張 睿，林艷麗，田曉琴，張 蓓，游銀萍，曲利娟

子宮頸浸潤性復(fù)層產(chǎn)黏液癌(invasive stratified mucin-producing carcinoma, ISMC)是新近認(rèn)識的一種少見腫瘤，由Lastra等[1]在2016年首次命名并報(bào)道。WHO(2020)女性生殖器官腫瘤將其歸入HPV相關(guān)子宮頸腺癌黏液型的亞型中，其病理形態(tài)學(xué)多樣，易與其他惡性腫瘤混淆。本文著重探討ISMC的臨床病理學(xué)特征、診斷、鑒別診斷及預(yù)后，以提高臨床與病理醫(yī)師的認(rèn)識水平，避免誤、漏診。

1 材料與方法

1.1 材料收集2018年1月～2021年12月廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院病理科診斷的4例子宮頸低分化腺癌，經(jīng)兩位高年資病理醫(yī)師對組織學(xué)進(jìn)行重新評估，根據(jù)WHO(2020)女性生殖器官腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，最終確診4例為ISMC(Silva C型)。

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片，HE染色，光鏡下觀察。免疫組化采用EnVision兩步法，一抗包括：p63、p40、CK5/6、Syn、CgA、CD56、CK7、CAM5.2、MOC31、ER、PR、p16、p53、Ki-67，分別購自福州邁新公司、羅氏診斷公司，并行AB特殊染色。液基細(xì)胞制片采用巴氏染色，所有試劑均購自廈門泰普公司。具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征患者年齡51～57歲，平均54歲。3例表現(xiàn)為陰道出血，1例患者無明顯臨床癥狀，為體檢時(shí)細(xì)胞學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)異常。HPV 16型感染2例，HPV 18型2例?；颊呔趶B門醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院行根治術(shù)，其中3例采取腹腔鏡下廣泛全子宮+雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃，1例因術(shù)前錐切標(biāo)本僅見高級別鱗狀上皮內(nèi)病變，臨床采取全子宮+雙側(cè)附件切除。4例液基細(xì)胞學(xué)、活檢、錐切及根治術(shù)標(biāo)本首診情況詳見表1。

2.2 病理檢查

2.2.1眼觀 4例患者中有1例見子宮頸灰白色內(nèi)生性腫物，1例見灰白色菜花狀外生型腫物，2例見子宮頸一周錐切術(shù)后痕跡。

2.2.2鏡檢 低倍鏡下大部分腫瘤組織呈巢狀排列，雜亂的浸潤性生長，巢狀結(jié)構(gòu)大小不一，邊緣光滑或不規(guī)則，巢中央可見壞死物及細(xì)胞碎屑，巢周圍細(xì)胞呈柵欄狀排列，產(chǎn)黏液的腫瘤細(xì)胞較少，甚至缺乏，易誤診為鱗狀細(xì)胞癌。偶見實(shí)性巢團(tuán)狀、梁索狀、乳頭樣、假腺樣、菊形團(tuán)樣、小簇狀或單個腫瘤細(xì)胞等少見形態(tài)(圖1～5)。小簇狀或單個腫瘤細(xì)胞隱藏在水腫、炎癥反應(yīng)間質(zhì)中，似子宮內(nèi)膜樣癌的MELF浸潤方式(圖6)。高倍鏡下腫瘤細(xì)胞核圓形、卵圓形、深染，偶見小核仁，胞質(zhì)嗜酸，個別細(xì)胞可見胞質(zhì)空泡，似印戒細(xì)胞，還可見透明細(xì)胞、奇異核細(xì)胞和毛玻璃細(xì)胞，核分裂象及凋亡小體易見。ISMC盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶相似。液基細(xì)胞學(xué)顯示ISMC腫瘤細(xì)胞核排列擁擠，三維立體結(jié)構(gòu)，核質(zhì)比增加，核多形性，核染色質(zhì)呈粗顆粒、細(xì)顆?；驂K狀，微調(diào)顯微鏡可見胞質(zhì)內(nèi)空泡(圖7)，數(shù)量比較少，易被漏診。

2.3 免疫表型ISMC腫瘤細(xì)胞CK7、CAM5.2、MOC31均呈彌漫陽性；CK5/6、p63、p40大部分陰性，僅個別病例小部分散在陽性，陽性主要位于巢周邊及散在分布在巢內(nèi)；p16彌漫強(qiáng)陽性(圖8)；p53均呈野生型；ER、PR、Syn、CgA及CD56均陰性；Ki-67增殖指數(shù)50%～90%。

2.4 特殊染色4例ISMC經(jīng)AB染色，均顯示不同比例的腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)含多少不等的黏液，呈陽性(圖9)。

2.5 隨訪本組隨訪時(shí)間3～24個月，其中1例在確診后17個月出現(xiàn)雙肺及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者19個月后死亡；其余患者情況良好(表1)。

3 討論

3.1 臨床特征文獻(xiàn)報(bào)道ISMC發(fā)病年齡略微有差異，近年國外報(bào)道13例患者發(fā)病年齡34～61歲，平均為46.6歲[2]。該病好發(fā)于鱗柱交界，80%患者表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道出血或接觸性陰道出血，也可出現(xiàn)無明顯誘因的陰道排液增多、不規(guī)則出血、腹痛等癥狀，少數(shù)患者表現(xiàn)為腹水或肛門墜脹感，多與高危型HPV感染有關(guān)，最常見為HPV 18型[3-4]。

①②③④⑤⑥⑦⑧⑨

表1 4例ISMC臨床病理特點(diǎn)

3.2 病理學(xué)特征

3.2.1大體特征 Horn等[2]報(bào)道13例ISMC最大徑1.2～6.4 cm，平均4.0 cm，可表現(xiàn)為息肉樣、乳頭樣外生性腫物、潰瘍型腫物或境界較清楚的結(jié)節(jié)狀腫物，切面灰白、灰黃色，可伴出血和壞死[1-2]。

3.2.2組織學(xué)特征 經(jīng)典的組織學(xué)特點(diǎn)為復(fù)層排列的腫瘤細(xì)胞形成實(shí)性巢團(tuán)狀結(jié)構(gòu)，在間質(zhì)內(nèi)浸潤性生長，巢周圍腫瘤細(xì)胞呈柵欄狀排列，細(xì)胞核圓形、卵圓形或稍不規(guī)則，無明顯核仁，胞質(zhì)黏液可豐富或稀少，甚至缺乏。HPV感染相關(guān)特征凋亡小體和有絲分裂象易見[1]。ISMC還可呈島狀、腺管樣、實(shí)性、乳頭狀、梁狀、微乳頭狀、單細(xì)胞等結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞可具有組織細(xì)胞樣特征、毛玻璃細(xì)胞、印戒細(xì)胞、奇異核、鱗狀分化細(xì)胞特征[2,5]。本組4例出現(xiàn)上述部分少見形態(tài)。ISMC可單獨(dú)發(fā)生，也可與其它腫瘤混合存在，常見的混合成分為HPV相關(guān)腺癌、鱗狀細(xì)胞癌；少見的為腺鱗癌、高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌[5-7]，也有的混合多種成分[8-9]。

3.2.3液基細(xì)胞學(xué)特征 細(xì)胞呈片狀排列，擁擠重疊，極向紊亂，可見玫瑰花樣的細(xì)胞簇，三維立體結(jié)構(gòu)，細(xì)胞邊界不清，核質(zhì)比增加，核深染、多形性，核染色質(zhì)增粗分布不均勻，胞質(zhì)內(nèi)空泡，核分裂象、凋亡小體和壞死[10]。

3.2.4免疫表型 腫瘤細(xì)胞CK7、CAM5.2等腺癌標(biāo)志物呈彌漫強(qiáng)陽性；p16呈彌漫強(qiáng)陽性；鱗狀細(xì)胞癌中p40、p63、CK5/6均陰性，部分陽性，陽性區(qū)域主要位于腫瘤細(xì)胞巢周圍，也可以散在分布于巢內(nèi)；p53大部分為野生型[11]，AB或PAS染色顯示胞質(zhì)內(nèi)黏液。有學(xué)者推薦PAX-8、CK5/6和p63作為ISMC的診斷三聯(lián)標(biāo)志物，PAX-8在普通型腺癌中呈陽性，在鱗狀細(xì)胞癌中呈陰性，在ISMC中呈陰性或散在弱陽性[11]。

3.2.5分子遺傳學(xué)特征 近年P(guān)ark等[11]研究發(fā)現(xiàn)據(jù)TCGA數(shù)據(jù)庫顯示與子宮頸普通型腺癌、鱗狀細(xì)胞癌相比，ISMC更易出現(xiàn)STK11、MET、FANCA和PALB2基因突變。Garg等[12]發(fā)現(xiàn)子宮頸非HPV相關(guān)型胃型腺癌中易檢測到STK11突變，該病具有侵襲性生物學(xué)行為。Park等[11]研究結(jié)果顯示10例ISMC中有3例檢測到STK11突變，其中2例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并死于該疾病，提示ISMC預(yù)后差，但并未發(fā)現(xiàn)與STK11基因突變相關(guān)的P-J綜合征。MET基因可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖、遷移和侵襲，而PALB2基因則參與保持基因穩(wěn)定性，兩者突變與多種腫瘤的不良預(yù)后有關(guān)，據(jù)此推測兩者可能與ISMC的侵襲性生物學(xué)行為有關(guān)。ISMC具有獨(dú)特的生物學(xué)基礎(chǔ)，但還有待于進(jìn)一步分析。

3.3 鑒別診斷(1)非角化型鱗狀細(xì)胞癌：腫瘤組織呈實(shí)性巢狀排列，細(xì)胞內(nèi)黏液缺乏，易誤診為非角化型鱗狀細(xì)胞癌。本組1例錐切標(biāo)本仍可尋見少量產(chǎn)黏液細(xì)胞，可行鱗狀上皮標(biāo)志物及AB或PAS染色協(xié)助診斷。另外，非角化型鱗狀細(xì)胞癌可伴少許黏液細(xì)胞，鱗狀上皮標(biāo)志物彌漫陽性；ISMC中鱗狀上皮標(biāo)志物陰性或局灶弱陽性。(2)子宮頸腺鱗癌：WHO(2020)子宮頸腫瘤分類將其與子宮頸黏液表皮樣癌歸為一類，定義為含有鱗狀及腺性分化的惡性上皮性腫瘤，其成分易識別，HE染色即可診斷。發(fā)生于子宮頸的黏液表皮樣癌臨床罕見，具有特征性的MAML2基因融合，而ISMC無此基因改變。以往文獻(xiàn)報(bào)道32%(19/59)的腺鱗癌經(jīng)組織學(xué)重新評估證實(shí)為ISMC或ISMC混合其他成分，如普通型腺癌、腺鱗癌或黏液腺癌，非特殊型[13]。(3)大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌：低倍鏡下腫瘤組織呈巢狀、梁索狀排列，周邊細(xì)胞柵欄狀排列。本組低倍鏡下表現(xiàn)與大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的組織學(xué)相似，個別病例在浸潤性巢狀結(jié)構(gòu)中呈菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)，可借助免疫組化標(biāo)志物Syn、CgA、CD56進(jìn)行鑒別。另外，大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的腫瘤細(xì)胞核空泡狀多見，核仁明顯，可見廣泛的地圖狀壞死；ISMC的腫瘤細(xì)胞以圓形、卵圓形多見，核深染，核仁不明顯。(4)高級別子宮內(nèi)膜樣癌/子宮內(nèi)膜漿液性癌：腫瘤分化差，呈實(shí)性巢狀、乳頭狀排列，細(xì)胞異型明顯，當(dāng)腫瘤發(fā)生于子宮下段時(shí)或腫瘤主體在宮體，往下生長至子宮頸，需與之鑒別，可借助免疫組化標(biāo)記vimentin、ER、PR、p53、WT-1進(jìn)行鑒別。

3.4 治療與預(yù)后由于對ISMC的認(rèn)識有限且缺乏大宗數(shù)據(jù)研究，尚無相關(guān)的臨床治療指南。目前學(xué)者們認(rèn)為ISMC與其它類型子宮頸癌相似，治療以手術(shù)切除為主，輔以放、化療。有研究發(fā)現(xiàn)ISMC中有PD-L1過表達(dá)，提示ISMC患者可能受益于PD-L1免疫治療[14]。ISMC屬于獨(dú)特的浸潤性子宮頸腺癌亞型，多數(shù)患者在診斷時(shí)就已出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及肉眼可識別的體積較大的腫塊。但無論腫瘤大小、臨床分期，ISMC均具有早期復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的侵襲性特點(diǎn)，其中以肺轉(zhuǎn)移最為常見，發(fā)生肝、小腸轉(zhuǎn)移也有報(bào)道[2,11]，對化療易產(chǎn)生耐藥[14]。

綜上所述，ISMC是HPV相關(guān)子宮頸腺癌黏液型的少見亞型，形態(tài)學(xué)具有多樣性，易誤診或漏診，充分認(rèn)識其臨床病理特征是正確診斷的關(guān)鍵。