降低、血管順應性減低、血管內皮功能損傷，最終造成動脈粥樣硬化，從而導致腦卒中的發(fā)生發(fā)展以及認知功能損害。劉欣等［19］發(fā)現(xiàn)，血壓晝夜節(jié)律紊亂與高血壓性卒中患者的急性期神經(jīng)功能損害程度相關。楊毅等［20］研究表明，高血壓醒后卒中與血壓晝夜節(jié)律相關，以反杓型和非杓型為主，同時高血壓醒后卒中的日間、夜間和24 h 平均脈壓大、夜間收縮壓和舒張壓較高。缺血相關性腦卒中患者往往表現(xiàn)出夜間平均血壓升高，血壓晝夜節(jié)律平衡破壞，同時夜間心律失常的發(fā)生率升高。研究指出，血壓晝夜節(jié)律紊亂同樣與頸部動脈粥樣硬化相關，血壓晝夜節(jié)律紊亂可導致頸動脈不穩(wěn)定斑塊形成甚至引起缺血性腦卒中［21］。黃家貴等［22］研究也指出，動脈粥樣硬化相關的缺血性卒中患者大多數(shù)存在血壓晝夜節(jié)律紊亂，其中非杓型比例達65.85%。研究認為，血壓晝夜節(jié)律紊亂與動脈粥樣硬化相互作用會加劇大腦循環(huán)血流量下降，從而導致大腦認知功能下降［23］；血壓晝夜節(jié)律紊亂程度和高血壓患者大腦認知功能改變及腦白質疏松嚴重程度呈正相關關系［24］。

2.3 血壓晝夜節(jié)律紊亂與腎臟損害 血壓晝夜節(jié)律紊亂可使腎臟器官處于持續(xù)的高灌注及高濾過病態(tài)，造成腎臟結構異常，長期血壓晝夜節(jié)律紊亂可影響腎臟供血流量，最終導致腎臟功能的進行性損害。其中血壓晝夜節(jié)律紊亂對尿蛋白漏出的影響更為突出，高艷玲等［25］通過比較高血壓病患者尿白蛋白肌酐比值、腎小球濾過率及血壓參數(shù)等得出血壓晝夜節(jié)律異常與蛋白尿的發(fā)生具有明顯相關性的結記，是早期腎損害的主要獨立危險因素。國內外研究發(fā)現(xiàn)［26-28］，反杓型及非杓型高血壓病患者早期腎功能指標均發(fā)生異常改變，血壓晝夜節(jié)律紊亂導致早期腎功能異常，且動脈硬化可能是其主要的一種發(fā)病機制。近期，Kidney Medicine 發(fā)布了 CARDIA（Coronary Artery Risk Development in Young Adults）研究［29］的事后分析，該分析主要研究腎功能下降與24 h 動態(tài)血壓變化之間的關系，研究發(fā)現(xiàn)腎功能異常人群的夜間血壓較高，對于該部分人群而言，血壓晝夜節(jié)律紊亂可能是慢性腎臟疾病發(fā)生的先兆。周玲等［30］的妊娠期高血壓孕婦血壓晝夜節(jié)律的相關研究顯示，夜間血壓節(jié)律異?？赡軐υ缙谀I功能異常的更有預測價值，實施動態(tài)血壓檢查有助于妊娠期高血壓孕婦血壓水平的評估以及預測是否存在腎功能異常。

3 血壓晝夜節(jié)律紊亂的治療

目前針對血壓節(jié)律紊亂的治療尚無統(tǒng)一方案。臨床上，調控血壓及血壓晝夜節(jié)律的主要手段為藥物和非藥物療法，藥物以口服藥物為主，不同藥物種類及藥物聯(lián)合、不同治療時間（藥物和非藥物療法）都會影響血壓的晝夜節(jié)律［31-32］。臨床研究表明，較于大部分晨起服藥患者，夜間高血壓患者在夜間服用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）將更有助于降低夜間血壓、調節(jié)晝夜血壓節(jié)律［33-34］，可以顯著減少心血管病的風險和不良事件的發(fā)生。超杓型血壓患者使用長效藥物+中短效藥物的復方組合，能加強控制全天血壓。反杓型血壓患者則需要盡可能降低夜間血壓。研究表明，對于非杓型高血壓患者，睡前服用苯磺酸左旋氨氯地平可以進一步降低血壓，并改善其血壓晝夜節(jié)律；相對于早8 點給藥，在晚8點使用替米沙坦、氫氯噻嗪聯(lián)合左旋氨氯地平對非杓型高血壓病患者降壓效果更佳［35］。對于老年H 型高血壓病患者，夜間服用依那普利葉酸片可以有效控制血壓并糾正非杓型血壓節(jié)律，相對無利尿劑而言，含利尿劑的聯(lián)合用藥方案能進一步糾正血壓晝夜節(jié)律紊亂［36］。另外，有關中醫(yī)對血壓晝夜節(jié)律的研究表明，調督熄風針法、針刺人迎穴、電針曲池和太沖、穴位貼敷涌泉穴等［37-41］中醫(yī)非藥物療法可使非杓型高血壓恢復為杓型高血壓。在西藥降壓基礎上，給予中藥湯劑如加減地黃飲子、恒清湯、活血潛陽祛痰方等［42-46］可有效糾正高血壓病患者收縮壓晝夜節(jié)律異常。對于各種方法都無法控制的血壓異常及節(jié)律變異患者，還可以考慮腎動脈去交感神經(jīng)消融術（RDN），RDN 可以有效降低頑固性高血壓病患者的夜間血壓節(jié)律變異。

4 結 語

對高血壓病患者進行降壓的最終目的是穩(wěn)定血壓水平，避免血壓波動引起心、腦、腎等靶器官的損害，最大程度預防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發(fā)生。雖然高血壓病患者的預后與血壓水平相關，但血壓晝夜節(jié)律的異常提高了靶器官損害的可預見性，24 h 動態(tài)血壓檢測能有效分析高血壓病患者的血壓晝夜節(jié)律變化，以便對其給予早期干預治療。另外，通過對血壓晝夜節(jié)律紊亂的進一步認識，可利用血壓晝夜節(jié)律特點尋找合理的用藥時間，不論是通過改變生活方式還是藥物治療，盡可能使血壓晝夜節(jié)律“趨正常化”。在臨床診療中，對高血壓病患者，特別是需要長期聯(lián)合口服降壓藥物的患者，從血壓晝夜節(jié)律出發(fā)，可指導制定個體化的服藥時間及劑量，以期在降壓的同時恢復血壓的晝夜節(jié)律，減少高血壓相關的心腦血管事件，最終提升高血壓人群的綜合防治策略。