郝國(guó)兵 朱澤興 劉昆 楊勇 張楠 閆雙寶 陳福文 喬林*

1895年，德國(guó)外科醫(yī)生Hermann Kümmell 首次提出Kümmell 病，其主要的臨床表現(xiàn)是患者經(jīng)受輕度的脊柱外傷后，常經(jīng)過(guò)短時(shí)間的無(wú)癥狀期，然后出現(xiàn)進(jìn)行性腰背痛、活動(dòng)受限，繼而脊柱后凸畸形[1]。Kümmell 病多見(jiàn)于合并骨質(zhì)疏松的老年患者，對(duì)于合并明顯癥狀的Kümmell病的患者主張手術(shù)治療為主，手術(shù)首選經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）或經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）[2]，術(shù)后就能穩(wěn)定椎體骨折部位，達(dá)到緩解疼痛的效果。由于Kümmell病患者椎體存在裂隙，在骨水泥注入椎體裂隙內(nèi)時(shí)滲漏風(fēng)險(xiǎn)較高，且骨水泥與周?chē)刁w骨小梁耦合差，遠(yuǎn)期存在骨水泥松動(dòng)、移位情況[3-4]，部分病例存在病椎再塌陷，導(dǎo)致后凸畸形加重，相應(yīng)部位疼痛及功能障礙再次發(fā)生[5]。因PVP治療Ⅰ期Kümmell病術(shù)中穿刺方法較多，治療效果存在一定差異，為提高Ⅰ期Kümmell治療效果及減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，我科總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，采用“雙側(cè)垂直錯(cuò)位穿刺法”行PVP 治療，并與傳統(tǒng)采用“雙側(cè)水平裂隙穿刺法”行PVP治療進(jìn)行中期療效對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①T10-L5單椎體Ⅰ期Kümmell ??；②既往診斷為骨質(zhì)疏松癥，合并輕微外傷或者無(wú)明顯外傷，存在較長(zhǎng)時(shí)間慢性胸、腰背部疼痛；③骨折具有完整的椎體后壁，不伴有椎管和神經(jīng)受壓癥狀；④隨訪至少半年以上，在隨訪期間完整參與療效評(píng)估及影像學(xué)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①椎體后壁塌陷缺損伴有硬膜囊及神經(jīng)組織受壓癥狀；②多節(jié)段椎體病變；③合并凝血功能障礙、脊柱感染或者穿刺部位皮膚軟組織感染、椎體惡性腫瘤；④伴有任何嚴(yán)重心肺等內(nèi)科疾病、無(wú)法俯臥位者。

1.2 一般資料

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2014年1月至2021年1月間在中國(guó)人民解放軍火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心接受PVP治療的Ⅰ期Kümmell病患者53例。根據(jù)臨床實(shí)際操作中穿刺針在椎體空間的分布情況，將穿刺針一根位于椎體裂隙，另一根位于椎體裂隙下正常骨質(zhì)的穿刺方法稱(chēng)為“雙側(cè)垂直錯(cuò)位穿刺法”，將兩根穿刺針均位于椎體裂隙內(nèi)的穿刺方法稱(chēng)為“雙側(cè)水平裂隙穿刺法”。其中采取“雙側(cè)垂直錯(cuò)位穿刺法”治療25 例（A 組）：男9 例，女16 例；年齡62 ～89歲，平均（75.04±6.38）歲；病程6周～6個(gè)月。采取“雙側(cè)水平裂隙穿刺法”28例（B組）：男7例，女21例；年齡60 ～89歲，平均（74.21±7.31）歲；病程6周～6.5個(gè)月?；颊叩呐R床表現(xiàn)：頑固性胸腰背痛，改變體位時(shí)疼痛加重，非手術(shù)治療6 ～26 周無(wú)效，術(shù)前經(jīng)X 線、CT 及MRI檢查確診。本研究方案經(jīng)中國(guó)人民解放軍火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批件號(hào)KY2022第022號(hào)]。

1.3 手術(shù)方法

兩組病例術(shù)前均仔細(xì)閱片，明確椎體裂隙形態(tài)及位置，術(shù)前均指導(dǎo)患者于病房?jī)?nèi)仰臥，墊腰枕使骨折段處于相對(duì)過(guò)伸位，每次持續(xù)時(shí)間根據(jù)患者的耐受程度決定，禁止患者坐位、彎腰及下地站立活動(dòng)；術(shù)中患者俯臥位，胸部、髂部墊軟枕，胸腹部懸空，C 臂透視下定位傷椎，體表標(biāo)記病椎兩側(cè)椎弓根位置，常規(guī)消毒、鋪巾，穿刺點(diǎn)選擇兩側(cè)椎弓根外上緣（2點(diǎn)及10點(diǎn)鐘位置或者3點(diǎn)及9點(diǎn)位置），穿刺點(diǎn)1%利多卡因注射液局部麻醉成功后，選擇經(jīng)雙側(cè)椎弓根途徑。A組（見(jiàn)圖1）：穿刺針經(jīng)椎弓根進(jìn)入椎體后，正位像中，一側(cè)穿刺針針尖位于椎體裂隙中1/3，另一側(cè)穿刺針針尖位于椎體裂隙下正常骨質(zhì)中1/3；側(cè)位像中，一側(cè)穿刺針針尖位于椎體裂隙前1/4至1/3處，另一側(cè)穿刺針針尖位于椎體裂隙下正常骨質(zhì)前1/4至1/3處；拔出穿刺針內(nèi)芯，若椎體裂隙內(nèi)有積液，用注射器給予盡量完全抽出椎體裂隙積留液體，大部分為淡紅色液體，抽液后透視見(jiàn)椎體裂隙間隙明顯清晰，攪拌骨水泥，在低黏度期將骨水泥用專(zhuān)用注射器分別通過(guò)雙側(cè)通道透視下依次緩慢推入傷椎椎體骨折裂隙下正常骨質(zhì)及骨折裂隙。B 組（見(jiàn)圖2）：穿刺針經(jīng)椎弓根進(jìn)入椎體后，正位像中，雙側(cè)穿刺針針尖均位于椎體椎弓根內(nèi)側(cè)與椎體中線間椎體裂隙處；側(cè)位像中，雙側(cè)穿刺針針尖均位于椎體裂隙前1/4 至1/3處；拔出穿刺針內(nèi)芯，若椎體裂隙內(nèi)有積液，用注射器給予盡量完全抽出，攪拌骨水泥，在低黏度期將骨水泥用專(zhuān)用注射器分別通過(guò)雙側(cè)通道透視下注入椎體裂隙內(nèi)；注射后待骨水泥凝固，拔除套管；穿刺處無(wú)菌敷料覆蓋，手術(shù)期間監(jiān)測(cè)患者的生命體征，在穿刺和注入骨水泥時(shí)注意觀察患者的雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)情況，確保無(wú)脊髓損傷和壓迫發(fā)生；術(shù)后患者嚴(yán)格臥床休息1 ～2 h，術(shù)后1 d 復(fù)查X 線片，滿(mǎn)意后在胸腰部支具保護(hù)下下床活動(dòng)，常規(guī)給予抗骨質(zhì)疏松治療，術(shù)后1 ～3 d出院。

圖1 “雙側(cè)垂直錯(cuò)位穿刺法”示意圖：A.正位像中，黃色區(qū)域代表椎體中1/3，一側(cè)穿刺針針尖位于椎體裂隙中1/3，另一側(cè)穿刺針針尖位于椎體裂隙下正常骨質(zhì)中1/3；B.側(cè)位像中，黃色區(qū)域代表椎體前1/3，一側(cè)穿刺針針尖位于椎體裂隙前1/4至1/3處，另一側(cè)穿刺針針尖位于椎體裂隙下正常骨質(zhì)前1/4至1/3處

圖2 “雙側(cè)水平裂隙穿刺法”示意圖：A.正位像中，黃色區(qū)域代表椎體中1/3，雙側(cè)穿刺針針尖均位于椎體椎弓根內(nèi)側(cè)與椎體中線間椎體裂隙內(nèi)；B.側(cè)位像中，黃色區(qū)域代表椎體前1/3，雙側(cè)穿刺針針尖均位于骨折裂隙前1/4至1/3處

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量、骨水泥滲漏率、骨水泥分布等情況，并觀察有無(wú)脊髓、椎前大血管損傷，肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。其中骨水泥分布判斷采用趙玉波[6]提出的分級(jí)方法：根據(jù)術(shù)后X 片分級(jí)，正位骨水泥投影≤1/2，側(cè)位骨水泥投影≤1/2，骨水泥彌散＜25%，為1 級(jí)彌散；正位或側(cè)位骨水泥投影≤1/2，另一體位骨水泥投影＞1/2，骨水泥彌散25%～50%，為2級(jí)彌散；正、側(cè)位骨水泥投影均＞1/2，骨水泥彌散＞50%，為3 級(jí)彌散。并記錄術(shù)前、術(shù)后1 d，以及術(shù)后1、3、6個(gè)月視覺(jué)評(píng)分量表（VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）；通過(guò)X線或CT 檢查測(cè)量并記錄術(shù)前、術(shù)后1 d，以及術(shù)后1、3、6 個(gè)月傷椎前緣與中線高度和Cobb 角。椎體高度及Cobb 角的測(cè)量分布采用Kim等[7]和Linn等[8]的方法，即椎體的高度采用傷椎最大塌陷點(diǎn)測(cè)量，Cobb角測(cè)量方法為鄰近上緣椎體上終板與鄰近下緣椎體下終板的夾角；并觀察骨水泥松動(dòng)或移位及傷椎再骨折發(fā)生情況，末次隨訪采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估手術(shù)的優(yōu)良率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用Shapiro-Wilk（S-W）檢驗(yàn)是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的患者年齡、體重、骨密度T 值、手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量、VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分、椎體前緣高度、椎體中間高度、Cobb 角變化的組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，VAS 評(píng)分、ODI評(píng)分、椎體前緣高度、椎體中間高度、Cobb角變化組內(nèi)比較采用成對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；患者性別、骨折椎體情況、骨水泥滲漏率、骨水泥分布分級(jí)、MacNab 療效評(píng)價(jià)屬于計(jì)數(shù)資料，采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較

兩組患者在性別、年齡、體重、骨密度T 值、骨折節(jié)段等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 術(shù)中基本情況比較

A 組與B 組在手術(shù)時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但A組患者骨水泥注入量明顯多于B 組（P＜0.05），骨水泥滲漏率明顯低于B 組（P＜0.05），術(shù)中骨水泥分布分級(jí)明顯優(yōu)于B組（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量、骨水泥滲漏率、骨水泥發(fā)布分級(jí)比較

2.3 VAS評(píng)分與ODI評(píng)分比較

與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后1 d，1、3、6個(gè)月VAS評(píng)分與ODI 評(píng)分明顯降低（P＜0.05）；兩組間比較，患者術(shù)前，術(shù)后1 d，術(shù)后1、3、6個(gè)月VAS評(píng)分和ODI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。

表3 兩組患者VAS和ODI評(píng)分變化（±s）

表3 兩組患者VAS和ODI評(píng)分變化（±s）

注：*表示與術(shù)前比較，P＜0.001。

組別A組B組t值P值例數(shù)25 28 VAS評(píng)分（分）ODI評(píng)分（%）術(shù)后6個(gè)月27.07±2.11*26.61±2.04*0.802 0.426術(shù)前5.24±0.97 5.21±0.96 0.097 0.923術(shù)后1 d 1.60±0.50*1.64±0.49*-0.316 0.754術(shù)后1個(gè)月1.36±0.49*1.43±0.50*-0.051 0.619術(shù)后3個(gè)月1.32±0.48*1.32±0.48*-0.011 0.991術(shù)后6個(gè)月1.32±0.48*1.32±0.48*-0.011 0.991術(shù)前60.19±8.74 60.30±7.78-0.048 0.962術(shù)后1 d 28.73±2.77*28.93±2.59*-0.272 0.787術(shù)后1個(gè)月27.65±2.32*27.64±2.09*0.008 0.993術(shù)后3個(gè)月28.73±2.77*28.93±2.59*-0.272 0.787

2.4 椎體前緣高度、椎體中間高度、Cobb角變化比較

與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后1 d，1、3、6個(gè)月傷椎前緣與中線高度顯著增加（P＜0.05），Cobb角測(cè)量值顯著降低（P＜0.05）；兩組間比較，患者術(shù)前，術(shù)后1 d，術(shù)后1、3、6個(gè)月椎體前緣高度、椎體中間高度、Cobb角變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表4。

表4 兩組患者椎體前緣高度、椎體中間高度、Cobb角變化（±s）

表4 兩組患者椎體前緣高度、椎體中間高度、Cobb角變化（±s）

注：*表示與術(shù)前比較，P＜0.05。

術(shù)后6個(gè)月27.86±1.47*28.13±1.58*-0.637 0.527 27.62±1.60*27.95±1.62*-0.938 0.464 8.93±0.80*9.02±0.61*-0.464 0.645指標(biāo)椎體前緣高度（mm）t值P值椎體中間高度（mm）t值P值Cobb角（°）t值P值組別A組（n=25）B組（n=28）A組（n=25）B組（n=28）A組（n=25）B組（n=28）術(shù)前26.35±1.44 26.74±1.92-0.767 0.447 26.45±2.09 26.82±1.88-0.685 0.496 9.75±0.67 9.56±0.65 1.047 0.300術(shù)后1 d 27.95±1.44*28.33±1.58*-0.905 0.370 27.71±1.59*28.19±1.55*-1.095 0.279 8.71±0.92*8.78±0.64*-0.291 0.772術(shù)后1個(gè)月27.89±1.46*28.25±1.60*-0.849 0.400 27.65±1.61*28.07±1.57*-0.960 0.341 8.83±0.80*8.89±0.64*-0.328 0.745術(shù)后3個(gè)月27.89±1.46*28.21±1.61*-0.771 0.444 27.62±1.58*28.00±1.56*-0.897 0.374 8.89±0.80*8.94±0.63*-0.260 0.796

2.5 兩組患者M(jìn)acNab療效評(píng)價(jià)比較

末次隨訪時(shí)，兩組均無(wú)骨水泥松動(dòng)或移位及傷椎再骨折情況發(fā)生，采用改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定臨床療效：A 組優(yōu)23 例、良2 例、可0 例、差0 例，B 組優(yōu)19 例、良9 例、可0 例、差0 例，A 組優(yōu)秀率高于B 組（P＜0.05，見(jiàn)表5）。

表5 兩組患者M(jìn)acNab療效評(píng)價(jià)比較（例）

典型病例1：患者，女，74歲。因“腰背部疼痛1個(gè)月余”入院，診斷為“L1椎體陳舊性骨折（Kümmell病Ⅰ期）”，采用“雙側(cè)垂直錯(cuò)位穿刺法”行PVP治療（見(jiàn)圖3）。

圖3 A-F.術(shù)前腰椎正側(cè)位X片、腰椎CT、腰椎MRI表現(xiàn)，診斷：L1椎體陳舊性骨折（Kümmell?、衿冢g(shù)前VAS評(píng)分6分，ODI評(píng)分68.4%，椎體前緣高度為24.2 mm，Cobb 角為11.1°；G-L.術(shù)中采用“雙側(cè)垂直錯(cuò)位穿刺法”行PVP治療，穿刺針穿刺到位后，一根穿刺針位于椎體裂隙，另一根位于裂隙下正常骨質(zhì)，穿刺針針尖呈“雙側(cè)垂直錯(cuò)位”位置，術(shù)中骨水泥注射后透視見(jiàn)椎體骨水泥彌散廣泛，3級(jí)分布，無(wú)滲漏；M-N.術(shù)后1 d的VAS評(píng)分1分，ODI 27%，復(fù)查腰椎X片示術(shù)后椎體前緣高度為27.3 mm，Cobb角為9.5°；O-P.術(shù)后6個(gè)月復(fù)查腰椎CT可見(jiàn)椎體內(nèi)骨水泥分布于椎體裂隙內(nèi)及裂隙下正常骨質(zhì)，骨水泥呈上下膠著狀態(tài)，骨水泥無(wú)移位、松動(dòng)，VAS評(píng)分1分，ODI評(píng)分25.2%

典型病例2：患者，女，76 歲。因“腰背部疼痛6 周”入院，診斷為“L2椎體陳舊性骨折（Kümmell 病I 期）”，采用“雙側(cè)水平裂隙穿刺法”行PVP治療（見(jiàn)圖4）。

圖4 A-F.術(shù)前腰椎正側(cè)位X 片、腰椎CT、腰椎MRI 表現(xiàn)，診斷：L2椎體陳舊性骨折（Kümmell ?、衿冢?，術(shù)前VAS 評(píng)分6 分，ODI 評(píng)分59.4%，椎體前緣高度為28.1 mm，Cobb角為9.2°；G-L.術(shù)中采用“雙側(cè)水平裂隙穿刺法”行PVP治療，穿刺針穿刺到位后，兩根穿刺針均位于椎體裂隙，術(shù)中骨水泥注射后透視見(jiàn)骨水泥僅分布于椎體裂隙，骨水泥呈1級(jí)分布，無(wú)滲漏；M-N.術(shù)后1 d的VAS評(píng)分2分，ODI 27%，復(fù)查腰椎X片示術(shù)后椎體前緣高度為29.3 mm，Cobb角為8.6°；O-P.術(shù)后6.5個(gè)月復(fù)查腰椎CT可見(jiàn)椎體內(nèi)骨水泥主要分布于椎體裂隙內(nèi)，無(wú)移位、松動(dòng)表現(xiàn)，VAS評(píng)分1分，ODI評(píng)分27%

3 討論

Kümmell 病特點(diǎn)是遲發(fā)性椎體塌陷，呈進(jìn)行性發(fā)展[9]，椎體塌陷和椎體真空裂隙（intravertebral vacuum cleft，IVC）是該病的主要特點(diǎn)。IVC是由于椎體缺血壞死引起塌陷，椎體骨內(nèi)壓下降形成，在椎體中間或鄰近椎體終板較常見(jiàn)，受累椎體多位于脊柱胸腰段，IVC周?chē)嬖诿黠@的硬化帶。其影像學(xué)主要表現(xiàn)如下：①X線可見(jiàn)椎體內(nèi)存在局限性透亮影，即IVC，存在開(kāi)合現(xiàn)象，脊柱過(guò)伸時(shí)，椎體后凸減少，高度可有一定恢復(fù)；脊柱屈曲時(shí)，椎體后凸增大，高度存在減小。②CT示存在椎體囊性變，囊腔邊緣存在硬化。③核磁矢狀位可見(jiàn)水平分布線狀信號(hào)，T1加權(quán)像呈低信號(hào)，T2加權(quán)像呈高信號(hào)，即IVC，周?chē)嬖诎@低信號(hào)區(qū)。臨床中往往依據(jù)Ito等[10]的研究，將Kümmell病分為3期：Ⅰ期Kümmell 病主要表現(xiàn)為椎體高度丟失小于20%，鄰近節(jié)段椎間盤(pán)無(wú)明顯退行性變；Ⅱ期Kümmell病椎體高度丟失大于Ⅰ期Kümmell病；Ⅲ期Kümmell病存在椎體后壁皮質(zhì)破裂，多合并脊髓壓迫。因Kümmell病保守治療效果欠理想，手術(shù)治療為首選治療[11]，手術(shù)包括：植骨融合經(jīng)內(nèi)固定術(shù)、PVP、PKP等。由于Kümmell病患者中老年人居多，內(nèi)科疾病較多，且合并骨質(zhì)疏松，對(duì)于Ⅰ期Kümmell病患者，治療首選PVP、PKP等微創(chuàng)手術(shù)。楊敏等[12]研究發(fā)現(xiàn)，PKP治療Kümmell病短期內(nèi)臨床療效明顯。郭旭等[13]研究發(fā)現(xiàn)使用PVP與PKP治療Kümmell病效果相當(dāng)，發(fā)現(xiàn)PKP在恢復(fù)椎體高度、改善Cobb角等方面效果明顯。在實(shí)際臨床工作中，PVP存在操作簡(jiǎn)便、價(jià)格便宜等優(yōu)點(diǎn)。

結(jié)合上述情況，我科在治療Ⅰ期Kümmell 病的患者時(shí)，考慮到Ⅰ期Kümmell病椎體壓縮程度較輕，椎體后凸畸性不嚴(yán)重，所以首選PVP 治療。但是在PVP 治療Kümmell 病的過(guò)程中存在椎體高度不宜恢復(fù)、疼痛緩解不明顯、骨水泥滲漏、椎體受力不平衡致側(cè)凸畸形、骨水泥松動(dòng)移位、后期再骨折及后凸畸形加重等并發(fā)癥發(fā)生。為提高治療效果并減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，筆者采用“雙側(cè)垂直錯(cuò)位穿刺法”治療Ⅰ期Kümmell病，其思路如下：①針對(duì)椎體高度不宜恢復(fù)問(wèn)題，術(shù)前指導(dǎo)患者于病房?jī)?nèi)仰臥，墊腰枕使骨折段處于相對(duì)過(guò)伸位，并在術(shù)中患者俯臥位時(shí)胸腹部懸空，必要時(shí)可輔助手法按壓骨折部位復(fù)位，術(shù)后壓縮椎體高度可有一定恢復(fù)。②疼痛緩解不明顯問(wèn)題，PVP中對(duì)椎體裂隙進(jìn)行充分骨水泥填充，可起到緩解疼痛、預(yù)防椎體塌陷的作用；所以考慮椎體裂隙骨水泥填充的重要性，我科在PVP治療過(guò)程中，至少保證一側(cè)穿刺針位于椎體裂隙內(nèi)。③骨水泥滲漏問(wèn)題，在注入骨水泥時(shí)先選擇正常骨質(zhì)側(cè)注入骨水泥，正常骨質(zhì)側(cè)骨水泥注射完畢后骨水泥一般處于拉絲期的后期，再考慮裂隙內(nèi)骨水泥注入，滲漏風(fēng)險(xiǎn)明顯減輕。④椎體受力不平衡致側(cè)凸畸形問(wèn)題，單側(cè)骨水泥分布承重后可導(dǎo)致脊柱力學(xué)不平衡，繼而出現(xiàn)側(cè)凸[14]；所以考慮單側(cè)骨水泥填充容易引起分布側(cè)偏，所以我科選擇雙側(cè)穿刺針進(jìn)入位置為正位X片上位于椎體中1/3區(qū)域，盡量保證骨水泥位于脊柱中線部分。⑤骨水泥松動(dòng)移位問(wèn)題，有研究表明Kümmell病椎體裂隙周?chē)不瘞纬?，骨水泥與骨組織不能有效錨定，遠(yuǎn)期存在骨水泥松動(dòng)甚至移位[15]。我科采用“雙側(cè)垂直錯(cuò)位穿刺法”術(shù)中，一側(cè)穿刺針針尖位于椎體裂隙中、另一側(cè)穿刺針針尖位于椎體裂隙下正常骨質(zhì)中，待骨水泥注入后，上下骨水泥一般存在相互膠著穩(wěn)定，再結(jié)合注入骨水泥前盡量抽出裂隙內(nèi)液體和裂隙內(nèi)盡量充分填充骨水泥等細(xì)節(jié)，骨水泥后期松動(dòng)概率明顯降低。⑥后期再骨折及后凸畸形加重問(wèn)題，有研究報(bào)道，PVP 治療伴有IVC 的椎體壓縮性骨折短期效果較好，術(shù)后2年左右可出現(xiàn)椎體后凸角增大、高度丟失，胸腰部疼痛和功能障礙可再次出現(xiàn)[16]；國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，將骨水泥分布于椎體上下終板之間，其剛度和強(qiáng)度最大可達(dá)11倍；因?yàn)楣撬嗯c骨質(zhì)剛度和強(qiáng)度存在明顯差異，如果骨水泥分布僅位于終板一側(cè)，另一側(cè)較易再發(fā)骨折[17]；所以我科采用“雙側(cè)垂直錯(cuò)位穿刺法”，骨水泥注入后能基本或者完全“從上至下”填充椎體終板間的前柱，甚至中柱，后期椎體前柱剛度和強(qiáng)度明顯增強(qiáng)，再骨折壓縮造成后凸畸形概率明顯降低。⑦PVP中使用低黏度骨水泥和相對(duì)低黏期推注骨水泥，不增加骨水泥滲漏率，且有彌散更廣、填充率更高、推注骨水泥時(shí)疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)[18]。所以在PVP治療中，我科采用在低黏期推注骨水泥，利于骨水泥在椎體內(nèi)彌散，可獲得更好的填充效果。

骨水泥比較理想的分布形態(tài)是：大部分骨水泥在椎體內(nèi)連續(xù)、均勻分布，少量骨水泥向椎體上下終板逐漸彌散[19]。行“單側(cè)裂隙穿刺”和“雙側(cè)水平裂隙穿刺”骨水泥填充主要局限于骨折裂隙，存在骨水泥與周?chē)^定效果差、后期骨水泥松動(dòng)、移位概率較大等問(wèn)題。因?yàn)棰衿贙ümmell病椎體裂隙周?chē)嬖谟不瘞?，不利于骨水泥向周?chē)琴|(zhì)彌散，骨水泥與周?chē)琴|(zhì)界線較清楚，因?yàn)楣撬嗯c周?chē)琴|(zhì)存在剛度和強(qiáng)度的差異，且因患者椎體裂隙周?chē)琴|(zhì)疏松繼續(xù)存在，后期存在椎體再骨折、塌陷及后凸畸形加重風(fēng)險(xiǎn)較大。行“雙側(cè)垂直錯(cuò)位穿刺法”，術(shù)中穿刺針呈上下垂直位置，骨水泥從椎體中線部位開(kāi)始注入，向周?chē)饾u彌散，既填充了骨折椎體裂隙，又填充了椎體裂隙周?chē)９琴|(zhì)，骨水泥彌散范圍接近兩側(cè)終板甚至全部前柱，所以分布形態(tài)更廣泛，更趨于理想狀態(tài)，能較好地避免后期椎體再骨折、塌陷及后凸畸形加重等風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，預(yù)期遠(yuǎn)期效果更明顯。

綜上所述，治療Ⅰ型Kümmell病時(shí)，采用“雙側(cè)垂直錯(cuò)位穿刺法”經(jīng)皮椎體成形術(shù)比采用“雙側(cè)水平裂隙穿刺法”經(jīng)皮椎體成形術(shù)術(shù)中骨水泥注入量更多、骨水泥滲漏率更低、骨水泥分布更廣泛，中期效果更確切，能很好地避免椎體受力不平衡致側(cè)凸畸形、骨水泥松動(dòng)移位、后期再骨折及后凸畸形加重等風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)期遠(yuǎn)期效果會(huì)更好。但本研究存在一定的局限性，為回顧性研究，隨訪時(shí)間較短，樣本量較小。因此尚需前瞻性、大樣本、更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪證明采用“雙側(cè)垂直錯(cuò)位穿刺法”行PVP治療Ⅰ期Kümmell病的優(yōu)越性。