周亮 馬亞楠

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院超聲科，新疆烏魯木齊 830001

據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，女性乳腺癌的發(fā)病率已超過(guò)肺癌，排名第一，2020 年全球新發(fā)約230 萬(wàn)例，占全部新發(fā)癌癥病例的11.7%[1]。我國(guó)乳腺癌位居女性惡性腫瘤第一位，且發(fā)病年齡趨于年輕化；因此早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療是提高乳腺癌患者生存率和改善預(yù)后關(guān)鍵[2-3]。超聲檢測(cè)以其便捷、低廉、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)已成為篩查乳腺癌的最有效診斷技術(shù)之一，使用超聲技術(shù)可以無(wú)創(chuàng)且準(zhǔn)確地觀察腫瘤的生物學(xué)特性，例如生長(zhǎng)、侵襲和轉(zhuǎn)移[4-5]。毛刺征是浸潤(rùn)性乳腺癌在超聲特異性征象之一，對(duì)乳腺良惡性腫塊的鑒別診斷具有重要的價(jià)值[6]。最近的研究發(fā)現(xiàn)雌激素受體（estrogenreceptor，ER）、孕激素受體（progestronereceptor，PR）、人類(lèi)表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER-2）、Ki-67 等表達(dá)水平直接影響乳腺癌的生物學(xué)行為[7-8]。但ER、PR、HER-2 和Ki-67與乳腺癌超聲毛刺征的關(guān)系尚未見(jiàn)諸報(bào)道。本研究調(diào)查ER、PR、HER-2 和Ki-67 與乳腺癌超聲毛刺征的關(guān)系，以期為乳腺癌的診斷提供分子可靠的生物學(xué)標(biāo)志物。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019 年1 月至2020 年12 月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院收治的207 例乳腺癌患者為研究對(duì)象?；颊呔鶠榕裕挲g29～95 歲，平均（52.98±9.72）歲，病理學(xué)檢查確認(rèn)207 個(gè)病灶。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2017版）》[9]的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②精神狀態(tài)正常；③經(jīng)手術(shù)切除病理證實(shí)為乳腺癌者；④術(shù)前均行乳腺超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或并發(fā)其他惡性腫瘤者；②臨床資料不完整者。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)定并批準(zhǔn)（倫理批號(hào)為：KY2020041015）。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 本研究采用二維超聲檢測(cè)技術(shù)，檢測(cè)乳腺結(jié)節(jié)是否具有毛刺征?；译A顯像采用GE LOGIQ E9、PHILIP EPIQ7 型彩色多普勒超聲診斷儀，6～18 MHz淺表探頭。

1.2.2 超聲檢查方法及判斷標(biāo)準(zhǔn) 檢查時(shí)患者取仰臥位，雙臂上舉，充分暴露雙側(cè)乳腺。以乳頭為中心對(duì)乳腺行放射狀掃查，各掃查切面互相覆蓋，不要遺漏區(qū)域，選擇儀器預(yù)設(shè)置的乳腺檢查條件，使用常規(guī)灰階顯像方式對(duì)乳腺及其周?chē)M織及腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行掃查。檢查時(shí)調(diào)整增益、深度、聚焦區(qū)域、動(dòng)態(tài)范圍等，使圖像顯示最佳。根據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)乳腺影像報(bào)告數(shù)據(jù)和系統(tǒng)（breast imaging-reporting and data system，BI-RADS）分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[10]，記錄乳腺腫塊大小、形態(tài)、邊緣毛刺征、后方回聲衰減、微小鈣化灶及有無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等超聲二維征象，并根據(jù)Adler 分類(lèi)法對(duì)腫塊內(nèi)及周邊血流情況進(jìn)行分級(jí)。

1.2.3 圖像分析 由兩名資深主治醫(yī)生對(duì)患者二維圖像進(jìn)行定性判斷，將顯示邊緣有毛刺征結(jié)節(jié)的患者例數(shù)進(jìn)行記錄統(tǒng)計(jì)，同時(shí)測(cè)量最大毛刺的基底部寬度，并對(duì)寬度進(jìn)行分類(lèi)，再對(duì)分類(lèi)后的毛刺結(jié)節(jié)例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

乳腺癌術(shù)后標(biāo)本均進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢測(cè)：手術(shù)標(biāo)本經(jīng)病理科標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范取材[11]，放入10 倍體積4%緩沖甲醛液固定，石蠟包埋，4 μm 切片。

檢測(cè)方法及結(jié)果判定：對(duì)細(xì)胞膜、細(xì)胞質(zhì)及細(xì)胞核出現(xiàn)棕黃色或棕色顆粒的細(xì)胞作為陽(yáng)性細(xì)胞進(jìn)行分析；ER 陽(yáng)性、PR 陽(yáng)性定位于細(xì)胞核上，HER-2 陽(yáng)性表達(dá)于細(xì)胞膜上，Ki-67 檢測(cè)則在細(xì)胞漿內(nèi)出現(xiàn)黃色或棕黃色為陽(yáng)性，當(dāng)出現(xiàn)棕黃色顆粒并且染色強(qiáng)度高于背景染色者判斷為陽(yáng)性。癌細(xì)胞細(xì)胞核陽(yáng)性占總體癌細(xì)胞總數(shù)1%以上為ER、PR 陽(yáng)性。以細(xì)胞膜中出現(xiàn)棕黃色或棕色顆粒的細(xì)胞作為陽(yáng)性細(xì)胞，平均HER-2 拷貝數(shù)/細(xì)胞>6.0，判斷為陽(yáng)性；平均HER-2拷貝數(shù)/細(xì)胞<4.0，判斷為陰性。以細(xì)胞漿內(nèi)中陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)比值≥14%為Ki-67 陽(yáng)性，<14%為Ki-67 陰性[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間整體比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特征的比較

本研究的207 例乳腺癌患者中，無(wú)毛刺患者55例，有毛刺征患者152 例。兩組患者的年齡、腫塊大小、病理類(lèi)型及腫瘤分期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床特征的比較[n（%）]

2.2 兩組患者免疫組化的比較

共納入207 例乳腺癌患者，有毛刺組的ER、PR陽(yáng)性表達(dá)率高于無(wú)毛刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組患者的Her-2、Ki-67 陽(yáng)性表達(dá)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。有毛刺組中，＜1 mm 微毛刺患者74 例，1～2 mm 毛刺征患者59 例，＞2 mm毛刺征患者19 例，且1～2 mm 基底寬度毛刺征患者的ER、PR 陽(yáng)性表達(dá)率最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表2 兩組患者免疫組化的比較[n（%）]

表3 不同基底寬度毛刺征的ER、PR 陽(yáng)性表達(dá)率比較[n（%）]

圖1 無(wú)毛刺及不同基底部寬度的毛刺征的超聲圖像

圖2 ER（弱+5%）及PR（強(qiáng)+70%）的免疫組化（100×）

3 討論

乳腺癌嚴(yán)重威脅女性健康及生命安全，因此早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷至關(guān)重要。研究表明早期發(fā)現(xiàn)和早期治療可以明顯降低乳腺癌患者的死亡率[13]。鑒別乳腺腫瘤常用的方法包括：臨床檢查、乳腺超聲、鉬靶、粗針穿刺等。粗針穿刺可做組織學(xué)活檢，是“金標(biāo)準(zhǔn)”。但粗針穿刺也有局限，首先對(duì)穿刺者經(jīng)驗(yàn)、樣本量要求較高，對(duì)于一些病理形態(tài)較復(fù)雜的病灶會(huì)造成偏差甚至低估某些惡性病變。另外粗針穿刺為有創(chuàng)檢查，患者接受程度較低，因此乳腺超聲已經(jīng)成為目前中國(guó)女性篩查和檢查的首選方法。據(jù)近年諸多文獻(xiàn)報(bào)道，將影像學(xué)檢查和生物學(xué)標(biāo)記物檢測(cè)技術(shù)相結(jié)合，對(duì)乳腺癌的病理分型和診斷具有重要的臨床價(jià)值[14]。

乳腺癌超聲征象與病理組織學(xué)特征關(guān)系密切，病理組織學(xué)特征是超聲征象的基礎(chǔ)，聲像圖表現(xiàn)基本上可以間接提示乳腺癌的大體病理形態(tài)[15-16]。乳腺癌二維聲像圖大多顯示形態(tài)不規(guī)則，邊緣不規(guī)整，無(wú)包膜，后方回聲衰減，呈毛刺樣或蟹足樣改變。其中腫塊邊緣的不規(guī)整是典型乳腺癌常見(jiàn)的超聲表現(xiàn)。惡性腫瘤以浸潤(rùn)性生長(zhǎng)為主，在超聲影像上，腫塊向周?chē)M織浸潤(rùn)，邊緣不規(guī)整，從腫塊表面呈輻射狀排列的高回聲與低回聲線，這一特征稱為邊緣毛刺征。邊緣毛刺征是超聲診斷中鑒別乳腺腫瘤良、惡性的重要信息，也是超聲診斷乳腺癌的經(jīng)典指標(biāo)。毛刺征的病理形成基礎(chǔ)為乳腺癌細(xì)胞直接向外浸潤(rùn)腫塊周?chē)g質(zhì)、導(dǎo)管、淋巴管和供血血管所致。

ER、PR 正常存在于乳腺細(xì)胞中，PR 的形成主要受到ER 的調(diào)節(jié)與控制，進(jìn)而可用于指導(dǎo)乳腺癌對(duì)激素治療的反應(yīng)性及后續(xù)的內(nèi)分泌治療。Ki-67 可用于輔助判斷乳腺癌的增殖活性及病變的良惡性程度。此外，可通過(guò)檢測(cè)其Her-2 表達(dá)水平對(duì)疾病預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，其過(guò)量表達(dá)提示細(xì)胞的增殖能力有所提高[17]。有報(bào)道指出ER、PR 表達(dá)陽(yáng)性的乳腺癌患者絕大部分適合內(nèi)分泌治療[18]，這些患者治療后生存率可以大大提高，且腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移概率均降低。

研究發(fā)現(xiàn)，即使是具有相同解剖和病理危險(xiǎn)因素的患者，其自然疾病史和治療反應(yīng)，大多數(shù)是由于分子異質(zhì)性。因此，對(duì)分子標(biāo)記物的探索已成為目前乳腺癌診治的主要焦點(diǎn)。評(píng)估這些分子標(biāo)志物預(yù)測(cè)治療的預(yù)后和反應(yīng)的能力，以幫助開(kāi)發(fā)針對(duì)乳腺癌患者的個(gè)性化治療選擇。目前對(duì)于免疫組化指標(biāo)的檢測(cè)僅限于大體病理切片，是否可以通過(guò)超聲影像來(lái)反映ER、PR、HER-2 及KI-67 等分子生物學(xué)指標(biāo)的表達(dá)有待探討。具有邊緣毛刺征的乳腺癌細(xì)胞具有較低的侵襲能力，其顯示的ER、PR 陽(yáng)性率與無(wú)邊緣毛刺征比較，明顯處于較高水平[19]。分析其原因，ER、PR 陽(yáng)性表達(dá)可刺激病灶邊緣的腫瘤細(xì)胞向周?chē)Ｈ橄傧袤w或脂肪結(jié)締組織浸潤(rùn)蔓延，引起間質(zhì)反應(yīng)形成不規(guī)則的界面。通過(guò)提示邊緣毛刺征及不同分類(lèi)的毛刺征，可評(píng)價(jià)相關(guān)生物分子學(xué)指標(biāo)的表達(dá)，以判斷乳腺癌的預(yù)后情況[20-21]。本研究中，不同基底寬度毛刺征的ER、PR 陽(yáng)性表達(dá)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示毛刺征與分子生物學(xué)指標(biāo)均有一定的相關(guān)性，其可用于對(duì)病情嚴(yán)重程度及預(yù)后進(jìn)行間接評(píng)價(jià)，可能隨著毛刺征出現(xiàn)，ER、PR 陽(yáng)性率逐漸提高，這可能由于當(dāng)ER、PR 表達(dá)陽(yáng)性時(shí)，腫瘤成分沿導(dǎo)管向周?chē)M織蔓延浸潤(rùn)，新生血管形成速度快于腫瘤生長(zhǎng)速度，致其從腫瘤實(shí)質(zhì)穿入周?chē)?，且腫瘤新生血管近腫瘤處內(nèi)徑較寬，在穿入周?chē)M織過(guò)程中逐漸變細(xì)，形成寬基底的“毛刺征”，然而此種特點(diǎn)有待進(jìn)一步深入研究。因此本研究認(rèn)為，超聲毛刺征結(jié)合生物指標(biāo)表達(dá)可為臨床評(píng)估患者病情及治療提供更多依據(jù)。

綜上所述，乳腺癌超聲毛刺征與分子生物學(xué)指標(biāo)有一定相關(guān)性，可將其作為診斷乳腺癌的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，尤其根據(jù)基底部寬度分類(lèi)后的診斷價(jià)值能進(jìn)一步提高，值得臨床上進(jìn)一步的研究。