薛 原，陳 程

(南京中醫(yī)藥大學(xué)翰林學(xué)院，江蘇 泰州 225300)

根據(jù)第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)，江蘇省60歲及以上常住老年人口1850.53萬，占總?cè)丝诒壤秊?1.84%，高于全國(guó)(18.70%)3.1個(gè)百分點(diǎn)，位居全國(guó)第六位；其中，65歲及以上常住老年人口1372.65萬人，占總?cè)丝诒壤秊?6.20%，高于全國(guó)(13.50%)2.7個(gè)百分點(diǎn)，位居全國(guó)第五位[1]。嚴(yán)重的老齡化帶來了無數(shù)的問題，其中養(yǎng)老問題尤為突出。如何高效、合理、合情地解決養(yǎng)老問題已經(jīng)成了社會(huì)熱點(diǎn)問題。在眾多養(yǎng)老模式中，社區(qū)居家養(yǎng)老脫穎而出。從心理方面，在中國(guó)人的觀念里，再豪華的養(yǎng)老院都比不上自己的家；從社區(qū)居家養(yǎng)老本身優(yōu)勢(shì)方面，以社區(qū)為平臺(tái)，整合社區(qū)內(nèi)各種服務(wù)資源，為老人提供助餐、助潔、助浴、助醫(yī)等服務(wù)，老年人不僅可以不改變自己原來的生活方式、生活習(xí)慣，而且能老有所養(yǎng)、老有所依、老有所學(xué)、老有所教、老有所為、老有所樂[2]。我國(guó)現(xiàn)階段單純的家庭養(yǎng)老正在向社區(qū)居家養(yǎng)老轉(zhuǎn)型，未來單純的家庭養(yǎng)老模式可能會(huì)成為歷史。本文將分析江蘇省的社區(qū)居家養(yǎng)老工作重點(diǎn)、問題以及相關(guān)發(fā)展建議。

一、江蘇省社區(qū)居家養(yǎng)老方面當(dāng)前工作重點(diǎn)

通過查看江蘇省各市民政局官網(wǎng)關(guān)于加強(qiáng)社區(qū)居家養(yǎng)老發(fā)展的文件或成果匯報(bào)，可以將江蘇省社區(qū)居家養(yǎng)老工作重點(diǎn)概括如下。

(一)大力加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)

基礎(chǔ)設(shè)施的完備是社區(qū)居家養(yǎng)老的核心。無論是對(duì)老舊小區(qū)的改造[3]，如老年人照料中心、助餐點(diǎn)、康復(fù)健身室等日常生活需求及棋牌室、圖書閱覽室、活動(dòng)室等日常娛樂需求的設(shè)施建設(shè)，還是對(duì)新建小區(qū)保證養(yǎng)老設(shè)施的配備，都是各地社區(qū)居家養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展的重點(diǎn)。如徐州市2022年已建成城鄉(xiāng)社區(qū)標(biāo)準(zhǔn)居家養(yǎng)老服務(wù)中心649個(gè)和1003個(gè)[4]，街道老年人日間照料中心89個(gè)，老年中央廚房32個(gè)等，“15分鐘養(yǎng)老服務(wù)圈”基本形成。

(二)繼續(xù)促進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展

有些地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)條件等原因的限制，社區(qū)居家養(yǎng)老尚不能滿足老年人的養(yǎng)老需求，仍然需要養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為補(bǔ)充。而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展方向大多是安全化、專業(yè)化。如按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安全管理，使機(jī)構(gòu)符合《全國(guó)養(yǎng)老院服務(wù)質(zhì)量大檢查指南》各項(xiàng)指標(biāo)要求；加強(qiáng)養(yǎng)老護(hù)理員隊(duì)伍建設(shè)，更多招聘使用取得護(hù)理員證的專業(yè)人員。如2022年鹽城市全市在民政部門備案的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)175家，其中農(nóng)村敬老院113家、城市社會(huì)福利院13家、民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)49家[5]。

(三)引導(dǎo)社會(huì)力量參與養(yǎng)老服務(wù)

養(yǎng)老服務(wù)只靠政府力量遠(yuǎn)不能滿足所有老年人對(duì)養(yǎng)老的需求，在人口老齡化的社會(huì)大背景下，參與養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)，不僅具有社會(huì)意義，也有著不可忽視的經(jīng)濟(jì)效益。社會(huì)力量經(jīng)過政府的培訓(xùn)、引導(dǎo)，在政策的支持下，依靠其本身的資本優(yōu)勢(shì)，能為養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的發(fā)展提供大量幫助。如淮安市至2021年6月已建成并運(yùn)營(yíng)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心1552家，老年人日間照料中心46家，具備全托、日托、上門服務(wù)、康復(fù)護(hù)理等功能的城市養(yǎng)老綜合體14家，其中50%以上的城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心交由社會(huì)力量運(yùn)營(yíng)[6]。

(四)推進(jìn)發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式

老年人的身體條件決定了養(yǎng)老不能僅僅只有“養(yǎng)”，對(duì)老年人常見疾病甚至突發(fā)疾病的“醫(yī)”也同樣重要。推動(dòng)居家社區(qū)服務(wù)組織和基層醫(yī)療單位簽訂服務(wù)協(xié)議，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)務(wù)室或與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約，“簽約”服務(wù)模式已經(jīng)成為各地醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的重要方式。如淮安市所有社；區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施均和社區(qū)衛(wèi)生中心簽訂合作協(xié)議；徐州市至2022年2月全市共有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)48家[4]；鎮(zhèn)江市至2021年12月全市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)率和建立綠色就診通道率達(dá)到67.1%[7]。

二、江蘇省部分地區(qū)在社區(qū)居家養(yǎng)老方面的創(chuàng)新嘗試

在進(jìn)行以上項(xiàng)目建設(shè)的同時(shí)，有些地區(qū)也根據(jù)自身特點(diǎn)，開創(chuàng)性地實(shí)行了更加高效的養(yǎng)老方式。

(一)蘇州太倉(cāng)市

太倉(cāng)市出臺(tái)《太倉(cāng)市居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)創(chuàng)新示范“三年行動(dòng)計(jì)劃”實(shí)施方案》，推動(dòng)日間照料連鎖化、示范性、星級(jí)品牌建設(shè)，超5家社會(huì)組織連鎖運(yùn)營(yíng)10家以上日間照料中心，創(chuàng)新打造了“銀齡餐桌”“銀齡加油站”“銀齡互助協(xié)會(huì)”等“銀齡養(yǎng)老”品牌矩陣[8]。通過商業(yè)模式，吸引社會(huì)力量的加入，建設(shè)品牌服務(wù)，建立特色服務(wù)模式，使養(yǎng)老創(chuàng)造效益，也使養(yǎng)老服務(wù)更加專業(yè)、便民和實(shí)惠。

(二)南通市

南通市以機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為支撐、社區(qū)養(yǎng)老為依托、居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)的“鏈?zhǔn)金B(yǎng)老”服務(wù)模式，充分發(fā)揮機(jī)構(gòu)、社區(qū)、居家各自優(yōu)勢(shì)，使每個(gè)養(yǎng)老單位不再孤軍奮戰(zhàn)，打破了機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居家養(yǎng)老的邊界，使人、物、財(cái)?shù)荣Y源能得到最大限度的利用，在避免資源浪費(fèi)的同時(shí)，提高了養(yǎng)老的效率和專業(yè)化程度，同時(shí)也降低了老年人的養(yǎng)老成本。

(三)淮安市

淮安市出臺(tái)《淮安市新建住宅區(qū)配套建設(shè)養(yǎng)老服務(wù)用房規(guī)劃、建設(shè)、驗(yàn)收和交付管理實(shí)施辦法》規(guī)范性文件，實(shí)現(xiàn)規(guī)劃配建、配建標(biāo)準(zhǔn)、產(chǎn)權(quán)歸屬、管理運(yùn)營(yíng)、監(jiān)管評(píng)價(jià)“五統(tǒng)一”，將新建小區(qū)配建養(yǎng)老服務(wù)用房標(biāo)準(zhǔn)提高到每百戶25平方米，并創(chuàng)新配建養(yǎng)老服務(wù)用房產(chǎn)權(quán)歸屬民政[9]。文件實(shí)施以來，淮安市共參與121個(gè)新建小區(qū)規(guī)劃方案審核，累計(jì)規(guī)劃用房面積2.27萬平方米。

三、江蘇省社區(qū)居家養(yǎng)老目前存在的問題

(一)養(yǎng)老服務(wù)資源分配不均

相較于需要服務(wù)的老人，能享受到優(yōu)質(zhì)服務(wù)，甚至是單純的政府提供的免費(fèi)養(yǎng)老服務(wù)的老人只是其中的一小部分，且大多集中在城市。很多老人首先從心理上不愿進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，更重要的是舍不得花錢養(yǎng)老。而在老年人的分布又呈現(xiàn)分散性的特征，無論是在城市小區(qū)或是鄉(xiāng)村，政府都沒有足夠的資金在每個(gè)社區(qū)或村莊建設(shè)相關(guān)設(shè)施，也不可能重復(fù)建設(shè)造成資源浪費(fèi)，這必然會(huì)造成養(yǎng)老服務(wù)資源分配不均的情況。

(二)人才不足問題嚴(yán)重

因?yàn)槔夏耆说纳眢w狀況等原因，對(duì)老年人的服務(wù)需要更加耐心、細(xì)心。社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)為了使服務(wù)更加專業(yè)，對(duì)人才的要求也在增加。不斷增加的老年人口，也需要更多的人才來提供服務(wù)。在需求不斷增加的情況下，人才的缺失問題顯得尤為嚴(yán)重，特別是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”中的“醫(yī)”，目前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員尚且不足，愿意進(jìn)入養(yǎng)老行業(yè)的人才只會(huì)更少。各市培養(yǎng)的服務(wù)人才最多只達(dá)千人層次，對(duì)各市大多超過百萬的老年人口來說，人數(shù)太少。并且目前我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)主要依靠各社區(qū)、各養(yǎng)老機(jī)構(gòu)聘用的人員，社會(huì)中的其他各類人員參與度不足。

(三)缺乏監(jiān)管和評(píng)價(jià)機(jī)制

如今各地政府在大力支持社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展，但卻疏忽了對(duì)其的監(jiān)管。沒有專門的部門對(duì)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)進(jìn)行監(jiān)管，只能依靠政策進(jìn)行規(guī)范，導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)虐待老人等惡性事件時(shí)有發(fā)生。當(dāng)前對(duì)服務(wù)質(zhì)量情況沒有統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)工作人員缺乏激勵(lì)和獎(jiǎng)懲機(jī)制，難以保證社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展動(dòng)力和從業(yè)人員的工作積極性。

(四)養(yǎng)老市場(chǎng)冷淡

無論是社區(qū)居家養(yǎng)老還是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，對(duì)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的位置、環(huán)境、周邊配套、消防、防疫等都有較高的要求，導(dǎo)致了選址困難[9]。加上在疫情的大背景下，不確定性大大增加。養(yǎng)老這種投資大、周期長(zhǎng)、回報(bào)率低的產(chǎn)業(yè)，即使有著政府政策的支持，能夠進(jìn)入的仍然是有著雄厚資金的大型社會(huì)資本。而這些社會(huì)資本為了快速達(dá)到盈利目的，往往以提供高端養(yǎng)老服務(wù)為主，難以為普惠性養(yǎng)老服務(wù)的建設(shè)提供幫助。

(五)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展不平衡

在養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量不斷提升的同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量仍有較大的發(fā)展空間。目前社區(qū)醫(yī)療主要采取簽約制，但家庭醫(yī)生或基層醫(yī)療單位的醫(yī)護(hù)水平十分有限，只能滿足老年人常規(guī)疾病、慢性病或日常身體檢查的醫(yī)療需求。老年人可能突發(fā)的重癥仍然需要前往大醫(yī)院救治，但大多養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)沒有與大醫(yī)院合作，沒有特殊通道使老年人能夠快速得到救治。對(duì)很多城市來說，“醫(yī)”仍然是薄弱點(diǎn)，在鄉(xiāng)村層面，這個(gè)問題就更加嚴(yán)重。

四、國(guó)外社區(qū)居家養(yǎng)老模式簡(jiǎn)介

國(guó)外有些發(fā)達(dá)國(guó)家較我國(guó)更早進(jìn)入老齡化社會(huì)，他們的養(yǎng)老模式在經(jīng)過多年的發(fā)展后，對(duì)我國(guó)的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展具有一定借鑒意義。

(一)美國(guó)持續(xù)照料退休社區(qū)

持續(xù)照料退休社區(qū)(continuing care retirement community，CCRC)，建造一個(gè)復(fù)合式的老年社區(qū)，所有服務(wù)通過自己購(gòu)買選擇，可以兼容各種身體狀況的老年人。這種模式主要依靠金錢來換取專業(yè)、高效、更具針對(duì)性的服務(wù)，但只有小部分老年人能夠負(fù)擔(dān)得起高額的費(fèi)用，并不是普惠性的養(yǎng)老服務(wù)。依據(jù)我國(guó)目前國(guó)情，專門建造此類老年社區(qū)的能力有限。

(二)美國(guó)全面照護(hù)服務(wù)養(yǎng)老模式

全面照護(hù)服務(wù)養(yǎng)老模式(program of all-inclusive care for the elderly，PACE)[10]，滿足以下四項(xiàng)條件并交滿醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助后就可接受服務(wù):①年齡在55歲及以上；②居住地點(diǎn)在PACE的服務(wù)區(qū)內(nèi)；③經(jīng)由醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)鑒定為符合所在州入住護(hù)理院標(biāo)準(zhǔn)；④自愿參加，加入PACE后只能接受該中心內(nèi)工作人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)。白天由專車接送往返PACE中心接受基本醫(yī)療照顧、復(fù)健、社交和康樂活動(dòng)以及其他成人日間照顧服務(wù)，晚上再返回自己家中居住。并且PACE通過多學(xué)科小組為參加人在社區(qū)提供包括醫(yī)療性服務(wù)、康復(fù)性服務(wù)和社會(huì)支持性服務(wù)在內(nèi)的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)。此模式對(duì)老年人心理觀念的重視、資源整合的方式、組織運(yùn)轉(zhuǎn)模式等都值得我國(guó)學(xué)習(xí)。

(三)英國(guó)社區(qū)照顧養(yǎng)老模式

在社區(qū)照顧養(yǎng)老模式中，政府作為主導(dǎo)，財(cái)政出資建設(shè)社區(qū)服務(wù)設(shè)施，為社區(qū)照顧的發(fā)展提供政策支持，購(gòu)買服務(wù)并進(jìn)行監(jiān)督，鼓勵(lì)私營(yíng)部門和志愿者成為服務(wù)的提供者[11]。社區(qū)照顧對(duì)老年人的服務(wù)專業(yè)化程度高且形式和內(nèi)容多種多樣，與英國(guó)高度的社會(huì)參與有很大關(guān)系。在政府整合幾乎所有社會(huì)資源為老年人提供服務(wù)的同時(shí)，志愿者、非營(yíng)利組織、非政府組織也深入其中，發(fā)揮著巨大的作用[12]。充分利用社區(qū)已有資源后，降低了養(yǎng)老的成本。英國(guó)的社區(qū)照顧模式，無論是政府發(fā)揮的作用、資源的利用方式還是社會(huì)力量的參與形式，都值得我國(guó)借鑒參考。

五、建議

(一)提高資源利用率

加大社區(qū)、居家、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作，打破彼此之間的邊界，提高基礎(chǔ)設(shè)施資源、人力資源等的利用效率，服務(wù)更多需要照顧的老年人?；蛘邔W(xué)習(xí)美國(guó)的全面照護(hù)服務(wù)養(yǎng)老模式，在多個(gè)小區(qū)或村莊之間建設(shè)一個(gè)集體性的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，白天將老年人接到此處接受服務(wù)，晚上再將他們送回自己家中，并可建設(shè)少量房間，以供有需要的老年人長(zhǎng)期居住，如同學(xué)校的上學(xué)模式。這種方式既滿足了老年人的養(yǎng)老需求，又照顧到老年人的社交需要，不會(huì)給老人造成被拋棄的感覺，也減少了不同小區(qū)或村莊之間設(shè)施的重復(fù)建設(shè)。同時(shí)可以運(yùn)用現(xiàn)代化科技提供高質(zhì)量服務(wù)，發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)＋”的作用，為老年人配備專門設(shè)計(jì)的，降低使用難度的健康管理類、康復(fù)輔助器具類、養(yǎng)老監(jiān)護(hù)類智能產(chǎn)品等，或是智能化改造居住環(huán)境，讓老年人更加精準(zhǔn)地了解自己的身體，呼叫相應(yīng)的服務(wù)，提高服務(wù)人員的工作效率[13]。

(二)加強(qiáng)人才培養(yǎng)，完善人才利用機(jī)制

在老齡化日漸嚴(yán)重的背景下，為了解決人才短缺的問題，首先國(guó)家層面應(yīng)當(dāng)制定政策，鼓勵(lì)各級(jí)相關(guān)學(xué)校開設(shè)有關(guān)醫(yī)護(hù)服務(wù)的專業(yè)或課程，對(duì)選擇這類專業(yè)或課程的學(xué)生進(jìn)行一定的嘉獎(jiǎng)，刺激更多的學(xué)生進(jìn)入該行業(yè)。同時(shí)參考其他證件的管理方法，完善如護(hù)理員證等與養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)的各類證件的考核方法，使人才更加專業(yè)。社會(huì)層面應(yīng)該轉(zhuǎn)變對(duì)服務(wù)人員的歧視觀念，讓養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的從業(yè)者不再受到輿論方面的壓力。對(duì)現(xiàn)階段稀缺的人才，可以由政府或社會(huì)力量組織成為團(tuán)隊(duì)，開展多點(diǎn)服務(wù)，不再拘泥于一處，以免造成資源的浪費(fèi)。

(三)加大監(jiān)管力度，建立評(píng)價(jià)體系

政府應(yīng)該重視對(duì)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的監(jiān)督管理。不僅要完善對(duì)其監(jiān)督管理的相關(guān)法律法規(guī)，還要落實(shí)到行動(dòng)，例如可以組建專門工作小隊(duì)[14]，對(duì)社區(qū)中就居家養(yǎng)老服務(wù)方面做不定期的監(jiān)督檢查。根據(jù)已有標(biāo)準(zhǔn)和其他地區(qū)的嘗試經(jīng)驗(yàn)，建立量化且合理的機(jī)構(gòu)和個(gè)人的評(píng)價(jià)體系，在監(jiān)管的同時(shí)考察社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)指標(biāo)，對(duì)得分高的機(jī)構(gòu)或個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)得分較低的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改，得分較低的個(gè)人進(jìn)行再培訓(xùn)或者辭退。

(四)刺激社會(huì)力量入場(chǎng)

努力構(gòu)建以政府為主體、社會(huì)力量廣泛參與的多元融資模式。政府在加大對(duì)資金流向的監(jiān)管的同時(shí)，制定更加優(yōu)惠的政策，保障社會(huì)力量安全地進(jìn)入與退出，健全市場(chǎng)力量參與的激勵(lì)機(jī)制，給社會(huì)力量足夠的信心，讓中小型社會(huì)資本也有勇氣進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)，更多參與普惠性養(yǎng)老服務(wù)的建設(shè)。政府也要鼓勵(lì)引導(dǎo)慈善組織或社會(huì)志愿服務(wù)團(tuán)隊(duì)參與社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)，對(duì)老年人進(jìn)行專業(yè)性較低的常規(guī)服務(wù)，緩解專職服務(wù)人員的壓力，使每位老人得到的服務(wù)相對(duì)增加，也有助于形成尊老助老的良好社會(huì)風(fēng)氣。

(五)加強(qiáng)與醫(yī)院合作

社區(qū)或者養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要與周邊或本市的各類醫(yī)院加強(qiáng)合作，與基層醫(yī)療單位簽約，與大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)合作，合理建設(shè)特殊通道，對(duì)老年人的突發(fā)疾病、重大疾病有良好的應(yīng)對(duì)措施，對(duì)常見病有安全的治療方式，對(duì)病后康復(fù)訓(xùn)練有專業(yè)的手段和器械。重視鄉(xiāng)村老年人醫(yī)護(hù)發(fā)展，首先要加大對(duì)鄉(xiāng)村基層醫(yī)療單位建設(shè)的投資，確保常規(guī)疾病、慢性病能夠得到保障；其次要探索鄉(xiāng)村與大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作方法，比如大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)在鄉(xiāng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)常駐救護(hù)車、鼓勵(lì)醫(yī)生輪流進(jìn)入鄉(xiāng)村進(jìn)行指導(dǎo)等方式，使在鄉(xiāng)村養(yǎng)老的老年人遇到突發(fā)疾病不至于束手無策。