李緣緣，喬世杰，鄭芳萍，陳學(xué)勤，陳淑嬌，高碧珍

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122；2.廈門(mén)市中醫(yī)院，福建 廈門(mén) 361001；3.廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 廈門(mén) 361003；4.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院，福建 福州 350108；5.福建中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，福建 福州 350122）

2020年中國(guó)最新的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)表明，按照世界衛(wèi)生組織關(guān)于2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中國(guó)現(xiàn)T2DM患病率為11.2%［1］。據(jù)調(diào)查，現(xiàn)代T2DM患者多數(shù)為超重或肥胖體型［2］，超重肥胖T2DM患者的胰島素抵抗與正常體質(zhì)量T2DM患者相比更為嚴(yán)重，但胰島功能卻優(yōu)于后者，二者的代謝狀態(tài)截然不同［3］。西醫(yī)通過(guò)口服藥物或者注射胰島素治療T2DM，而中醫(yī)基于整體觀念，以辨證論治為核心，通過(guò)“整體調(diào)節(jié)”與西醫(yī)的“對(duì)癥”治療互補(bǔ)，在預(yù)防和治療T2DM上具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

T2DM初期常隱匿起病，多數(shù)患者在糖耐量受損期因無(wú)明顯不適或不重視而忽略治療，導(dǎo)致疾病發(fā)展。超重、肥胖是T2DM從“無(wú)癥可辨”到癥狀出現(xiàn)關(guān)鍵而獨(dú)立的因素，實(shí)現(xiàn)對(duì)T2DM患者體質(zhì)量的管理發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展針對(duì)性地預(yù)防和治療T2DM有重要意義。本研究從中醫(yī)角度探討T2DM痰證不同體質(zhì)量指數(shù)與脂代謝指標(biāo)及常見(jiàn)病性的關(guān)系，可為T(mén)2DM 的辨證施治和提高療效提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）》［2］。肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)肥胖工作組（WGOC）推薦的劃分標(biāo)準(zhǔn)［4］，正常：18.5 kg/m2≤體質(zhì)量指數(shù)（baby mass index，BMI）＜24.0 kg/m2，超重：24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2，肥胖：BMI≥28.0 kg/m2。

1.1.2 中醫(yī)證素辨證標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用“證素辨證”法［5］，以各個(gè)癥狀貢獻(xiàn)度和閾值法確定各個(gè)證的要素權(quán)重。各證素的診斷確定以100作為通用閾值，當(dāng)各癥狀對(duì)某一證素貢獻(xiàn)度之和達(dá)到或超過(guò)100時(shí)，即可診斷為該證素。如痰證素積分≥100分則可辨為痰證，其余各病性證素如陰虛、濕、熱盛、血瘀、氣虛等以此類(lèi)推。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合西醫(yī)診斷及證素診斷標(biāo)準(zhǔn)者；② 年齡18～70歲；③ 漢族人群；④ 能配合完成中醫(yī)四診信息及相關(guān)病史的采集；⑤ 均簽署知情同意書(shū)。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 妊娠期糖尿病、繼發(fā)性高脂血癥、繼發(fā)性肥胖、繼發(fā)性高血壓和急慢性呼吸系統(tǒng)疾病；② 合并有嚴(yán)重的心、肝、腎等器官病變者；③ 精神病患者。

1.2 一般資料 收集2013年11月—2021年9月于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬晉江中醫(yī)院內(nèi)分泌科門(mén)診，福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院治未病中心、體檢中心，廈門(mén)中醫(yī)院內(nèi)分泌科住院部的T2DM痰證患者326例。根據(jù)超重、肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)將T2DM痰證患者分為正常組、超重組、肥胖組，見(jiàn)表1。本研究方案經(jīng)福建中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審定，審批號(hào)：［2012］福中醫(yī)倫理審字第（004）號(hào)。

表1 3組一般資料比較（±s）/［M（P25，P75）］

表1 3組一般資料比較（±s）/［M（P25，P75）］

組別正常組超重組肥胖組例數(shù)75 121 130性別男34 59 65女41 62 65年齡/歲54.67±9.98 53.69±8.41 51.87±8.46痰證素積分/分128.0（112.0，160.4）128.0（114.0，158.5）130.0（113.8，161.5）

2 研究方法

2.1 數(shù)據(jù)采集 采集內(nèi)容主要包括患者的身高、體質(zhì)量、腰圍（waist circumference，WC）、血壓和四診信息。根據(jù)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》制定規(guī)范的四診信息采集量表，由2名經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)且具有中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的中醫(yī)專(zhuān)業(yè)人員按規(guī)范采集四診信息。

2.2 理化指標(biāo)檢測(cè) 采集空腹（晚10點(diǎn)至次日早晨禁食至少8 h）靜脈血，由病例收集醫(yī)院檢測(cè)患者生化指標(biāo)，包括空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，方差齊則采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t法；不符合正態(tài)分布以［M（P25，P75）］表示，采用多樣本秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料相關(guān)性采用Pearson分析，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料相關(guān)性采用Spearman分析。并應(yīng)用多元logistic回歸模型分析超重、肥胖與常見(jiàn)病性證素的關(guān)系，設(shè)定P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 3組脂代謝指標(biāo)比較 與正常組比較，超重組和肥胖組BMI、WC明顯升高（P＜0.01），肥胖組升高程度優(yōu)于超重組（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 3組脂代謝指標(biāo)比較（±s）/［M（P25，P75）］

表2 3組脂代謝指標(biāo)比較（±s）/［M（P25，P75）］

注：與正常組比較，1） P＜0.01；與超重組比較，2） P＜0.01。

組別正常組超重組肥胖組例數(shù)75 121 130 BMI/（kg/m2）22.49（21.45，23.12）26.03（25.11，26.99）1）30.12（28.92，32.86）1）2）WC/cm 89.00（86.00，93.00）95.00（90.00，98.00）1）100.00（96.00，106.00）1）2）TG/（mmol/L）1.77（1.10，2.58）1.98（1.33，3.42）1.98（1.35，2.82）TC/（mmol/L）5.25（4.52，6.30）5.21（4.47，6.56）5.38（4.58，6.10）HDL/（mmol/L）1.23（1.03，1.45）1.17（0.98，1.50）1.11（0.95，1.38）LDL/（mmol/L）3.11（2.66，4.16）2.86（2.31，3.76）3.30（2.39，3.96）

3.2 3組脂代謝指標(biāo)與痰證素積分相關(guān)性分析 肥胖組的BMI、WC、TG與痰證素積分呈正相關(guān)（P＜0.05，P＜0.01），TC、HDL、LDL與痰證素積分不相關(guān)（P＞0.05）；正常組、超重組的脂代謝指標(biāo)與痰證素積分均不相關(guān)（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 3組脂代謝指標(biāo)與痰證素積分相關(guān)性分析

3.3 3組常見(jiàn)病性證素積分比較 與正常組比較，超重組熱盛、陰虛和氣虛證素積分明顯降低（P＜0.05），肥胖組血瘀、陰虛和氣虛證素積分明顯降低（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 3組常見(jiàn)病性證素積分比較（±s）/［M（P25，P75）］ 分

表4 3組常見(jiàn)病性證素積分比較（±s）/［M（P25，P75）］ 分

注：與正常組比較，1） P＜0.05。

組別正常組超重組肥胖組例數(shù)75 121 130濕117.1±56.0 126.5±50.6 127.31±57.7熱盛114.4±59.9 91.9±48.61）104.8±59.4血瘀68.4（39.0，100.4）48.0（31.5，79.7）50.5（22.0，71.1）1）陰虛155.2（85.6，210.9）73.0（46.5，109.5）1）79.2（50.8，126.4）1）氣虛98.0（53.9，150.0）66.0（31.0，113.0）1）65.3（26.0，106.5）1）

3.4 痰證患者超重和肥胖與常見(jiàn)病性證素的多元logistic回歸分析 以正常體質(zhì)量、超重、肥胖為目標(biāo)應(yīng)變量，其中正常體質(zhì)量為參照，將上述3組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的病性證素積分作為自變量納入多元logistic回歸分析，結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 T2DM痰證患者超重、肥胖與常見(jiàn)病性證素積分的多元logistic回歸分析

4 討 論

痰是T2DM患者主要的中醫(yī)實(shí)性病理因素，作為常見(jiàn)病性濕、熱盛、血瘀、陰虛、氣虛常與痰相兼共見(jiàn)于T2DM患者［6-7］，本研究對(duì)326例T2DM痰證患者進(jìn)行回顧性研究，以體質(zhì)量劃分T2DM痰證患者，并對(duì)3組患者的理化指標(biāo)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，除WC外，其余指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。T2DM是以血糖升高為特點(diǎn)并可累及全身的代謝性疾病，糖代謝異常多伴隨脂代謝紊亂。肥胖是多因素共同作用下以脂肪過(guò)度儲(chǔ)存為特點(diǎn)的代謝性疾病，研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟脂肪引起的慢性低度炎癥和氧化應(yīng)激與肥胖相關(guān)疾病風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)［8］。本研究中肥胖組的TG、TC、LDL高于超重組，HDL低于超重組，可見(jiàn)超重、肥胖組的脂代謝紊亂比正常組嚴(yán)重，3組間的TG、TC、LDL、HDL差異雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但BMI越高，脂代謝紊亂的趨勢(shì)也越明顯。3組間的WC在不同體質(zhì)量組中存在差異，即使是正常體質(zhì)量患者的WC也存在異常升高，且超重、肥胖較正常體質(zhì)量患者中心性肥胖表現(xiàn)更為突出，可見(jiàn)在全身性肥胖出現(xiàn)之前，脂肪易積聚于腹部［9］，即使是BMI正常的人群也同樣存在中心性肥胖，這表明WC可能是BMI出現(xiàn)異常前判斷代謝性疾病發(fā)生更簡(jiǎn)易的提示指標(biāo)。

將各組的脂代謝指標(biāo)與痰證素積分進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)T2DM痰證肥胖組的BMI、WC、TG均與痰證素積分呈正相關(guān)（P＜0.05，P＜0.01），即BMI、WC、TG越高，痰證素積分越高。有研究認(rèn)為超重、肥胖與痰濕體質(zhì)關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)［10］，在超重/肥胖的中老年T2DM患者中痰濕體質(zhì)的占比較高［11］。另有研究發(fā)現(xiàn)，肥胖合并高脂血癥痰濕內(nèi)阻證患者表現(xiàn)為代謝紊亂，BMI、LDL-C最高，TG較高，認(rèn)為痰濕與脂肪的積聚可能相關(guān)［12］，與本研究結(jié)果脂代謝指標(biāo)BMI、WC、TG與痰證素積分呈正相關(guān)存在一致性。古代醫(yī)家提出“肥人多痰”“脾為生痰之源”的理論，認(rèn)為脾主運(yùn)化水谷，布散精微，脾失健運(yùn)則膏脂堆積，與肥胖是營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩的現(xiàn)代研究存在相似性。清代章楠指出：“面白……體豐者，本多痰濕。”則認(rèn)識(shí)到肥胖與痰濕的關(guān)系，本研究為上述理論提供了證據(jù)，使中醫(yī)“痰”的概念可客觀化、數(shù)據(jù)化，將“痰”的表現(xiàn)投射到BMI、WC及TG等脂代謝指標(biāo)上，一定程度上使“痰”的表現(xiàn)由較模糊主觀變得較清晰客觀。

仝小林等［13］通過(guò)研究肥胖T2DM患者的中醫(yī)證型分布，發(fā)現(xiàn)肥胖T2DM屬中滿(mǎn)內(nèi)熱者最多。代培等［14］發(fā)現(xiàn)T2DM患者體質(zhì)量指數(shù)與兼證存在相關(guān)，其中超重和肥胖患者以兼痰濕、濕熱證為主。以上研究均以證型為單位進(jìn)行分組，針對(duì)的是T2DM過(guò)程中某階段（當(dāng)前階段）的總體病理表現(xiàn)，與本研究?jī)?nèi)容具有部分相似之處。但本研究基于“證素辨證”原理，將T2DM的中醫(yī)病理過(guò)程還原成最基本的發(fā)生要素——病位和病性，從而把握T2DM中醫(yī)證的本質(zhì)病理特點(diǎn)，以期實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病的精細(xì)診療。

肥胖生中滿(mǎn)，中滿(mǎn)生內(nèi)熱，這是脾癉的核心病機(jī)，早期表現(xiàn)為“郁”，從而化痰、化熱，腹型肥胖是其特點(diǎn)，無(wú)典型的“三多一少”及消瘦的癥狀。隨著病程日久，中后期臟腑功能減退，整體機(jī)能失調(diào)，胃火熾盛，脾土不健，不化水谷，不布精微，機(jī)體失養(yǎng)，故消瘦，并可見(jiàn)氣血陰陽(yáng)虧虛的表現(xiàn)。仝小林院士將其發(fā)展演變歸納為“郁、熱、虛、損”［15］，反映了在“虛”階段消瘦等體質(zhì)量下降的表現(xiàn)較常發(fā)生，這與本研究發(fā)現(xiàn)痰兼陰虛者較少發(fā)生于超重和肥胖患者的結(jié)果相符。

痰是人體水液代謝障礙產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，水液代謝與脾臟緊密相關(guān)?！毒霸廊珪?shū)》所言：“夫人之多痰，皆由中虛使然，果使脾強(qiáng)胃健，如少壯者流，則水谷隨食隨化，皆成氣血，焉得留而為痰？”說(shuō)明若脾失健運(yùn)，水谷無(wú)法充分運(yùn)化成精微，則痰濁、水濕、膏脂等代謝產(chǎn)物堆積。病理產(chǎn)物若蓄積反成致病因素，惡性循環(huán)。越來(lái)越多的研究表明T2DM與過(guò)食肥甘有關(guān)［16-17］。飲食結(jié)構(gòu)改變，營(yíng)養(yǎng)攝入過(guò)剩，缺乏運(yùn)動(dòng)等均是超重和肥胖的原因，究其原因?qū)崬閾p傷脾胃，運(yùn)化失司，痰濁蓄積，郁久化熱，阻礙氣血，環(huán)環(huán)相扣，互為因果，互相影響。上述所論均表明痰兼熱盛者可能較常發(fā)生肥胖。

“肥胖或超重-脾癉-消渴-消渴并發(fā)癥”的病機(jī)演變是目前多數(shù)T2DM的自然病程［18］，本研究發(fā)現(xiàn)熱盛常見(jiàn)于超重和肥胖的T2DM痰證患者，陰虛則更常發(fā)生于正常體質(zhì)量的T2DM痰證患者，即正常體質(zhì)量T2DM患者多呈虛實(shí)夾雜，而超重肥胖T2DM患者多為實(shí)證，這也提示我們?cè)谂R床中治療T2DM時(shí)，體質(zhì)量可以成為診治的參考依據(jù)之一。對(duì)于超重肥胖的T2DM患者化痰的同時(shí)應(yīng)該注重清熱，而對(duì)于正常體質(zhì)量的T2DM患者化痰的同時(shí)則應(yīng)重視養(yǎng)陰。

本研究為單中心回顧性研究，病例收集地區(qū)均在福建，存在一定的選擇性偏倚，且樣本量不夠大，尚不能完全體現(xiàn)T2DM的中醫(yī)特點(diǎn)。普遍缺失的糖尿病教育，導(dǎo)致多數(shù)研究對(duì)象忽視T2DM早期的疾病表現(xiàn)，以致對(duì)自身的病程記憶模糊，且本研究?jī)H納入部分脂代謝相關(guān)指標(biāo)及常見(jiàn)病性，缺少與T2DM相關(guān)的生活因素，可能造成部分信息的缺失及遺漏，能說(shuō)明的問(wèn)題較有限。今后可以擴(kuò)大病例收集的地區(qū)，加大樣本量，收集更加全面的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行更深入的研究。