彭偉軍，葉 強(qiáng)，劉東民

寧都縣中醫(yī)院骨二科，江西贛州 342800

腰椎間盤突出癥是骨科常見疾病，是導(dǎo)致患者腰腿痛甚至殘疾的主要原因。隨著老年腰椎間盤突出癥患者年齡增高，腰椎間盤往往呈退行性改變，纖維化部分破裂或全部破裂，單獨(dú)或(和)髓核、軟骨終板不斷突出外側(cè)，對(duì)周圍神經(jīng)或神經(jīng)根產(chǎn)生刺激或壓迫，導(dǎo)致腰腿痛[1-2]。因此，髓核突出是腰椎間盤突出癥的主要原因，但髓核脫垂是腰椎間盤突出癥最嚴(yán)重的疾病類型，是指髓核組織脫出并游離在椎管內(nèi)[3]。因脫垂的髓核組織無法自行吸收，通常需要采用外科手術(shù)取出。近年來，經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)逐漸替代椎間開窗、全椎板切除術(shù)等傳統(tǒng)術(shù)式，可明顯減輕手術(shù)創(chuàng)傷，且對(duì)神經(jīng)組織干擾少[4]。但由于老年患者身體機(jī)能逐漸減退，且重度脫垂髓核組織完整摘除較為困難，因此需要臨床探索一種更為合理、有效的術(shù)式。經(jīng)椎板間入路是近年來新型開展的微創(chuàng)技術(shù)，在術(shù)前定位下進(jìn)行，內(nèi)鏡可直接抵達(dá)髓核頭端位置，可有效減輕髓核取出難度[5]。本研究探討后路可視化環(huán)鋸椎板間成形術(shù)在老年性腰椎間盤髓核重度脫垂中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2021年1月至2022年3月本院收治的64例老年性腰椎間盤髓核重度脫垂患者分為兩組。觀察組32例，其中男18例，女14例；年齡65～82歲，平均(72.78±2.19)歲；病程2～8年，平均(4.96±1.81)年；中央型突出13例，后內(nèi)側(cè)突出19例；突出節(jié)段：L4～L515例，L5～S117例。對(duì)照組32例，其中男19例，女13例；年齡65～83歲，平均(73.10±2.24)歲；病程2～8年，平均(5.01±1.85)年；中央型突出12例，后內(nèi)側(cè)突出20例；突出節(jié)段：L4～L514例，L5～S518例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均衡可比。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者知情研究情況，并簽署同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴不同程度的下腰痛、一側(cè)下肢放射性疼痛，經(jīng)CT、MRI診斷為髓核重度脫垂；(2)年齡≥65歲；(3)經(jīng)3個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)保守治療無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)復(fù)發(fā)性或多節(jié)段腰椎間盤突出；(2)伴腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫、腰椎管狹窄、黃韌帶鈣化及椎間盤鈣化；(3)髂嵴過高，無法從后路進(jìn)行手術(shù)；(4)身體無法耐受手術(shù)。

1.3方法 觀察組采用后路可視化環(huán)鋸椎板間成形術(shù)治療，全身麻醉，取俯臥位，透視下確定L4～L5、L5～S1間隙，體表劃線標(biāo)記。于患側(cè)棘突旁開2 cm切口，置入穿刺針，透視下確定穿刺針位于椎板內(nèi)側(cè)緣，18G穿刺針垂直進(jìn)針至穿透黃韌帶。切開皮膚1 cm，逐級(jí)擴(kuò)張軟組織，建立工作通道，保障可視化環(huán)鋸系統(tǒng)工作套筒安置良好，置入內(nèi)窺鏡，清除軟組織，同時(shí)止血，充分暴露患側(cè)關(guān)節(jié)突及上下椎板，根據(jù)脫出髓核位置，移動(dòng)環(huán)鋸系統(tǒng)，酌情咬除殘余椎板，擴(kuò)大椎板間隙，或運(yùn)用可視化環(huán)鋸系統(tǒng)擴(kuò)大椎板間隙，咬除肥厚黃韌帶，適當(dāng)修剪減壓范圍。摘除脫垂髓核，明確纖維環(huán)破口進(jìn)行射頻消融及止血。在硬膜囊搏動(dòng)較好、神經(jīng)根松弛，患肢輕松后，可縫合切口。

對(duì)照組采用椎間孔成形術(shù)治療，局部麻醉，取俯臥位，腹部懸空，于棘突標(biāo)記正中線，術(shù)側(cè)髂嵴上緣線。通過C型臂X線機(jī)透視并標(biāo)記椎間隙中央水平線。于正中線患側(cè)旁開12～14 cm作平行線，并在透視下于椎間隙傾斜向標(biāo)記側(cè)位線，兩線交點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)。穿刺局部，18G穿刺針于皮膚呈25°～30°穿刺進(jìn)針，在透視下邊進(jìn)針邊調(diào)整方向和角度，穿刺至椎間盤中央。注射碘海醇行椎間盤造影，插入導(dǎo)絲并取出穿刺針，再次局部麻醉，以導(dǎo)絲為中心做7 cm左右縱形切口，置入鉛筆頭擴(kuò)張管逐級(jí)擴(kuò)張，置入工作通道。以椎間孔徑系統(tǒng)清除凝血塊并電凝止血。髓核鉗取出突出髓核組織，適當(dāng)清除周圍粘連的瘢痕組織，燒灼成形纖維化，控制周圍出血。術(shù)后檢查恢復(fù)良好后結(jié)束手術(shù)。兩組患者術(shù)后經(jīng)抗感染、脫水劑等治療，遵醫(yī)囑佩戴護(hù)腰并下床活動(dòng)，出院后避免持重物。

1.4觀察指標(biāo) (1)手術(shù)參數(shù)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、切口長(zhǎng)度、出血量、臥床時(shí)間及住院時(shí)間。(2)腰椎功能及疼痛：于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月與12個(gè)月分別采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[6]、視覺模擬法(VAS)評(píng)分分別評(píng)價(jià)。共有10項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，ODI指數(shù)總分為50分，考慮調(diào)查為老年患者，排除性功能項(xiàng)，即總分為45分，評(píng)分越高提示功能障礙越明顯；VAS評(píng)分總分10分，評(píng)分越高提示疼痛程度越大。(3)臨床效果：于術(shù)后12個(gè)月，采用改良MacNad進(jìn)行效果評(píng)價(jià)[7]。優(yōu)：腰腿疼痛消失，活動(dòng)未受限；良：偶爾出現(xiàn)腰腿痛，正常生活受到影響；可：腰椎功能改善，但存在間歇性疼痛，需改善工作及生活方式；差：癥狀未改善，需進(jìn)一步治療。(4)并發(fā)癥：觀察患者術(shù)后神經(jīng)根損傷、椎間隙感染、椎管內(nèi)血腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)效果比較 術(shù)后12個(gè)月門診復(fù)查或隨訪時(shí)，兩組患者手術(shù)優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)效果比較[n(%)]

2.2兩組手術(shù)參數(shù)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)及臥床時(shí)間均少于或短于對(duì)照組(P<0.05)，兩組其他參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)參數(shù)比較

2.3兩組手術(shù)前后腰椎功能及疼痛比較 兩組術(shù)前腰椎功能、腰腿疼痛比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6、12個(gè)月兩組ODI指數(shù)、VAS評(píng)分均低于術(shù)前(P<0.05)，但觀察組與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后腰椎功能及疼痛比較

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后未發(fā)生椎間隙感染、神經(jīng)根損傷、腦脊液漏等嚴(yán)重并發(fā)癥，兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討 論

腰椎間盤突出癥是骨科常見疾病，其中L4～L5、L5～S1椎間盤活動(dòng)幅度大，承受壓力較其他椎間盤更大，而且L4～L5、L5～S1椎間盤后縱韌帶寬度僅為上部寬度的1/2，極易發(fā)生髓核脫出及脫垂[8]，尤其重度髓核脫垂患者，外科手術(shù)是其首選方法。自1987年經(jīng)皮內(nèi)鏡術(shù)首次用于腰椎間盤突出癥后，其治療優(yōu)勢(shì)已受到諸多學(xué)者的研究及肯定[9-10]。加之，近年來經(jīng)皮內(nèi)鏡術(shù)不斷發(fā)展及完善，經(jīng)椎間孔入路脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)出現(xiàn)，明顯促進(jìn)內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展，其具備的創(chuàng)傷小、出血少、視野清晰、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)已得到認(rèn)可[11]。但對(duì)部分髂嵴偏高的L5～S1段腰椎間盤突出癥患者，經(jīng)椎間孔間隙入路，解剖變異，明顯增加了椎間孔穿刺難度。對(duì)于髓核重度脫出患者，椎間孔間隙限制了手術(shù)操作空間，增加了髓核取出難度，需要反復(fù)擴(kuò)大椎間孔間隙，會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間[12]。經(jīng)椎板間后入路內(nèi)鏡手術(shù)主要通過后方入路經(jīng)過L5～S1椎板間隙，可輕易透過手術(shù)靶點(diǎn)，不需要將椎間孔骨質(zhì)進(jìn)行磨除，術(shù)中也可輕易處理腰椎側(cè)隱窩狹窄、關(guān)節(jié)突囊腫、黃韌帶肥厚等病癥[13]。

本研究中，兩組患者術(shù)后12個(gè)月門診復(fù)查或隨訪結(jié)果顯示，兩組手術(shù)優(yōu)良率、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、ODI指數(shù)、VAS評(píng)分及總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明經(jīng)椎間孔入路及后路可視化環(huán)鋸椎板間成形術(shù)治療老年性腰椎間盤髓核重度脫垂均有一定效果；但結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)及臥床時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.05)。說明與經(jīng)皮椎間孔成形術(shù)相比，后路可視化環(huán)鋸椎板間成形術(shù)可相應(yīng)縮短患者手術(shù)操作時(shí)間，減少術(shù)前及術(shù)后透視次數(shù)，并縮短了患者術(shù)后臥床時(shí)間。YIN等[14]研究指出，經(jīng)椎間孔入路和椎板后方入路是解決腰椎間盤突出癥關(guān)鍵方法，且兩種手術(shù)治療效果差異不明顯。WANG等[15]對(duì)L5～S1腰椎間盤突出癥患者分別采用經(jīng)椎間孔與椎板間入路切除術(shù)后，獲得的成本效用相當(dāng)，表明了椎板間入路手術(shù)的可行性及有效性。付朝華等[16]研究椎板間入路可作為治療L5～S1椎間盤突出癥安全有效的方法。李濤等[17]研究指出，與椎間孔入路比較，椎板間入路可減少患者術(shù)中透視次數(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，結(jié)果與本研究結(jié)論一致，表明對(duì)重度髓核脫垂患者，采用椎板間入路更具應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，尤其適用于無法耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、麻醉的老年患者。分析原因?yàn)榻?jīng)椎間孔入路術(shù)對(duì)髂嵴過高、L5橫突肥大、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生的患者，會(huì)影響穿刺路徑，術(shù)中為了順利穿刺，需反復(fù)透視觀察，故會(huì)增加透視次數(shù)，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。椎板間入路術(shù)中透視次數(shù)少，只需脊柱外科醫(yī)師熟悉神經(jīng)根、椎間盤等解剖層次，掌握熟練的鏡下操作技巧，可縮短手術(shù)時(shí)間；而且經(jīng)椎板間隙進(jìn)入椎管，工作通路活動(dòng)空間大，向上或向下移動(dòng)摘除游離髓核較容易[18]。另外，術(shù)中采用可視化環(huán)鋸成形系統(tǒng)輔助治療，手術(shù)醫(yī)師能在可視下操作，靶向性高，通過外保護(hù)通道的遮擋，安全性高，并能連續(xù)、快速磨除骨質(zhì)，明顯增加骨性減壓的效果[19]。

本研究結(jié)果表明，相較于椎間孔入路，后路可視化環(huán)鋸椎板間成形術(shù)可避免髂嵴阻擋，定位準(zhǔn)確、穿刺迅速，手術(shù)時(shí)間縮短，并能減少注重放射線的暴露風(fēng)險(xiǎn)，適用于老年性腰椎間盤髓核重度脫垂患者。但對(duì)中央型突出患者，椎板間成形術(shù)處理有一定難度，術(shù)中可通過神經(jīng)根腋部進(jìn)入，或增加工作管道內(nèi)傾角，抵達(dá)至椎管中央摘除突出髓核[20]。但對(duì)外側(cè)型腰椎間盤突出癥，椎板間成形術(shù)無法實(shí)施，故需要臨床醫(yī)師掌握椎板間成形術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證。因椎板間成形術(shù)操作多在椎管內(nèi)操作，故旋轉(zhuǎn)工作通道或摘除脫垂髓核組織時(shí)，可能會(huì)影響神經(jīng)結(jié)構(gòu)，故術(shù)中需要避免硬脊膜撕裂、神經(jīng)根損傷等風(fēng)險(xiǎn)，本研究未出現(xiàn)硬脊膜撕裂、神經(jīng)根損傷，明顯規(guī)避了術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)。另外，使用可視化環(huán)鋸時(shí)，需將骨面軟組織清理干凈，仔細(xì)分辨椎板下緣、關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣與黃韌帶的分界線；術(shù)中根據(jù)突出類型，選擇合適的鋸骨位置；對(duì)老年患者而言，普遍存在骨質(zhì)疏松，此時(shí)術(shù)中操作時(shí)注意向前推進(jìn)環(huán)鋸的力量不宜過大，避免術(shù)中突破骨質(zhì)誘發(fā)椎管損傷。

綜上所述，與椎間孔成形術(shù)相比，后路可視化環(huán)鋸椎板間成形術(shù)治療老年性腰椎間盤髓核重度脫垂患者的臨床效果相近，但對(duì)于老年患者而言，椎板間成形術(shù)時(shí)間短、術(shù)中放射線照射次數(shù)少，更適用于老年重度游離脫出患者。