薛燚 蔣曉偉 路通 張競亮*

鎖骨遠(yuǎn)端骨折在臨床中常見，其中NeerⅡb 型合并有喙鎖韌帶的損傷，保守治療的患者易出現(xiàn)骨折不愈合、畸形愈合等情況[1]。鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板的設(shè)計原理可以很好地把持骨折遠(yuǎn)端[2]，又不會干擾肩鎖關(guān)節(jié)，但是無法很好地恢復(fù)喙鎖間距。目前的學(xué)術(shù)爭論中，在固定骨折的同時是否需要增強錐狀韌帶存在著爭議。有些學(xué)者認(rèn)為聯(lián)合固定方式在增加操作難度的基礎(chǔ)上并不能取得更好的臨床效果[3]；但是也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合固定方式可以恢復(fù)正常喙鎖間距，改善鎖骨遠(yuǎn)端的垂直穩(wěn)定[4-5]。而在喙鎖韌帶增強的技術(shù)中，紐扣鋼板被認(rèn)為效果極佳[6]。因此，筆者設(shè)計了在NeerⅡb 型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的治療中，采用鎖定鋼板聯(lián)合紐扣鋼板系統(tǒng)增強喙鎖韌帶的干預(yù)形式，研究其對喙鎖間距及臨床療效的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)后門診定期隨訪，時間超過9個月；②合并錐狀韌帶損傷；③受傷前肩關(guān)節(jié)功能正常；④術(shù)前攝片顯示鎖骨的骨折近端向上后者向后移位。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性、陳舊性或開放性鎖骨遠(yuǎn)端骨折；②同側(cè)患肢多發(fā)傷或骨折合并較重神經(jīng)、血管損傷；③術(shù)前患肩功能明顯受限者；④未完整隨訪或資料不全者。

1.2 一般資料

自2017年1月至2020年12月，將26 例符合標(biāo)準(zhǔn)的病例選擇進(jìn)入研究中，根據(jù)手術(shù)方式分為韌帶增強組（11例）及單純鋼板組（15例）。

韌帶增強組：男4例，女7例；年齡31 ～72歲，平均（38.32±4.75）歲；致傷原因：車禍傷8 例，摔傷3 例；受傷至手術(shù)時間2 ～6 d，平均（2.58±2.77）d。單純鋼板組：男6例，女9例；年齡27 ～69歲，平均（37.82±5.23）歲。致傷原因：車禍傷10 例，摔傷5 例。受傷至手術(shù)時間2 ～7 d，平均（3.23±2.64）d。術(shù)前兩組患者均攝片（雙肩正位）及患肩CT。兩組患者的術(shù)前一般資料，包括患者的性別、年齡、致傷原因、受傷至手術(shù)時間等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較

1.3 手術(shù)方法

韌帶增強組：患者取“沙灘椅”臥位，臂叢麻醉，必要時加用頸叢麻醉，切口略偏前以利于暴露喙突。顯露并清理骨折斷端，鋼板固定將鎖骨前方皮膚下拉，便可捫及喙突，肌纖維間隙稍作分離便可暴露喙突。保護(hù)器置于喙突下方，將1.5 mm克氏針剪至合適長短作為導(dǎo)針，在喙突中央靠近基底部垂直穿過，空心鉆順導(dǎo)針穿過喙突，形成喙突的工作通道。再在鎖骨鋼板選擇靠近錐狀韌帶處的釘孔，用4.0 mm空心鉆頭沿克氏針打過鎖骨做骨道。將縫線穿過Endobutton鋼板后（美國強生公司），自上而下依次穿過鎖骨骨道及喙突骨道，再在遠(yuǎn)端連接Endobutton鋼板后，將縫線由下而上再次穿過喙突骨道及鎖骨骨道，將遠(yuǎn)端Endobutton 鋼板置于喙突下，在鎖骨上方穿過Endobutton鋼板，用力下壓固定好鎖骨的鋼板，同時輪流牽引縫線的兩端，可以將縫線收得極緊，打結(jié)固定，同時用絲線在縫線結(jié)基底捆緊打結(jié)固定，防止縫線松動。

單純鋼板組：患者取“沙灘椅”臥位，臂叢麻醉，必要時加用頸叢麻醉，捫及鎖骨軸線做縱向切口。骨折端復(fù)位后鋼板固定，解剖鋼板放置盡量貼近鎖骨前緣及外緣，不附加喙鎖韌帶增強。

1.4 圍術(shù)期處理

術(shù)后4 周內(nèi)教育患者，嚴(yán)格被動鍛煉，不鍛煉時限制患肢活動。術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛治療，第1 天開始嘗試緩慢行患肢的鐘擺運動。術(shù)后1 周開始逐漸開始指導(dǎo)患者將患肩的前屈、外展、后伸的被動活動度恢復(fù)至接近正常。4 周后開始在康復(fù)科指導(dǎo)下，逐步恢復(fù)主動功能訓(xùn)練，活動強度緩慢增加。術(shù)后3 個月經(jīng)X 線片證實骨折端有明顯骨痂通過，開始鼓勵患者正?；顒?。

1.5 評價指標(biāo)

術(shù)后統(tǒng)計各種手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后3 d、1個月、3個月及末次隨訪時，評估并記錄疼痛情況（VAS評分）；攝X 線片了解骨折端生長情況；采用Constant-Murley評分統(tǒng)計關(guān)節(jié)功能。末次隨訪時X線片上測量雙側(cè)喙鎖間距，并且根據(jù)以下公式來計算患肩的喙鎖間距增加百分比：（患側(cè)喙鎖間距值－健側(cè)喙鎖間距值）/健側(cè)喙鎖間距值×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以t檢驗進(jìn)行比較；計數(shù)資料以率（%）的形式表示，采用卡方（χ2）檢驗進(jìn)行比較。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前兩組病例的患側(cè)喙鎖間距均有明顯增加，組間數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 d及3個月時進(jìn)行隨訪，韌帶增強組與單純鋼板組患側(cè)喙鎖間距增加百分比，較術(shù)前均有明顯改善，兩組間數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，韌帶增強組優(yōu)于單純鋼板組，具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組患者隨訪喙鎖間隙增加百分比

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者獲得定期隨訪，韌帶增強組的隨訪時間為12 ～21個月，平均為（14.33±3.42）個月；單純鋼板組隨訪時間為12 ～18個月，平均為（13.12±4.11）個月。兩組患者的骨折經(jīng)治療，均達(dá)到臨床愈合。兩組病例的VAS及Constant-Murley 評分，隨著治療后時間的延長出現(xiàn)逐漸改善，但是兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 兩組患者手術(shù)后各時間點VAS評分以及Constant-Murley評分比較（分，±s）

表3 兩組患者手術(shù)后各時間點VAS評分以及Constant-Murley評分比較（分，±s）

組別韌帶增強組單純鋼板組t值P值例數(shù)11 15 Constant評分VAS評分術(shù)后3 d 65.7±2.6 66.5±2.8 2.037 0.425術(shù)后1個月81.1±4.8 80.5±5.3 1.965 0.387術(shù)后3個月89.3±3.5 88.7±3.8 1.329 0.536末次隨訪91.9±3.3 92.2±2.1 2.438 0.428術(shù)后3 d 4.6±1.7 4.8±1.5 1.636 0.834術(shù)后1個月3.5±2.6 3.7±2.3 1.418 0.523術(shù)后3個月1.3±0.4 1.2±0.6 1.972 0.615末次隨訪0.6±0.4 0.6±0.3 0.586 0.905

典型病例1：患者，男，46歲，左側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端骨折，采用鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板聯(lián)合Endbutton線纜系統(tǒng)增強喙鎖韌帶治療（見圖1）。

圖1 A、B.術(shù)前X線片示喙鎖間隙明顯增寬；C.術(shù)中復(fù)位骨折端，解剖鋼板固定；D.導(dǎo)聯(lián)牽引導(dǎo)過Endobutton鋼板；E.在喙突骨道穿出后在遠(yuǎn)端連接Endobutton鋼板；F.再向上依次穿過骨道后連接Endobutton鋼板，牽引下收緊固定；G、H.術(shù)后3個月患者門診復(fù)查X線片示肩關(guān)節(jié)功能良好；I、J.術(shù)后3個月復(fù)查X線片示患側(cè)喙鎖間隙恢復(fù)佳，較健側(cè)無明顯增寬

典型病例2：患者，女，69歲，右側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端骨折，僅采用解剖鋼板治療，不做喙鎖韌帶增強（見圖2）。

圖2 A.術(shù)前X線片見患側(cè)喙鎖間隙增寬，軟件測量健側(cè)喙鎖間隙6.4 mm，患側(cè)10.0 mm；B.采用鎖定鋼板固定，術(shù)后1周復(fù)查X線片示喙鎖間隙測量9.0 mm；C.內(nèi)固定取出術(shù)后，測量喙鎖間隙9.0 mm，遺留明顯喙鎖間隙增寬

3 討論

3.1 恢復(fù)喙鎖間距的意義

在本研究中發(fā)現(xiàn)僅采用鋼板內(nèi)固定治療NeerⅡb 型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，會導(dǎo)致患側(cè)的喙鎖間距增大，在骨折愈合后將遺留陳舊性RockwoodⅠ型和Ⅱ型的肩鎖關(guān)節(jié)脫位，這一問題往往被大家忽略，喙鎖間隙輕度增寬被認(rèn)為是可接受的。然而，有證據(jù)顯示并非如此，Mikek等[7]對23例Rock‐woodⅠ型和Ⅱ型的肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者進(jìn)行了超過10年的長期隨訪，結(jié)果顯示一半的患者有患肩疼痛、彈響等后遺癥，關(guān)節(jié)的評分也明顯降低。

NeerⅡb 型鎖骨遠(yuǎn)端骨折比較特殊，一方面有鎖骨遠(yuǎn)端的骨折，另外還合并錐狀韌帶斷裂，骨折端存在較大的移位趨勢。喙鎖韌帶和肩鎖韌帶一起成為穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)、維持垂直方穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)，生物力學(xué)研究顯示，錐形韌帶更多地承擔(dān)了垂直方向的作用力，而斜方韌帶對軸線移動起到更大的作用，在修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)時，錐形韌帶的解剖重建扮演了更為重要的角色[8]。在本研究的短期隨訪中，喙鎖間隙增寬沒有導(dǎo)致功能顯著變差，但是隨著時間的推移，生物環(huán)境的改變很可能會像Mikek 等[7]的研究結(jié)果一樣，導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)的退變明顯加速。

3.2 喙鎖韌帶增強對療效的影響

雖然有研究證實，單純鎖定鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的短期隨訪效果，要優(yōu)于鎖骨鉤鋼板[9]方式，但這是由于研究對照即鎖骨鉤鋼板的設(shè)計缺陷，導(dǎo)致了明顯的疼痛和功能受限，從而映襯出單純鋼板固定的功能優(yōu)勢。在Brouwer 等[10]的研究中，報道了采取單純鎖骨遠(yuǎn)端鋼板固定治療不穩(wěn)定骨折時，發(fā)生了內(nèi)固定失效情況，這無疑說明了重建喙鎖韌帶恢復(fù)喙鎖間隙的重要性。所以Fleming等[11]指出，不論采取何種內(nèi)固定方式，術(shù)中增強喙鎖韌帶不失為最穩(wěn)妥的選擇。本研究中，單純鋼板固定組并未出現(xiàn)內(nèi)固定失效等情況，這可能是由于采取了比較保守的鍛煉康復(fù)措施，一個月的嚴(yán)格被動活動給予了骨折端足夠的時間恢復(fù)穩(wěn)定，使得失敗率降低。但是單純鋼板固定遺留的喙鎖間距明顯增寬，會不會在中長期隨訪結(jié)果中給患者帶來功能上的不良影響，應(yīng)該是術(shù)者需要關(guān)注的問題。

綜上所述，對于NeerⅡb 型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，采用單純鎖定鋼板固定方式及聯(lián)合喙鎖韌帶增強固定的方式，在短期隨訪中均能很好地穩(wěn)定骨折斷端，獲得術(shù)后良好的關(guān)節(jié)功能。但聯(lián)合喙鎖韌帶固定方式可以更好地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的喙鎖間隙。而喙鎖間隙的恢復(fù)可能在長期過程中對肩關(guān)節(jié)功能的康復(fù)更加有利。