邱勛霧 李昭祺 蕭少武

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是一種臨床常見(jiàn)的急危重癥［1］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，近年來(lái)ACS 的診療水平明顯提高，但因主要不良心血管事件（Major Adverse Cardiovascular Events，MACE）的發(fā)生率仍居高不下，因此患者預(yù)后質(zhì)量仍未有明顯改善［2］。目前臨床上用于評(píng)估ACS患者預(yù)后的指標(biāo)較多，但均存在一定局限性［3］。miRNA 是一組單鏈非編碼小分子RNA，近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)其與多種疾病進(jìn)程及預(yù)后密切相關(guān)，最早有學(xué)者提出血漿miR-223水平與心血管事件存在相關(guān)性［4］。而miR-146ɑ在腎臟、心臟等組織中呈高表達(dá)，有研究顯示［5］其在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中高表達(dá)。miR-361-5p可調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)，在冠心病等相關(guān)疾病中起一定作用［6］。許佳昕等［7］的研究認(rèn)為miRNA可能與ACS病變程度相關(guān)。本研究旨在通過(guò)探討miRNA表達(dá)水平與ACS患者冠脈介入術(shù)后近期預(yù)后的關(guān)系，分析其在ACS患者預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年12 月至2021 年12 月就診于文昌市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科的196 例行冠脈介入術(shù)ACS 患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）［8］和《非ST 段抬高急性冠脈綜合征診斷和治療指南》［9］；②患者均符合手術(shù)指征，行冠脈介入術(shù)；③所有患者均知情本研究并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心律失常者；②急性心衰患者；③合并嚴(yán)重感染或惡性腫瘤者；④嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病者。本研究經(jīng)文昌市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2 臨床資料收集

一般臨床資料包括年齡、性別、吸煙、飲酒、糖尿病等。收集所有患者入院次日外周靜脈血12 mL 用于血常規(guī)、肝腎功能指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及miRNA 定量。血常規(guī)指標(biāo)［白細(xì)胞（white blood cell，WBC）、中性粒細(xì)胞比例（neutrophil，NEUT）、淋巴細(xì)胞比例（Lymphocyte ratio，LY）］、肝腎功能指標(biāo)［總膽固醇（Total Cholesterol，TC）、三酰甘油（triacylglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（Low-Density Lipoprotein Cholesterol，LDL-C）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine，Cr）、尿酸（Uric-Acid，UA］、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)［同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、高 敏C 反 應(yīng) 蛋 白（Highly Sensitive C Reactive Protein，hs-CRP）、肌鈣蛋白I（Troponin I，Tn I）、B 型尿鈉肽（Brain natriuretic peptide，BNP）］、miRNA（miR-361-5p、miR-223 及miR-146a）。其中TC、LDL-C、Hcy 采用酶比色法，TG、BUN、UA 采用比色法，Cr 采用酶學(xué)法，其余采用化學(xué)發(fā)光法。采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR 法檢測(cè)，按TRlzol 法提取總RNA，按試劑說(shuō)明書(shū)提示準(zhǔn)備PCR 擴(kuò)增體系。采用2-ΔΔCt法計(jì)算miR-361-5p、miR-223及miR-146ɑ表達(dá)水平相對(duì)定量值。

1.3 隨訪與分組

所有ACS 患者自出院后均隨訪6 個(gè)月，分別在術(shù)后1、3、6 個(gè)月采用門(mén)診復(fù)查、電話等方式進(jìn)行隨訪并記錄發(fā)生（主要不良心臟事件）MACE 事件，包括：心源性死亡、再發(fā)ACS、再發(fā)心肌梗死、繼發(fā)心力衰竭及再發(fā)心絞痛致入院。以ACS 患者隨訪期間是否發(fā)生MACE 分為MACE 組（n=29）和未發(fā)生MACE 組（n=167）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic 回歸分析循環(huán)miR-361-5p、miR-223及miR-146ɑ水平與ACS 患者冠脈介入術(shù)后近期預(yù)后的關(guān)系；采用受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估循環(huán)miR-361-5p、miR-223及miR-146ɑ水平預(yù)測(cè)ACS患者發(fā)生MACE的診斷效能。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 196 例ACS 患者隨訪期間發(fā)生MACE 情況

196 例ACS 患者共發(fā)生MACE29 例（14.79%），其中發(fā)生心源性死亡3 例（1.53%）、再發(fā)ACS6 例（3.06%）、再發(fā)心肌梗死8 例（4.08%）、繼發(fā)心力衰竭5 例（2.55%）及再發(fā)心絞痛7 例（3.57%）。

2.2 影響ACS 患者冠脈介入術(shù)后近期預(yù)后的單因素分析

單因素結(jié)果顯示，兩組患者年齡、Cr、Tn I、BNP、miR-361-5p、miR-223及miR-146ɑ水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 影響ACS 患者冠脈介入術(shù)后近期預(yù)后的單因素分析［n（%）］Table 1 Univariate analysis of short-term prognosis of patients with ACS after coronary intervention［n（%）］

2.3 影響ACS 患者冠脈介入術(shù)后近期預(yù)后的多因素分析

Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，miR-223是影響ACS 患者冠脈介入術(shù)后近期預(yù)后的保護(hù)因素（P＜0.05），miR-361-5p、miR-146ɑ是影響ACS 患者冠脈介入術(shù)后近期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 影響ACS 患者冠脈介入術(shù)后近期預(yù)后的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of factors affecting the short-term prognosis of patients with ACS after coronary intervention

2.4 循環(huán)miR-361-5p、miR-223 及miR-146ɑ 預(yù)測(cè)ACS 患者發(fā)生MACE 的ROC 曲線分析

通過(guò)繪制ROC 曲線得出，循環(huán)miR-361-5p、miR-223及miR-146ɑ預(yù)測(cè)ACS 患者發(fā)生MACE 的曲線下面積（AUC）分別為0.763、0.701、0.794（P＜0.05）。見(jiàn)表3、圖1。

表3 循環(huán)miR-361-5p、miR-223 及miR-146ɑ 預(yù)測(cè)ACS患者發(fā)生MACE 的ROC 曲線分析Table 3 ROC curve analysis of circulating miR-361-5p，miR-223 and miR-146ɑ in predicting the occurrence of MACE in patients with ACS

圖1 ROC 曲線Figure 1 ROC curve

3 討論

冠心病是我國(guó)心腦血管疾病中致死率位居首位，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)且呈年輕化，給患者及社會(huì)醫(yī)療帶來(lái)極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［10］。ACS 是冠心病中的危急重癥。研究證實(shí)，ACS 的發(fā)生發(fā)展與冠脈的不穩(wěn)定硬化斑塊、斑塊鈣化、破裂等造成冠脈腔狹窄有關(guān)［11］。目前臨床上用于診斷冠脈病變程度的金標(biāo)準(zhǔn)是CAG，但其檢查費(fèi)用昂貴，需患者提前預(yù)約，為創(chuàng)傷性檢查，存在一定風(fēng)險(xiǎn)，患者接受程度不高，臨床應(yīng)用具有局限性，進(jìn)而影響ACS冠脈病變的早期診斷和后續(xù)治療方案的抉擇［12］。

有研究報(bào)道，miRNA 在ACS 患者行冠脈介入術(shù)后冠脈再狹窄中有較高的診斷價(jià)值［13-14］。miR-146ɑ可通過(guò)調(diào)控靶基因，參與心血管疾病、腫瘤等多種疾病的發(fā)展進(jìn)程。miR-361-5p是一種與腫瘤存在相關(guān)性的miRNA，其可調(diào)控下游靶基因在多個(gè)階段發(fā)揮功能進(jìn)而參與腫瘤進(jìn)展［15］。糖尿病患者發(fā)生缺血性腦卒中與miR-223低表達(dá)有關(guān)，miR-223水平呈低表達(dá)患者發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)更高，其原因可能是miR-223 低表達(dá)造成血小板活性升高，從而使缺血性腦卒中的發(fā)病率更高。以上研究均提示miR-361-5p、miR-223及miR-146ɑ水平在冠心病發(fā)生發(fā)展中起重要作用。

既往已有研究表明miR-361-5p、miR-223及miR-146a 與心血管疾病進(jìn)程密切相關(guān)。本研究進(jìn)一步分析這三種血清miRNA 在ACS 患者預(yù)后中表達(dá)水平的差異。結(jié)果顯示，兩組年齡、Cr、Tn I、BNP、miR-361-5p、miR-223及miR-146ɑ水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將上述因素納入Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示miR-223是影響ACS 患者冠脈介入術(shù)后近期預(yù)后的保護(hù)因素，miR-361-5p、miR-146ɑ是影響ACS 患者冠脈介入術(shù)后近期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在巨噬細(xì)胞中miR-223過(guò)表達(dá)可顯著延緩脂質(zhì)沉積，而miR-223低表達(dá)則可誘導(dǎo)脂質(zhì)沉積，miR-223能夠調(diào)控脂蛋白和膽固醇代謝。而載脂蛋白E 能夠抑制NF-κB 通路調(diào)控miR-146ɑ表達(dá)水平。在心肌內(nèi)皮細(xì)胞中，miR-223可通過(guò)降低RPSKB1 的表達(dá)，從而調(diào)控RPSKB1/H1F1α 信號(hào)通路，起到抑制血管生成的作用。同時(shí)本研究通過(guò)繪制ROC 曲線得出，循環(huán)miR-361-5p、miR-223及miR-146ɑ預(yù)測(cè)ACS 患者發(fā)生MACE 的曲線下面積（AUC）分別為0.763、0.701、0.794，表明三種血清miRNA表達(dá)水平在預(yù)測(cè)ACS預(yù)后方面有較高的診斷價(jià)值。

綜上所述，隨著冠脈病變程度加重，ACS 患者 循 環(huán)miR-361-5p、miR-146ɑ水 平 表 達(dá) 水 平 升高，miR-223水平降低，與MACE 發(fā)生率相關(guān)，提示miR-361-5p、miR-223及miR-146ɑ有可能成為輔助ACS 預(yù)后評(píng)估的潛在標(biāo)志物。