張倩倩 王桂周 陸啟峰 王雙平 周亞柏

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography，ercp）屬于微創(chuàng)手術，是指在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入造影劑，以逆行顯示胰膽管的造影技術。ercp 術后的并發(fā)癥主要有胰腺炎、出血、感染以及消化道穿孔等，其中胰腺炎的發(fā)生率較高［1］，并且大多為輕中度急性胰腺炎，少數(shù)發(fā)展為重癥胰腺炎，最終導致器官衰竭，可能危及患者的生命安全。急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）主要的發(fā)病原因是胰酶異常激活后對胰腺自身以及周圍器官產(chǎn)生消化作用，其主要特征為胰腺局部炎癥反應［2］。中性粒細胞與淋巴細胞計數(shù)比值（neutrophil-lymphocyte ratio，NLR）作為一種標志物能夠反映炎癥和免疫狀態(tài)的結合，是反映中高性粒細胞數(shù)和低淋巴細胞數(shù)共同作用的指標［3］。據(jù)有關研究［4］表示，NLR和血小板計數(shù)與淋巴細胞比值（platelet-lymphocyte ratio，PLR）均在高血脂癥性急性胰腺炎（Hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP）的診斷以及評估上具有預測價值。本研究旨在探討中性粒細胞與淋巴細胞比值和血小板計數(shù)與淋巴細胞比值對ercp 術后并發(fā)急性重癥胰腺炎的關系以及NLR 和PLR 對ercp 術后并發(fā)急性重癥胰腺炎的預測價值，為臨床通過NLR 和PLR 預測ercp 術后并發(fā)急性重癥胰腺炎提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取阜陽市人民醫(yī)院消化內(nèi)科2019 年10 月至2021 年1 月完成ercp 手術的103 例患者作為研究對象進行分析，根據(jù)疾病嚴重程度將患者分為輕中度（MAP/MSAP）組（n=85）和重癥（SAP）組（n=18）。輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）/中重癥急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）組85 例患者，男性36 例，女性49 例，平均年齡（65.96±19.39）歲；重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）組18 例患者，男性9 例，女性9 例，平均年齡（56.67±17.74）歲。兩組的性別和年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①在本院進行ercp 手術；②符合急性胰腺炎診斷標準［5］，診斷標準為：上腹部具有持續(xù)性疼痛；血清淀粉酶和（或）脂肪酶濃度升高，其濃度高于正常值上限值的三倍；經(jīng)腹部影像學檢查，其結果顯示其符合AP 的改變。以上三項中符合兩項者即可確診為患有AP。②無合并其他臟器功能障礙；③患者的臨床資料完整；④術前血清淀粉酶水平正常；⑤患者及其家屬均知情并同意參與本次研究。排除標準：①入院時已確診有AP；②嚴重膽系感染者；③無法耐受內(nèi)鏡檢查以及手術；④外院轉入患者。本實驗經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 急性胰腺炎分級標準

采用修訂版Atlanta 分級（revised Atlanta classification，RAC）［5］對AP 患者進行嚴重程度的分級，其分級標準為：①輕癥急性胰腺炎炎（mild acute pancreatitis，MAP）患者主要表現(xiàn)為沒有器官功能障礙以及局部或全身并發(fā)癥，其病死率極低，一般能在1～2 周內(nèi)恢復，占AP 的80%～85%；②中重癥急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）患者主要伴隨有短期（≤48 h）的器官功能障礙和（或）局部并發(fā)癥，除特殊情況外（壞死組織合并感染），病死率較低；③重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）患者具有持續(xù)（＞48 h）的器官功能障礙且病死率較高，主要占AP的5%～10%。診斷器官是否具有功能障礙的標準為改良Marshall 評分系統(tǒng)［5］，存在器官功能障礙即指任何器官評分≥2 分。

1.2.2 NLR、PLR 水平檢測

在患者入院24 h 內(nèi)采集晨起空腹靜脈血5 mL，并以3 000 r/min 條件進行離心15 min，離心半徑為10 cm，分離血清以備用［6］。采用BC-6900 全自動血液分析儀（型號：BC-6900，廠家：mindray 公司）進行全血細胞計數(shù)，NLR 值=外周血中性粒細胞數(shù)/淋巴細胞計數(shù)，PLR 值=血小板計數(shù)/淋巴細胞計數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，用t檢驗計算統(tǒng)計量，計數(shù)資料用n（%）表示，用χ2檢驗計算統(tǒng)計量。采用Spearman相關分析各組患者疾病嚴重程度與NLR 和PLR之間的相關性。采用多因素Logistic 回歸分析ercp 術后并發(fā)急性重癥胰腺炎的獨立危險因素并且繪制ROC 曲線并計算ROC 曲線下面積（Area Under Curve，AUC）和截斷值以及其對應的靈敏度和特異度。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 MAP/MSAP 組和SAP 組的NLR 和PLR 比較

比較MAP/MSAP 組和SAP組的NLR和PLR可知，MAP/MSAP 組和SAP 組的NLR 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），MAP/MSAP 組和SAP 組的PLR進行比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 MAP/MSAP組和重癥組之間NLR和PLR的比較（±s）Table 1 Comparison of NLR and PLR between mild to moderate group and severe group（±s）

表1 MAP/MSAP組和重癥組之間NLR和PLR的比較（±s）Table 1 Comparison of NLR and PLR between mild to moderate group and severe group（±s）

n MAP/MSAP 組重癥組t 值P 值85 18 NLR 6.61±1.55 10.97±3.45 8.400＜0.001 PLR 180.03±42.65 312.94±87.11 9.698＜0.001

2.2 NLR 和PLR 對ercp 術后并發(fā)急性重癥胰腺炎關系

經(jīng)Spearman 相關分析，患者的NLR 與患者ercp 術后并發(fā)急性重癥胰腺炎呈正相關（r=0.233，P＜0.01），患者的PLR 與患者ercp 術后并發(fā)急性重癥胰腺炎呈正相關（r=0.256，P＜0.05）。

2.3 分析ercp 術后并發(fā)急性重癥胰腺炎的獨立危險因素

以完成ercp 手術的患者是否發(fā)生重癥急性胰腺炎為因變量（未發(fā)生重癥急性胰腺炎=0；發(fā)生重癥急性胰腺炎=1），以NLR 和PLR 作為自變量。多因素Logistic 回歸分析結果顯示，NLR 和PLR 是完成ercp 手術的患者發(fā)生重癥急性胰腺炎的獨立危險因素。見表2。

表2 完成ercp 手術的患者發(fā)生重癥急性胰腺炎的多因素Logistic 回歸分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis of severe acute pancreatitis in patients who completed ercp surgery

2.4 NLR 和PLR 對ercp 術后并發(fā)急性重癥胰腺炎的診斷價值分析

繪制NLR 和PLR 診斷ercp 術后并發(fā)急性重癥胰腺炎的ROC 曲線，ROC 曲線分析顯示，NLR、PLR以及NLR 聯(lián)合PLR 對應AUC 分別為0.751、0.665、0.808，其對應的約登指數(shù)分別為0.286、0.359、0.603。NLR 和PLE 聯(lián)合診斷的價值高于NLR、PLR單獨對ercp術后并發(fā)AP的診斷價值。見表3、圖1。

表3 NLR、PLR 以及兩者聯(lián)合對ercp 術后并發(fā)急性重癥胰腺炎的診斷價值Table 3 Diagnostic value of NLR，PLR and their combination in acute severe pancreatitis after ercp

圖1 ROC 曲線圖Figure 1 ROC curve

3 討論

有研究表明［7］，ercp 術后并發(fā)AP 的發(fā)生率為2%～40%。盡管大部分的患者主要為MAP 或MSAP 患者，仍存在少數(shù)患者患有SAP，病情發(fā)展極為迅速。主要是在AP 發(fā)展過程中，胰腺局部腺泡細胞受損，從而誘導出現(xiàn)無菌炎癥信號，繼而導致大量的中性粒細胞出現(xiàn)在該部位，并與血管內(nèi)皮細胞黏附，從而阻礙胰腺微循環(huán)，使得AP 發(fā)展成SAP［8-9］。若未及時診斷并加以治療，可能造成器官衰竭乃至危及生命［10］。有學者認為AP 的最佳治療時間是發(fā)病后的48 h 內(nèi)［11］，及時評估出病情并予以干預措施有利于患者的預后。因此，找出能夠在早期預測ercp 術后并發(fā)SAP 的指標是十分必要的。根據(jù)有關研究［12］顯示，NLR 和PLR 可以對SAP 患者的病情嚴重程度進行預測，且敏感度和特異度較高。

本研究表明：MAP/MSAP 組的NLR 和PLR 水平均低于SAP 組；經(jīng)Spearman 相關分析，患者的NLR 和PLR 與患者ercp 術后并發(fā)SAP 呈正相關；因此可以分析得出NLR 和PLR 的水平在MAP/MSAP 和SAP 患者之間是具有差異的，通過這種差異可以提示患者ercp 術后發(fā)生的AP 是MAP/MSAP 或者SAP，從而提高預測ercp 術后并發(fā)SAP的準確度。多因素Logistic 回歸分析結果顯示，NLR 和PLR 是完成ercp 手術的患者發(fā)生重癥急性胰腺炎的獨立危險因素。NLR 作為中性粒細胞與淋巴細胞計數(shù)的比值比單一淋巴細胞或中性粒細胞在AP 患者病情評估方面更具有意義［13］，NLR 能夠反映中性粒細胞與淋巴細胞的平衡狀態(tài)，能夠作為一種新型的炎性標志物廣泛應用于臨床；PLR是血小板與淋巴細胞的比值，能夠作為反映炎癥程度的指標。來源于骨髓的中性粒細胞能夠在全身的炎癥反應中起作用，其胞漿內(nèi)含有多種酶類，主要與細胞吞噬和消化功能有關；由淋巴器官產(chǎn)生的淋巴細胞主要存在于淋巴液中，是機體免疫應答功能的重要細胞成分，主要執(zhí)行著淋巴系統(tǒng)幾乎全部的免疫功能；血小板作為從骨髓成熟的巨核細胞胞漿裂解脫落的小塊胞質，其計數(shù)在炎癥反應中也發(fā)揮著重要作用，血小板參與AP 的發(fā)病有可能是通過調節(jié)中性粒細胞外誘捕網(wǎng)［14］。造成患者ercp術后并發(fā)AP 的因素主要是在胰管進行器械操作所造成的機械損傷、注射造影劑產(chǎn)生的靜水壓造成的損傷、將腸道的酶引入胰管以及細菌易位和炎癥級聯(lián)放大效應等，這些作用機制或獨立或聯(lián)合，使得患者在ercp 術后出現(xiàn)AP 的臨床表現(xiàn)，釋放大量炎癥因子，中性粒細胞數(shù)上升，淋巴細胞積極參與免疫調節(jié)，凋亡增加，炎癥介質或細胞因子激活血小板，出現(xiàn)血小板聚集、黏附導致其數(shù)量減少，從而促進機體骨髓生成、釋放血小板［15］，因此，患者ercp 術后出現(xiàn)SAP 時NLE 和PLE 兩個比值均增加。

進一步ROC 曲線分析顯示，NLR、PLR 以及NLR 聯(lián) 合PLR 對 應AUC 分 別 為0.751、0.665、0.808，PLR 與NLR 聯(lián)合診斷ercp 術后并發(fā)SAP 的診斷效果最佳，有較好的靈敏度和特異度，與游蘊騰等［12］的研究結果一致。綜上所述，NLR 與PLR 的水平均與ercp 術后并發(fā)SAP 均呈正相關，NLR 升高以及PLR 升高作為ercp 術后并發(fā)SAP 的獨立危險因素均具有對ercp術后并發(fā)SAP 的預測價值，且NLR 和PLR 聯(lián)合的預測價值高于單獨NLR 或PLR 的預測價值，具有更高的臨床價值。