李杰沖 韓亞魏 羅玉保

心房顫動是臨床最常見的心律失常形式，據相關研究顯示，我國人群房顫發(fā)病率約為0.77%［1］。目前導管消融術是臨床對于癥狀性心房顫動常用的治療方案之一，但導管消融術圍手術期易并發(fā)腦卒中等疾病的風險，所以需要在此期間進行抗凝治療［2］。而在抗凝過程中，使用的各種抗凝藥物在降低血栓栓塞事件風險的同時，均具有增加出血事件的潛在風險。因此，對非瓣膜性房顫患者實施抗凝治療安全性監(jiān)管是臨床醫(yī)生需要特別重視的環(huán)節(jié)。

隨著廣大學者的不斷深入研究，發(fā)現高水平中性粒細胞淋巴細胞比值（Neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）顯著增加了心血管病發(fā)病及心源性死亡的風險［3］。紅細胞分布寬度（Red blood cell distribution width，RDW）可反映外周血中紅細胞大小的異質性，已有相關研究表明，RDW 與非瓣膜性房顫患者預后相關［4］。較多研究報道，紅細胞壓積（Hematocrit，HCT）對炎癥性疾病的發(fā)生有較高敏感性及特異性［5］。本研究旨在探討RDW、NLR及HCT 對非瓣膜性房顫抗凝治療出血事件的預測價值?，F將研究結果整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月至2017 年1 月河北省唐山弘慈醫(yī)院住院部收治的非瓣膜性房顫患者為研究對象。納入標準：①診斷符合美國2014 年制定的《2014 年心房顫動患者管理指南》關于非瓣膜性房顫的診斷標準［6］；②經過心電圖和心臟超聲檢查證實；③納入研究前未服用過影響RDW、NLR、HCT 及相關實驗室指標的藥物；④治療依從性佳，可配合醫(yī)護人員完成隨訪。排除標準：①合并其他惡性腫瘤者；②認知功能障礙者；③合并嚴重肝/腎功能障礙、造血系統疾病，自身免疫系統疾病者；④患有先天性心臟病、心肌病、急性冠狀動脈綜合征者。

本研究最終納入符合納入排除標準的86例非瓣膜性房顫患者，以是否出血為分組標準分為出血組39例，未出血組47例。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究經院醫(yī)學倫理委員會批準通過，受試者對研究知情并簽署同意書。

表1 兩組患者基線資料對比［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of baseline data of the two groups of patients［（±s），n（%）］

表1 兩組患者基線資料對比［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of baseline data of the two groups of patients［（±s），n（%）］

組別出血組未出血組t/χ2值P 值n 女39 47性別男20（51.28）25（53.19）0.031 0.860 19（48.72）22（46.81）平均年齡（歲）55.60±3.42 55.69±3.46 0.121 0.904陣發(fā)性/非陣發(fā)性25/14 46/21 0.231 0.860

1.2 方法

1.2.1 治療方法

收集組患者的一般資料，包括性別、年齡、高血壓史、卒中史、肝/腎功能指標情況。兩組均予以華法林抗凝治療。初始劑量2.5 mg，1 次/d，每3 天復查國際標準化比值（International normalized ratio，INR）［7］，根據INR 逐漸加量，每次加量0.5 mg，每次調整劑量后每3 天復查INR。INR 目標值定為2.0～3.0，INR 達到預定目標的華法林劑量作為維持劑量并長期服用。當INR 連續(xù)3 次穩(wěn)定在2.0～3.0 時每月測INR 1 次，根據INR 調整華法林用量。

1.2.2 NLR、RDW 及HCT 水平檢測方法

所有患者在入院次日清晨空腹抽取靜脈血3 mL，置于肝素鋰抗凝管中，在低溫離心機中離心（3 000 r/min，15 min，離心半徑10 cm），取400 μL血漿送血常規(guī)等實驗室檢查。采用日本希斯美康公司生產的型號SX-5001 全自動血液分析儀檢測中性粒細胞計數（Neutrophil，NEU）、淋巴細胞計數（Lymphocyte，LYM），計算NLR 水平，并檢測HCT水平，自動計算RDW 水平。NEU 參考范圍：50～70%、LYM 參考范圍：20%～40%、NLR 參考范圍：＜2.0［8］；RDW 正常參考范圍：11.0%～16.0%［9］；HCT參考范圍37%～50%［10］。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件進行統計分析，計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗；采用多元Logistic 回歸分析影響非瓣膜性房顫患者抗凝治療中發(fā)生出血事件的相關危險因素；繪制ROC 曲線，并計算ROC 曲線下面積等指標，以分析RDW、NLR 及HCT 檢測及三者聯合檢測對非瓣膜性房顫抗凝治療出血事件的預測價值；以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組NLR、RDW 及HCT 水平比較

出血組NLR、RDW 及HCT 水平均明顯高于未出血組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組NLR、RDW 及HCT 水平比較（±s）Table 2 Comparison of NLR，RDW and HCT levels in two groups（±s）

表2 兩組NLR、RDW 及HCT 水平比較（±s）Table 2 Comparison of NLR，RDW and HCT levels in two groups（±s）

組別出血組未出血組t 值P 值n 39 47 NLR 2.32±0.59 1.89±0.37 4.118＜0.001 RDW（%）17.71±2.65 12.21±1.77 11.480＜0.001 HCT（%）58.65±6.74 43.59±5.28 11.617＜0.001

2.2 影響非瓣膜性房顫患者抗凝治療出血的單多因素分析

年齡、性別非影響非瓣膜性房顫患者抗凝治療過程中發(fā)生出血事件的相關危險因素（P＞0.05）；高血壓史、卒中史、肝/腎功能指標異常、NLR（異常升高）、RDW（異常升高）、HCT（異常升高）為影響非瓣膜性房顫患者抗凝治療過程中發(fā)生出血事件的獨立危險因素（P＜0.05）。見表3。

表3 影響非瓣膜性房顫患者抗凝治療出血的單多因素分析Table 3 Single and multivariate analysis of the influence of anticoagulation therapy on bleeding in patients with non-valvular atrial fibrillation

2.3 NLR、RDW 及HCT 及3 者聯合檢測對非瓣膜性房顫患者抗凝治療出血的預測價值

NLR、RDW 及HCT 及三者聯合檢測ROC 曲線下面積分別為：0.757、0.746、0.811、0.928，各指標曲線下面積以聯合檢測最大（P＜0.05）。見表4、圖1。

圖1 ROC 曲線Figure 1 ROC curve

表4 預測價值Table 4 Predictive value

3 討論

既往學者報道［11］，有70%左右的房顫患者年齡超過65 歲，近年來80 歲以上者房顫發(fā)病率則上升至50%左右。筆者通過整理本院收治的非瓣膜性房顫患者基本資料，并分析抗凝治療現狀，發(fā)現一些檢驗指標對非瓣膜性房顫患者預后影響重大。

近年來，較多文獻報道NLR 與房顫的發(fā)生、持續(xù)時間及復發(fā)相關［12］。Vallejo 等［13］研究結果顯示，NLR 與房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中事件相關，并通過研究證實NLR 是房顫患者抗凝治療發(fā)生栓塞的獨立危險因素。RDW 是通過自動血細胞計數儀在十幾秒鐘內測得10 萬個紅細胞體積大小變化的變異系數，能準確、及時地反映紅細胞大小不等的程度，是反映紅細胞體積大小變異性的參數［14］。國外學者分析高血壓相關的危險因素時，探討了RDW 與血壓水平的相關性，研究結果顯示，高血壓組的RDW 水平最高，并與收縮壓水平密切相關［15］。本組研究數據顯示：非瓣膜性房顫患者抗凝治療出血患者NLR、RDW 及HCT 水平均顯著高于未出血者，且進一步經多元Logistic 回歸分析發(fā)現，高血壓史、卒中史、肝/腎功能指標異常、NLR（異常升高）、RDW（異常升高）、HCT（異常升高）為影響非瓣膜性房顫患者抗凝治療過程中發(fā)生出血事件的獨立危險因素，這一研究結果與既往報道［16］類似。因此，筆者推斷，NLR、RDW 及HCT 可能與非瓣膜性房顫患者抗凝治療中發(fā)生出血事件有著密切聯系。分析原因可能為：NLR 在體內發(fā)生特異性炎癥反應時顯著升高，而心房顫動患者體內炎性反應及氧化應激等均可導致血液高凝，即所謂的血栓前狀態(tài)，從而致使出血事件的發(fā)生；而在炎癥狀態(tài)下，促紅細胞生成素對骨髓造血的刺激作用明顯下降，導致大量體積較大的未成熟紅細胞進入外周血，從而使得紅細胞體積異質性變大，表現為RDW 增高；HCT 是指紅細胞比容，可反映血液粘稠度［17］。

Li 等［18］研究指出，RDW 增高與高血壓有關，且可以作為急性冠狀動脈綜合征、心力衰竭、腦卒中等疾病患者預后不良的獨立預測因素。本文結果顯示，NLR（異常升高）、RDW（異常升高）、HCT（異常升高）為影響非瓣膜性房顫患者抗凝治療過程中發(fā)生出血事件的獨立危險因素。ROC 曲線分析進一步證實：NLR、RDW 及HCT 聯合檢測ROC曲線下面積最大，可見三者聯合檢測在預測非瓣膜性房顫患者抗凝治療過程中發(fā)生出血事件的臨床優(yōu)勢更佳。

綜上所述，抗凝治療過程中發(fā)生出血的非瓣膜性房顫患者NLR、RDW 及HCT 水平均明顯高于未發(fā)生出血的患者，三者為影響患者預后的獨立危險因素。臨床醫(yī)務工作者可通過對房顫患者加強NLR、RDW 及HCT 聯合檢測，以評估發(fā)生出血事件的概率，及時采取預防性針對措施，提高非瓣膜性房顫患者抗凝治療的安全性。