黃 香，羅 帥，孟 雪，羅余慶，李 瑤，王進(jìn)京

脂肪纖維瘤病(lipofibromatosis, LPF)屬于罕見(jiàn)且特殊的中間型腫瘤，1991年由Grogan等[1]首次以纖維脂肪瘤病性巨趾癥報(bào)道，但其為增生性病變而非腫瘤性病變；2000年Fetsch等[2]對(duì)45例LPF的臨床病理特征進(jìn)行分析并命名。由于LPF臨床少見(jiàn)及形態(tài)學(xué)特殊，診斷困難。本文著重探討LPF的臨床病理特征、診斷、鑒別診斷及預(yù)后，以提高對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)水平，避免誤、漏診。

1 材料與方法

1.1 材料收集2013～2022年遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院病理科經(jīng)病理確診為L(zhǎng)PF的7例標(biāo)本，患者男性4例，女性3例，年齡10個(gè)月～20歲，中位年齡8歲。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，3～4 μm厚切片，HE染色。免疫組化染色采用EnVision兩步法，抗體vimentin、BCL-2、CD34、desmin、SMA、HMB-45、β-catenin、NSE、S-100、CD99、ALK、CD68、Ki-67，均購(gòu)自福州邁新公司。具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行；病理切片均由兩名副高以上病理醫(yī)師在顯微鏡下復(fù)診、確認(rèn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)7例LPF發(fā)生部位分別為手掌側(cè)、腰部、肘部、背部、額部、大陰唇、肩部，臨床表現(xiàn)多為局部緩慢生長(zhǎng)的無(wú)痛性腫塊，病程2個(gè)月～15年。治療方式均為手術(shù)局部切除，隨訪1～102個(gè)月，2例失訪，1例局部復(fù)發(fā)(例3)(表1)。

表1 7例LPF患者的臨床特點(diǎn)

2.2 病理檢查

2.2.1眼觀 腫瘤為邊界不清的不規(guī)則分葉狀包塊，瘤體最大徑1～8 cm，平均2.8 cm；腫瘤無(wú)明確包膜，切面灰白、灰黃色，質(zhì)軟至中。

2.2.2鏡檢 7例鏡下形態(tài)學(xué)特征相似，低倍鏡下可見(jiàn)瘤體含大量脂肪組織，略呈分葉狀(圖1)，同時(shí)大量成熟的脂肪組織被條束狀、分支狀及梁狀增生的梭形細(xì)胞分割成分葉狀或不規(guī)則形(圖2)，但增生的梭形細(xì)胞多穿插于脂肪小葉間隔，故仍可見(jiàn)完整的脂肪小葉結(jié)構(gòu)。中倍鏡下見(jiàn)梭形細(xì)胞為混雜不等的纖維母細(xì)胞及肌纖維母細(xì)胞，部分與脂肪組織交界區(qū)可見(jiàn)灶狀聚集的小單空泡狀細(xì)胞(圖3)。高倍鏡下見(jiàn)增生的纖維母細(xì)胞及肌纖維母細(xì)胞無(wú)明顯異型，核分裂象罕見(jiàn)(<1個(gè)/10 HPF)(圖4)，其中1例間質(zhì)伴組織細(xì)胞增生及急慢性炎癥改變(例6)。

2.3免疫表型 7例LPF中梭形細(xì)胞vimentin均強(qiáng)陽(yáng)性(圖5)，CD34、SMA(圖6)、BCL-2、CD99不同程度陽(yáng)性，β-catenin、desmin、S-100、HMB-45、NSE、ALK、CD68均陰性，Ki-67增殖指數(shù)均<3%。

3 討論

LPF是一種好發(fā)于嬰幼兒和新生兒的軟組織腫瘤，根據(jù)WHO(2020)軟組織腫瘤分類[3]將其歸為中間型纖維母細(xì)胞與肌纖維母細(xì)胞腫瘤(ICD-O：8851/1)。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)合計(jì)報(bào)道110余例，多以個(gè)案為主。

3.1 臨床特點(diǎn)LPF好發(fā)于嬰幼兒和新生兒，平均年齡小于2歲，以男性多見(jiàn)，男性是女性1.8倍[4]，偶見(jiàn)發(fā)生于成人的報(bào)道[5]。本組7例患者中男性4例，女性3例，年齡10個(gè)月～20歲，中位年齡8歲。LPF多位于四肢(手足多見(jiàn))，也發(fā)生于頭頸、肩背等，偶見(jiàn)骶尾部[6]及心臟[5]。本組7例分別位于手掌側(cè)、腰部、肘部、背部、額部、大陰唇、肩部。B超常為高回聲腫塊，CT及MRI示腫塊內(nèi)可見(jiàn)纖維成分密度或信號(hào)穿梭脂肪密度或信號(hào)之間(脂肪常>50%)，纖維成分增強(qiáng)后可見(jiàn)強(qiáng)化[7]。

3.2 病理學(xué)特征LPF周界不清，無(wú)明確包膜，切面灰白至灰黃色，質(zhì)軟～質(zhì)中，部分病例的灰黃色脂肪組織間可見(jiàn)明顯纖維成分分割成小葉，而腫塊的生長(zhǎng)形式多表現(xiàn)為緩慢生長(zhǎng)的無(wú)痛性腫塊。多數(shù)腫瘤最大徑1～7.5 cm，平均2 cm[4]，個(gè)別發(fā)生于背部的病例腫瘤最大徑達(dá)11 cm[8]。本組7例瘤體最大徑1～8 cm，平均2.8 cm，其中瘤體最大徑達(dá)8 cm的病例位于背部。

①②③④⑤⑥

LPF的組織學(xué)表現(xiàn)為瘤體內(nèi)大量脂肪組織被條束狀、梁狀增生的梭形纖維母細(xì)胞及肌纖維母細(xì)胞分割成分葉狀或不規(guī)則形，瘤體中脂肪組織占比通常多于纖維結(jié)締組織，且多分化成熟，部分新生兒病例脂肪組織可不成熟。增生的梭形細(xì)胞多穿插于脂肪小葉間隔，故仍可見(jiàn)完整的脂肪小葉結(jié)構(gòu)，部分病例可見(jiàn)腫瘤向周圍骨骼肌浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。中倍鏡下部分纖維母細(xì)胞與脂肪組織交界區(qū)可見(jiàn)灶狀聚集的小單空泡狀細(xì)胞。高倍鏡下見(jiàn)增生的纖維母細(xì)胞及肌纖維母細(xì)胞無(wú)明顯異型，核分裂象罕見(jiàn)(<1個(gè)/10 HPF)，部分區(qū)域可見(jiàn)少量膠原纖維。罕見(jiàn)病例中梭形細(xì)胞可見(jiàn)少量黑色素細(xì)胞[9]。

免疫表型：LPF中梭形腫瘤細(xì)胞vimentin均強(qiáng)陽(yáng)性，SMA、CD34、BCL-2、CD99等不同程度陽(yáng)性，β-catenin、desmin、S-100、NSE、ALK、CD68均陰性，部分梭形細(xì)胞內(nèi)散在分布的黑色素細(xì)胞HMB-45、Melan A均陽(yáng)性。本組例6可見(jiàn)局部梭形細(xì)胞間伴組織細(xì)胞增生及淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，免疫組化標(biāo)記desmin、ALK均陰性，結(jié)合組織學(xué)可除外炎性肌纖維母細(xì)胞瘤。

分子遺傳學(xué)：國(guó)外學(xué)者Al-Ibraheemi等[10]對(duì)20例LPF行基因檢測(cè)，結(jié)果顯示有11例患者發(fā)生8種不同的基因融合，其中有4例均有FN1-EGF基因融合。由于FN1-EGF基因融合為鈣化性腱膜纖維瘤(calcifying aponeurotic fibroma, CAF)的遺傳學(xué)特征性改變，且近2/3的LPF復(fù)發(fā)病常伴鈣化，故認(rèn)為L(zhǎng)PF是CAF的早期階段；其余7例患者均發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)PI3K-AKT-mTOR通路的基因融合，故提出LPF的發(fā)生、發(fā)展與PI3K-AKT-mTOR通路異常相關(guān)。目前，文獻(xiàn)報(bào)道僅1例LPF的t(4；9；6)(q21；q22；q24)染色體異常[11]。由于病例數(shù)有限，LPF的發(fā)病機(jī)制還有待于進(jìn)一步證實(shí)。

3.3 鑒別診斷(1)嬰兒纖維性錯(cuò)構(gòu)瘤：好發(fā)于兒童的良性腫瘤，多發(fā)于腋窩、上臂及肩部，組織學(xué)與LPF極其相似，但LPF無(wú)嬰兒纖維性錯(cuò)構(gòu)瘤中特征性“器官樣”分布的原始間質(zhì)成分[12]。(2)CAF：好發(fā)于青少年的手掌與足底，鏡下均可見(jiàn)增生的纖維母細(xì)胞，但CAF可見(jiàn)散在分布的鈣化小灶及軟骨小島，且瘤細(xì)胞中HHF-35、Calponin、S-100和CD68等均陽(yáng)性[13]。(3)LPF樣神經(jīng)腫瘤：組織學(xué)類似LPF，瘤細(xì)胞中S-100、NTRK1陽(yáng)性可與LPF進(jìn)行鑒別，必要時(shí)行分子檢測(cè)可見(jiàn)NTRK1基因易位或融合[14]。

3.4 治療與預(yù)后LPF是一種易復(fù)發(fā)的中間型局部侵襲性腫瘤，但不會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移，臨床治療以局部廣泛手術(shù)切除為主?；颊呔植繌?fù)發(fā)可能與病變發(fā)生部位、腫瘤周界不清有關(guān)，導(dǎo)致手術(shù)切除不完整、梭形腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)活躍[4]。本組7例患者有2例失訪，余5例中僅1例復(fù)發(fā)，其可能與患者病程過(guò)長(zhǎng)、額部手術(shù)范圍切除不完整等有關(guān)。