王宏杰，鄒映雪，穆世茵，郭永盛

結(jié)核病作為全球性的公共衛(wèi)生問題，嚴重威脅著人們的健康安全。進入21世紀以來，兒童結(jié)核病有增無減，而且重癥結(jié)核病及耐藥結(jié)核病有增多趨勢。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，每年至少有100萬兒童罹患肺結(jié)核，約有20萬患兒死亡［1］。但由于檢測病原體的方法不足，以及缺乏兒童特異性宿主生物標志物來識別結(jié)核性疾病，故兒童肺結(jié)核的診斷仍然具有挑戰(zhàn)性。本研究回顧性分析45例肺結(jié)核患兒的臨床資料，以提高對肺結(jié)核的診治水平，進而降低誤診、誤治率。

1 對象與方法

1.1 研究對象納入2019年10月—2021年12月天津市兒童醫(yī)院呼吸病房收治的肺結(jié)核患兒45例。病例均符合中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組制定的兒童肺結(jié)核臨床診斷標準［2］：年齡18歲以下；確定診斷或者臨床診斷為肺結(jié)核；除外潛伏結(jié)核感染、疑似肺結(jié)核、非活動性肺結(jié)核以及復治肺結(jié)核等病例。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集并記錄患兒性別、年齡、卡介苗接種史、結(jié)核接觸史、是否合并肺外結(jié)核、臨床癥狀和體征、起病方式等資料。

1.2.2 實驗室檢查患兒入院后取血，進行末梢血常規(guī)、C反應蛋白、血沉及結(jié)核感染T細胞檢測（QFT）試驗等檢查。取痰標本、胸水、肺泡灌洗液等標本，進行結(jié)核分枝桿菌涂片及培養(yǎng)。于患兒左前臂掌側(cè)面中下1/3處行結(jié)核菌素純化蛋白衍生物（PPD）試驗。

1.2.3 影像學檢查患兒入院前后均進行了胸部X線片及胸部CT平掃的檢查，分析比較兩者發(fā)現(xiàn)肺部病變的差異，找出診斷價值更優(yōu)的影像學檢查方法。

1.2.4 纖維支氣管鏡檢查及治療患兒于仰臥位局部麻醉下行纖維支氣管鏡檢查，了解支氣管內(nèi)膜情況，評估有無支氣管內(nèi)膜結(jié)核，予冷凍及利奈唑胺灌洗治療支氣管內(nèi)膜結(jié)核。留取患兒肺泡灌洗液標本，進行結(jié)核菌培養(yǎng)、結(jié)核菌涂片、結(jié)核-核糖核酸（TB-RNA）及結(jié)核x-pert等相關檢查，協(xié)助診斷肺結(jié)核。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 24.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以例（%）表示，采用配對資料的χ2檢驗比較CT和X線片對胸部疾病診斷的差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料45例患兒中男28例（62.2%），女17例（37.8%），男女比例1.65︰1。年齡11個月～17歲，平均（7.29±3.63）歲。有明確接種卡介苗史者42例（93.3%），可疑接種卡介苗史者3例（6.7%），接種卡介苗后無疤痕7例（15.6%）。有明確近期活動性肺結(jié)核接觸史者11例（24.4%），接觸者大部分是家庭成員、親戚或同學等；既往家庭成員中有結(jié)核病史者33例（73.3%）；1例（2.3%）患兒無明確近期結(jié)核接觸史，既往家庭成員中亦未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病史。單純肺結(jié)核者37例（82.2%），肺結(jié)核合并肺外結(jié)核者8例（17.8%），其中合并結(jié)核性胸膜炎5例，合并結(jié)核性腹膜炎2例，合并骨結(jié)核1例。

2.2 臨床癥狀、體征及起病方式患兒發(fā)熱31例（68.9%，熱型不規(guī)則，多為中低度發(fā)熱），咳嗽39例（86.7%），喘息11例（24.4%），胸悶、憋氣5例（11.1%），腹痛2例（4.4%），胸痛3例（6.7%），咯血1例（2.2%），盜汗、乏力和消瘦17例（37.8%）。頸部淋巴結(jié)腫大5例（11.1%），呼吸喘促7例（15.6%），肺內(nèi)聞及濕啰音7例（15.6%），喘鳴音3例（6.7%），肺內(nèi)一側(cè)呼吸音減低5例（11.1%），肺內(nèi)未聞及明顯異常19例（42.2%）。以支氣管炎和肺炎起病29例（64.4%），以支氣管哮喘起病3例（6.7%），以慢性咳嗽起病5例（11.1%），以發(fā)熱待查起病6例（13.3%），手術創(chuàng)傷后起病2例（4.4%）。

2.3 實驗室檢查患兒末梢血常規(guī)檢查示白細胞升高18例（40.0%），C反應蛋白升高10例（22.2%），血 沉 增 快26例（57.8%），QFT試 驗 陽 性36例（80.0%）。病原學檢查：痰涂片與痰培養(yǎng)陽性5例（11.1%），胸水培養(yǎng)陽性1例（2.2%），肺泡灌洗液結(jié)核菌涂片陽性8例（17.8%），肺泡灌洗液結(jié)核菌培養(yǎng)陽性3例（6.7%），TB-RNA陽性5例（11.1%），結(jié)核x-pert陽性9例（20.0%），未發(fā)現(xiàn)利福平耐藥基因。PPD陰性（-）2例（4.4%）、陽性（+）5例（11.1%）、中度以上陽性（++）38例（84.4%）。

2.4 影像學檢查患兒胸部X線片及CT檢查顯示，肺門與縱隔淋巴結(jié)腫大、肺部浸潤、肺部片狀影、肺內(nèi)結(jié)節(jié)狀影、支氣管病變、肺內(nèi)鈣化灶以及胸膜病變等。相比胸部X線片，胸部CT能更好、更多地發(fā)現(xiàn)肺實變、肺不張、支氣管擴張、鈣化、淋巴結(jié)腫大、胸膜病變等（P＜0.05），見表1、圖1。

2.5 纖維支氣管鏡檢查及治療45例中42例（93.3%）患者行纖維支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)合并支氣管內(nèi)膜結(jié)核13例（31.0%），包括干酪樣壞死7例（16.7%）、肉芽組織9例（21.4%）、小結(jié)節(jié)樣凸起1例（2.4%）、支氣管擴張3例（7.1%）。干酪樣壞死及肉芽組織于纖維支氣管鏡下給予冷凍，然后予利奈唑胺灌洗治療，2~3次后支氣管內(nèi)壁變光滑，無肉眼可見干酪樣壞死及肉芽組織。干酪樣壞死與肉芽組織在纖維支氣管鏡下的典型表現(xiàn)見圖2。

Tab.1 Comparison of chest X-ray and chest CT in 45 cases with pulmonary tuberculosis表1 45例患兒胸X線片與胸部CT的結(jié)果比較

3 討論

3.1 卡介苗接種對兒童的保護作用兒童既是易患結(jié)核病的重要人群，也是研究疫苗誘導保護機制的關鍵群體。幼兒在接觸結(jié)核分枝桿菌后，首先面臨的是發(fā)展為結(jié)核感染，然后是結(jié)核病，并可能發(fā)展為播散性結(jié)核病，伴隨而來的是高發(fā)病率和病死率。兒童是卡介苗免疫接種受益的唯一群體［3］。接種卡介苗可保護兒童免受結(jié)核性腦膜炎和粟粒性結(jié)核病等嚴重類型的結(jié)核病感染，對兒童肺結(jié)核也有非常好的預防作用［4］。學齡兒童在青春期風險再次增加之前得到了相對的保護。本組中42例患兒有明確的卡介苗接種史，3例可疑卡介苗接種史，卡介苗疤痕陰性率15.6%（7/45）。本組中以單純肺結(jié)核患兒居多，合并肺外結(jié)核者以結(jié)核性胸膜炎和結(jié)核性腹膜炎為主，未發(fā)現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎和粟粒性肺結(jié)核病例，說明卡介苗對重癥結(jié)核病有較好的預防作用，與文獻報道一致［4］。

3.2 肺結(jié)核患兒的感染方式本組患兒有明確近期活動性肺結(jié)核接觸史者11例，接觸者多為家庭成員、親戚或同學等。家庭成員中數(shù)年至數(shù)十年前有結(jié)核病史者33例，其中有部分是家屬提供病史和追問病史發(fā)現(xiàn)的，還有部分為同期患病行影像學檢查發(fā)現(xiàn)的既往患結(jié)核病信息；只有極少數(shù)病例未發(fā)現(xiàn)結(jié)核相關接觸史。由此推測肺結(jié)核患兒的感染方式除了符合傳染病學規(guī)律外，是否還符合遺傳學規(guī)律，這需要進行家族基因檢測來印證判斷。傳統(tǒng)的觀點認為兒童活動范圍小，大多數(shù)兒童結(jié)核病感染發(fā)生在家庭內(nèi)。但是有研究認為將家庭接觸傳播作為兒童結(jié)核病的主要感染方式可能會遺漏大多數(shù)兒童結(jié)核病感染病例［5］。雖然全球每年有數(shù)千萬兒童接觸結(jié)核分枝桿菌，但是受感染兒童患結(jié)核病的風險目前還無法估計，對于接觸結(jié)核菌的調(diào)查和預防性治療的有效性目前仍然認識不足［6］。因此還需要進一步研究來認識兒童結(jié)核病的傳播感染方式。

Fig.1 Representative chest X-ray and chest CT images of children with pulmonary tuberculosis圖1具有代表性的肺結(jié)核患兒的胸X線片及胸部CT圖片

Fig.2 Typical appearance of endobronchial tuberculosis under fiberoptic bronchoscopy圖2纖維支氣管鏡下支氣管內(nèi)膜結(jié)核典型表現(xiàn)

3.3肺結(jié)核起病形式的多樣性本組中肺結(jié)核的起病形式多樣，大多以呼吸道疾病形式起病，門診或外院初診為肺炎、支氣管炎、慢性咳嗽以及支氣管哮喘等，以致延誤治療，導致病情遷延。以不明原因發(fā)熱起病次之。既往有潛伏結(jié)核感染，本次因為其他疾病行外科手術治療后出現(xiàn)了呼吸道癥狀、體征，行結(jié)核相關檢查發(fā)現(xiàn)系肺結(jié)核患者2例。也有研究報道1例患多動脈炎的男童腦卒中后出現(xiàn)了潛伏結(jié)核感染，最終進展為活動性肺結(jié)核［7］。由此可見，正常的免疫功能是阻止結(jié)核感染發(fā)展為活動性結(jié)核病的重要因素，小兒的免疫功能發(fā)育不成熟，體液免疫與細胞免疫反應均較低下，經(jīng)過創(chuàng)傷的打擊后更容易出現(xiàn)結(jié)核的進展。

3.4 影像學在肺結(jié)核診斷中的價值影像學檢查在肺結(jié)核的診斷中具有十分重要的作用，特別是對微生物學陰性肺結(jié)核患者的診斷。兒童肺結(jié)核的影像學表現(xiàn)具有復雜性與多樣性，同時還有相對的特異性，是有別于細菌、肺炎支原體以及真菌等病原微生物感染的重要依據(jù)。了解活動性肺結(jié)核的不典型CT表現(xiàn)，有助于臨床對肺結(jié)核的診斷和鑒別診斷［8］。一種基于CT的影像組學列線圖可以方便地用于區(qū)分肺結(jié)核和兒童社區(qū)獲得性肺炎［9］。鑒于兒童肺結(jié)核病變多位于兩肺上葉，病變進一步發(fā)展容易出現(xiàn)肺實變與肺不張，胸部X線片對淋巴結(jié)腫大、空洞以及鈣化等的發(fā)現(xiàn)具有不全面性，以至于較多患兒較長時間被誤診為肺炎和肺不張，結(jié)合既往臨床診治肺結(jié)核的經(jīng)驗，本組患兒在胸部X線片的基礎上均進行了胸部CT檢查，結(jié)果說明胸部CT比胸部X線片能更好地發(fā)現(xiàn)病變，能夠發(fā)現(xiàn)后者無法發(fā)現(xiàn)的縱隔淋巴結(jié)腫大、胸膜病變、支氣管擴張、肺實變、肺不張以及鈣化等。

3.5 纖維支氣管鏡在兒童肺結(jié)核中的應用纖維支氣管鏡檢查是一種診斷和治療兒童肺結(jié)核合并氣道阻塞的重要方法。當需要手術治療解除氣道受壓或者懷疑有耐藥性結(jié)核菌感染時，應積極行纖維支氣管鏡檢查，收集的支氣管肺泡灌洗液標本可用于結(jié)核分枝桿菌的分子檢測和培養(yǎng)。近年來，纖維支氣管鏡檢查除了診斷和治療兒童肺結(jié)核外，還可以作為一個隨訪治療效果的工具［10］。另外，纖維支氣管鏡對于痰涂片陰性肺結(jié)核患者具有較高的診斷價值，而且還有助于識別疾病進展的高風險個體。本組中有42例患兒行纖維支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)13例患兒合并支氣管內(nèi)膜結(jié)核；纖維支氣管鏡下予冷凍及抗結(jié)核藥物利奈唑胺灌洗治療支氣管內(nèi)膜結(jié)核取得了很好的治療效果。本組中亦有患兒PPD、QFT、痰液涂片及痰液結(jié)核菌培養(yǎng)均陰性，但胸部CT檢查可疑肺結(jié)核，通過纖維支氣管鏡肺泡灌洗液病原學檢查以及發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)膜結(jié)核而確診肺結(jié)核的病例。

總之，兒童肺結(jié)核臨床表現(xiàn)多樣，易延誤診斷和治療，需要結(jié)合患兒年齡、病史、卡介苗接種史、癥狀和體征以及輔助檢查等來綜合判斷；胸部CT的診斷價值優(yōu)于胸部X線片；纖維支氣管鏡在兒童肺結(jié)核的診治中可發(fā)揮重要的作用。