王福珍 宋茂清 王坤 李貴榮 鐘少榕▲ 章宇 鄧金秀

1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院腎內(nèi)科，福建龍巖 364000；2.廈門益力康生物科技有限公司，福建廈門 361000

腸道菌群是人體腸道中超過100 萬(wàn)億個(gè)微生物細(xì)胞組成的復(fù)雜菌落，超過1 000 種不同的菌種[1]。近年來(lái)，相關(guān)研究結(jié)果提示，腸道菌群與多種疾病的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)，如心血管疾病、炎癥性腸病、腎臟疾病[2-3]。研究發(fā)現(xiàn)[4]，腸道屏障破壞可導(dǎo)致細(xì)菌易位，誘導(dǎo)炎癥和刺激白細(xì)胞生成，加重腎臟炎癥改變[5]。目前，在慢性腎臟病未行腎臟替代治療的患者中關(guān)于腸道菌群—腎臟疾?。c—腎軸）的研究較多[6-8]，研究提示血透患者腸道菌群與健康人群不同，血液透析患者的雙歧桿菌數(shù)量相對(duì)較低，產(chǎn)氣莢膜梭菌的數(shù)量相對(duì)增加[9]，慢性腎臟病患者腸桿菌和腸球菌數(shù)目會(huì)增加[10]。目前研究發(fā)現(xiàn)，血透患者的血液中可檢測(cè)到腸道細(xì)菌的DNA 片段[11]。而腸道菌群對(duì)血透患者貧血、炎癥等情況的影響目前尚不明確。益生劑是指對(duì)機(jī)體健康產(chǎn)生有益作用的微生物，目前益生劑已經(jīng)廣泛應(yīng)用在炎癥性腸病、腸易激綜合征、肝硬化、抗生素相關(guān)性腹瀉等疾病的治療中，在食品衛(wèi)生行業(yè)也備受關(guān)注，被認(rèn)為既是食品又是藥品，且毒副作用小[12]。因此，本研究選取在福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院行血液透析治療的156 例慢性腎臟病患者作為研究對(duì)象，旨在探討益生劑在血液透析患者中的應(yīng)用效果，期望能為血透患者腸道菌群相關(guān)方面的治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年4 月1 日至5 月1 日在福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院行血液透析治療的156 例慢性腎臟病患者作為研究對(duì)象，根據(jù)干預(yù)方法的不同分為試驗(yàn)組（104 例）和對(duì)照組（52例）。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意（倫理審批號(hào)004），患者均知曉本研究治療相關(guān)內(nèi)容。

表1 兩組患者一般資料的比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：間歇性血液透析患者，每周3 次，每次4 h，其中血液透析濾過每周1 次，血液灌流每個(gè)月1次。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腸道炎癥性疾病或惡性腫瘤疾病患者；②既往規(guī)律服用益生劑患者；③既往行胃腸道外科手術(shù)患者；④拒絕參與臨床試驗(yàn)或依從性較低者；⑤1 個(gè)月內(nèi)因發(fā)熱（體溫＞37℃）或各種原因?qū)е路每股卣撸约敖K點(diǎn)事件者。

1.2 方法

試驗(yàn)組患者口服優(yōu)菌80 益生劑（益力康生物科技有限公司，許可編號(hào)：SC10635021202938，成分包括：副干乳酪桿菌、植物乳桿菌、青春雙歧桿菌、動(dòng)物雙歧桿菌、低聚果糖、麥芽糊精、乳糖、α 淀粉酶），用藥60 d。

對(duì)照組患者口服未添加菌種的對(duì)照劑（成分包括：低聚果糖、麥芽糊精、乳糖、α 淀粉酶）。使用方法：益生劑和對(duì)照劑均為每天3 次，每次一平勺（3 g）配40℃以下溫開水10 ml 沖服或直接服用，用藥60 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

收集患者的基礎(chǔ)資料及基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病）、促紅細(xì)胞生成素（ergthropoietin，EPO）治療與否、鐵劑治療與否、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細(xì)胞（white blood cell，WBC）、中性粒細(xì)胞百分比（neutrophilic granulocyte percentage，NE%）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、鐵蛋白（ferritin，F(xiàn)er）、T 淋巴細(xì)胞、B 淋巴細(xì)胞。終點(diǎn)事件包括死亡、停止透析[6，13]。

比較兩組患者干預(yù)前及干預(yù)30、60 d 后的血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、白蛋白（albumin，ALB）、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平；比較兩組患者干預(yù)前及干預(yù)30、60 d 后的T 淋巴細(xì)胞、β2微球蛋白水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，滿足正態(tài)性且兩組方差齊的資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間整體比較采用方差分析，組內(nèi)兩兩采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者經(jīng)過變量轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前及干預(yù)30、60 d 后Hb、ALB、PTH水平的比較

整體分析結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)前后的Hb、ALB、PTH 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)前的Hb、ALB、PTH 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)30、60 d 后，試驗(yàn)組患者的Hb、ALB 水平高于對(duì)照組，PTH 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組內(nèi)比較結(jié)果顯示：試驗(yàn)組患者干預(yù)30、60 d后的Hb 水平高于干預(yù)前，PTH 水平低于干預(yù)前，試驗(yàn)組患者干預(yù)60 d 后的Hb、ALB 水平高于干預(yù)30 d后，PTH 水平低于干預(yù)30 d 后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組患者干預(yù)60 d 后的Hb、ALB、PTH水平高于入組第0、30 天，對(duì)照組患者干預(yù)30 d 后的PTH 水平高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2～4）。

表2 兩組患者干預(yù)前及干預(yù)30、60 d 后Hb 水平的比較（g/L，）

表2 兩組患者干預(yù)前及干預(yù)30、60 d 后Hb 水平的比較（g/L，）

注 與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與本組干預(yù)30 d 后比較，bP＜0.05；Hb：血紅蛋白

表3 兩組患者干預(yù)前及干預(yù)30、60 d 后ALB 水平的比較（g/L，）

表3 兩組患者干預(yù)前及干預(yù)30、60 d 后ALB 水平的比較（g/L，）

注 與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與本組干預(yù)30 d 后比較，bP＜0.05；ALB：白蛋白

表4 兩組患者干預(yù)前及干預(yù)30、60 d 后PTH 水平的比較（ng/L，）

表4 兩組患者干預(yù)前及干預(yù)30、60 d 后PTH 水平的比較（ng/L，）

注 與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與本組干預(yù)30 d 后比較，bP＜0.05；PTH：甲狀旁腺激素

2.2 兩組患者干預(yù)前及干預(yù)30、60 d 后T 淋巴細(xì)胞、β2 微球蛋白水平的比較

整體分析結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)前后的T 淋巴細(xì)胞、β2微球蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)前的T 淋巴細(xì)胞、β2微球蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)30 d 后，試驗(yàn)組患者的T 淋巴細(xì)胞水平高于對(duì)照組，β2微球蛋白水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)60 d 后，試驗(yàn)組患者的T 淋巴細(xì)胞、β2微球蛋白水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組內(nèi)比較結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者干預(yù)30 d 后的T 淋巴細(xì)胞高于干預(yù)前，β2微球蛋白水平低于干預(yù)前，試驗(yàn)組患者干預(yù)60 d 后的T 淋巴細(xì)胞水平低于干預(yù)30 d 后，干預(yù)60 d 后的β2微球蛋白水平低于干預(yù)前但是高于干預(yù)30 d 后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組患者干預(yù)60 d 后的T 淋巴細(xì)胞水平高于干預(yù)前和干預(yù)30 d 后，β2微球蛋白水平低于干預(yù)前及干預(yù)30 d 后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表5～6）。

表5 兩組患者干預(yù)前及干預(yù)30、60 d 后T 淋巴細(xì)胞水平的比較（%，）

表5 兩組患者干預(yù)前及干預(yù)30、60 d 后T 淋巴細(xì)胞水平的比較（%，）

注 與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與本組干預(yù)30 d 后比較，bP＜0.05

表6 兩組患者干預(yù)前及干預(yù)30、60 d 后β2 微球蛋白水平的比較（）

表6 兩組患者干預(yù)前及干預(yù)30、60 d 后β2 微球蛋白水平的比較（）

注 與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與本組干預(yù)30 d 后比較，bP＜0.05

3 討論

本研究中，試驗(yàn)組口服優(yōu)菌80 益生劑，對(duì)照組口服未添加菌種的對(duì)照劑，研究結(jié)果顯示，干預(yù)30、60 d后，試驗(yàn)組患者的Hb、ALB 水平高于對(duì)照組，PTH 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組患者干預(yù)30、60 d 后的Hb 水平高于干預(yù)前，PTH 水平低于干預(yù)前，試驗(yàn)組患者干預(yù)60 d 后的Hb、ALB水平高于干預(yù)30 d 后，PTH 水平低于干預(yù)30 d 后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示益生劑有助于改善透析患者貧血、低ALB、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)狀態(tài)，且隨著服用益生劑時(shí)間的延長(zhǎng)，效果更加顯著，益生劑有助于改善透析患者炎癥狀態(tài)，且隨著益生劑服用時(shí)間的延長(zhǎng)，效果更加顯著。相關(guān)研究結(jié)果顯示，目前中國(guó)血液透析患者貧血率達(dá)95.7%。除了EPO 產(chǎn)生減少之外，尿毒癥環(huán)境中鐵在腸道中吸收率降低、紅細(xì)胞平均壽命縮短、尿毒癥長(zhǎng)期的慢性炎癥狀態(tài)也是導(dǎo)致慢性腎臟病患者容易發(fā)生貧血的原因[13-14]。相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，有腸道炎癥疾病的小鼠在使用益生劑后測(cè)得的紅細(xì)胞壓積、Hb 均較對(duì)照組升高（P＜0.05）[15-16]。針對(duì)缺鐵性貧血患者的研究[17]結(jié)果顯示，服用益生劑聯(lián)合鐵劑治療的患者，其總體治療有效率（94.0%）高于常規(guī)補(bǔ)充鐵劑患者（80.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。針對(duì)直腸癌患者的研究[18]結(jié)果顯示，結(jié)腸癌術(shù)后額外補(bǔ)充益生劑患者，其Hb和ALB 升高水平較未額外補(bǔ)充益生劑的患者明顯。針對(duì)血液透析的患者的研究[19]結(jié)果顯示，在服用益生劑2 個(gè)月后，試驗(yàn)組患者的Hb 水平[（108.4±10.3）g/L]高于對(duì)照組[（93.8±10.7）g/L]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。本研究結(jié)果顯示，服用益生劑后，血透患者的Hb 水平明顯升高。其原因可能與以下因素有關(guān)：①益生劑的使用促進(jìn)苯乳酸微生物代謝物的產(chǎn)生[20]，有利于三價(jià)鐵還原為更具有生物利用性的亞鐵形式[21]；②由于腸道表面黏蛋白產(chǎn)生增加從而促進(jìn)腸細(xì)胞對(duì)鐵的攝取[22]；③服用益生劑有利于改善患者炎癥狀態(tài)，炎癥狀態(tài)的改善有利于保持全身性鐵代謝的穩(wěn)定性，并進(jìn)一步提高鐵的生物利用度[20，23]。

慢性腎衰竭被認(rèn)為是一種慢性炎癥性疾病，研究發(fā)現(xiàn)有40%～60%的尿毒癥血液患者處于全身慢性炎癥狀況[24]。即使臨床上未表現(xiàn)出感染相關(guān)的臨床癥狀，但腎臟病患者體內(nèi)各種細(xì)胞因子如CRP、IL-6、IL-11、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等均升高[25]。在慢性腸道炎癥、糖尿病、類風(fēng)濕性炎癥等多種炎癥疾病中，益生劑的治療作用已經(jīng)得到證實(shí)，炎癥狀態(tài)下促炎癥細(xì)胞因子和抗炎癥細(xì)胞因子的平衡打破，而益生劑有利于促進(jìn)這種平衡的維持[26-27]。腎臟疾病患者長(zhǎng)期飲食控制、免疫力下降、各種原因?qū)е碌拈L(zhǎng)期抗生素使用等均是導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)的原因，相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，服用益生劑后小鼠的T 淋巴細(xì)胞增值指數(shù)、CD4、CD8 淋巴細(xì)胞百分比及CD4/CD8 均有所升高[27]。腸道菌群參與了機(jī)體免疫系統(tǒng)的成熟及外界抗原的耐受調(diào)節(jié)[28]。一項(xiàng)納入671 例慢性腎臟病患者的薈萃分析結(jié)果顯示，服用益生劑后，患者的CRP 顯著降低（SMD=-0.75，95%CI=-1.03～-0.47，P＜0.001）[29]。一項(xiàng)納入112 例腹膜透析患者的研究結(jié)果顯示，服用益生劑后腹膜透析患者的CRP、IL-6 顯著降低、ALB 明顯升高[30]。Lau等[30]的研究發(fā)現(xiàn)，透析患者的炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重程度，其腸道黏膜通透性也隨之增加，而腸道菌群失調(diào)會(huì)導(dǎo)致腸道黏膜通透性改變。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)30 d 后，試驗(yàn)組患者的T 淋巴細(xì)胞水平高于對(duì)照組，β2微球蛋白水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)60 d 后，試驗(yàn)組患者的T 淋巴細(xì)胞、β2微球蛋白水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組內(nèi)比較結(jié)果顯示：試驗(yàn)組患者干預(yù)30 d 后的T 淋巴細(xì)胞高于干預(yù)前，β2微球蛋白水平低于干預(yù)前，試驗(yàn)組患者干預(yù)60 d 后的T 淋巴細(xì)胞水平低于干預(yù)30 d 后，干預(yù)60 d 后的β2微球蛋白水平低于干預(yù)前但是高于干預(yù)30 d 后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示血液透析患者在服用益生劑后T 淋巴細(xì)胞水平、β2微球蛋白水平基本保持下降趨勢(shì)，并且隨著服用益生劑時(shí)間的延長(zhǎng)，上述變化更加顯著。由于本研究是單中心的臨床試驗(yàn)，對(duì)于可能存在的機(jī)制研究尚未充分說明是本文的不足之處。

綜上所述，益生劑對(duì)血液透析患者在貧血、低ALB、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和炎癥狀態(tài)方面均有一定改善的作用。