劉 洋，楊 健，周 進(jìn)，吳春帥，時(shí) 欣，袁 錕，朱新輝，劉 巍

南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院(南通市第一人民醫(yī)院)骨科，江蘇 南通 226001

股骨干粉碎性骨折[1]多由高能量損傷引起，常合并較大的蝶形骨折塊，閉合復(fù)位困難。而切開復(fù)位則可能破壞骨折端血供并影響骨折愈合。2016年2月—2019年8月筆者采用有限切開復(fù)位，專家型亞洲型順行股骨髓內(nèi)釘(expert Asian antegrade femoral nail，A2FN)固定，聯(lián)合鈦纜或鋼絲環(huán)扎技術(shù)治療Winquist Ⅲ～Ⅳ型股骨干骨折12例，現(xiàn)予以回顧分析，以期為股骨干粉碎性骨折的治療提供參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)傷后2周內(nèi)的新鮮骨折；(3)股骨干粉碎性骨折，Winquist-Hansen分型為Ⅲ～Ⅳ型，伴有較大蝶形骨折塊，對(duì)應(yīng)AO/OTA分型為32B或32C；(4)股骨干骨折定義為發(fā)生在距離股骨小粗隆以下5cm至膝關(guān)節(jié)線以上9cm之間的骨折[2]；(5)閉合性骨折或GustiloⅠ型開放性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)GustiloⅡ、Ⅲ型開放性骨折；(2)病理性骨折。

本組共12例股骨干粉碎性骨折,男性8例，女性4例；年齡20～68歲，平均44.9歲；砸傷1例，高處墜落傷2例，摔傷4例，道路交通傷5例；開放性骨折3例，閉合性骨折9例。根據(jù)Winquist-Hansen分型，0型：骨折端無蝶形骨折塊；Ⅰ型：蝶形骨折塊小于股骨干直徑的25%；Ⅱ型：蝶形骨折塊小于股骨干直徑的50%，不小于股骨干直徑的25%；Ⅲ型：蝶形骨折塊不小于股骨干直徑的50%；Ⅳ型：節(jié)段性粉碎骨折，骨折遠(yuǎn)端和近端不直接接觸。本組Ⅲ型11例，Ⅳ型1例。本研究獲筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(2015XJS046)。

2 手術(shù)方法

術(shù)前予以消腫止痛對(duì)癥處理。對(duì)遠(yuǎn)離膝關(guān)節(jié)部位的股骨干骨折，予以脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，其余可予以支具臨時(shí)固定。4例采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，8例采用全麻?；颊呷⊙雠P位，置于牽引床。牽引患肢獲得初步復(fù)位，在骨折端作有限長(zhǎng)度切口，能充分顯露骨折端和蝶形骨折塊即可。骨折復(fù)位后用持骨鉗臨時(shí)固定。結(jié)合患者意愿，對(duì)蝶形骨折塊用1～2道鈦纜(DepuySynthes，美國(guó)，TY20123353)或胸骨鋼絲(Covidien，美國(guó))臨時(shí)環(huán)扎，適度收緊。在體表觸及股骨大粗隆定頂后，沿股骨髓腔縱軸方向在大粗隆近端2～5cm處作約3cm的縱切口。逐層分離軟組織，顯露進(jìn)針點(diǎn)。進(jìn)針點(diǎn)位于正位片上大粗隆的頂點(diǎn)，大致定位在股骨髓腔縱軸線外偏5°與大粗隆皮質(zhì)交點(diǎn)處，側(cè)位片上位于股骨髓腔縱軸線與大粗隆皮質(zhì)交點(diǎn)處。明確進(jìn)針點(diǎn)后，置入導(dǎo)針，髓腔開口，擴(kuò)髓。在導(dǎo)針引導(dǎo)下置入A2FN髓內(nèi)釘主釘(DepuySynthes，美國(guó))，透視查看骨折復(fù)位情況及主釘位置。遠(yuǎn)端置入2～3枚鎖釘，近端置入1～2枚鎖釘。收緊環(huán)扎鈦纜或鋼絲，安裝髓內(nèi)釘尾帽。沖洗切口，止血，縫合。

3 術(shù)后處理

術(shù)后予以鎮(zhèn)痛、消腫、預(yù)防感染、抗凝及康復(fù)訓(xùn)練等措施。術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者在不負(fù)重狀態(tài)下行下肢肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉。術(shù)后第3天開始進(jìn)行髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)鍛煉。術(shù)后2周可扶拐進(jìn)行不負(fù)重行走鍛煉。術(shù)后3～4個(gè)月可根據(jù)影像學(xué)復(fù)查結(jié)果逐步負(fù)重行走。后期根據(jù)影像學(xué)顯示骨痂出現(xiàn)情況決定完全負(fù)重時(shí)間。

4 隨訪觀察

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后切口情況、骨折愈合時(shí)間。對(duì)所有病例進(jìn)行術(shù)后隨訪，末次隨訪時(shí)應(yīng)用Harris評(píng)分系統(tǒng)[3]評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能，應(yīng)用膝關(guān)節(jié)特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery，HSS)評(píng)分系統(tǒng)[4]評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。

結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間91～146min，平均115.0min；術(shù)中出血量195～505mL，平均366.0mL?；颊咝g(shù)后均未出現(xiàn)切口并發(fā)癥。隨訪時(shí)間10～48個(gè)月，平均26.0個(gè)月。骨折愈合時(shí)間8～27個(gè)月，平均13.6個(gè)月。末次隨訪時(shí)，髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分74～96分，平均87.2分。膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分66～96分，平均85.7分。隨訪過程中，有4例患者出現(xiàn)骨折延遲愈合。結(jié)合患者意愿，對(duì)其中2例分別在術(shù)后12、24個(gè)月時(shí)予以髓內(nèi)釘動(dòng)力化處理后獲得骨折愈合。其余2例患者拒絕手術(shù)干預(yù)，至末次隨訪時(shí)骨折仍未愈合。典型病例見圖1。

討 論

股骨干骨折多繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷[5]，常常作為多發(fā)傷[6]的一部分，具有較高的致殘率和致死率。髓內(nèi)釘[7]是目前治療股骨干骨折的主流內(nèi)固定材料。對(duì)股骨干簡(jiǎn)單類型骨折，采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定已基本成為共識(shí)。而對(duì)于股骨干粉碎骨折，尤其是較大蝶形骨折的處理方式，目前仍然存在一定爭(zhēng)議。蝶形骨折塊的出現(xiàn)提示股骨遭受高能量暴力，骨折塊會(huì)明顯移位，甚至翻轉(zhuǎn)。采用閉合或小切口切開很難對(duì)蝶形骨折塊進(jìn)行良好復(fù)位，而不良復(fù)位狀態(tài)帶來的骨折塊與骨干間隙可能增加骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。如采用切開復(fù)位，剝離骨折端軟組織可能引起血供破壞，并增加感染概率。然而，最近Wang等[8]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究顯示：應(yīng)用髓內(nèi)釘固定股骨干粉碎性骨折時(shí)，相比于閉合復(fù)位或小切口切開復(fù)位，直接切開復(fù)位線纜環(huán)扎固定并不影響骨痂形成及骨折愈合。此外，殷照陽(yáng)等[9]指出，對(duì)于明顯移位的股骨干蝶形骨折塊，建議盡可能解剖復(fù)位，否則將顯著影響骨折愈合。術(shù)者對(duì)粉碎性骨折環(huán)扎固定的擔(dān)憂主要是骨折端血供破壞。然而，對(duì)股骨的組織學(xué)與解剖學(xué)研究顯示：骨膜的血供是環(huán)形而不是縱形，且有大量肌肉-骨膜血管滋養(yǎng)骨膜層。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明環(huán)扎術(shù)并不會(huì)引起骨折處血供受損[10]。同時(shí)，一項(xiàng)回顧性對(duì)照研究顯示，切開與閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定股骨干骨折在骨折愈合等方面差異并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。

圖1 患者女性，40歲，道路交通傷致WinquistⅣ型股骨干骨折。采用A2FN聯(lián)合鈦纜環(huán)扎固定。a、b.術(shù)前CT三維重建影像；c、d.術(shù)后3d X線片；e、f.術(shù)后12個(gè)月X線片;g、h.術(shù)后20個(gè)月X線片

A2FN是DepuySynthes公司為亞洲患者設(shè)計(jì)的股骨順行髓內(nèi)釘，具有貼合亞洲人群和體格嬌小人群解剖結(jié)構(gòu)等特點(diǎn)。本組采用有限切開復(fù)位，A2FN結(jié)合鈦纜或鋼絲環(huán)扎固定，治療Winquist Ⅲ～Ⅳ型股骨干骨折12例，最終愈合10例，不愈合率約17%。有回顧性研究顯示，使用髓內(nèi)釘治療的股骨干骨折不愈合病例中，有34%均為伴有單一較大蝶形骨折塊。Vicenti等[12]認(rèn)為伴有蝶形骨折塊的股骨骨折不愈合率約14%。一項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘治療伴有單一蝶形骨折塊股骨干骨折72例，并在術(shù)后6個(gè)月時(shí)手術(shù)干預(yù)無骨折愈合征象的病例，最終有14例(約19%)發(fā)生不愈合，納入的病例中，Winquist Ⅲ～Ⅳ型骨折僅有17例(約24%)[9]。本研究中的骨折不愈合率(17%)與國(guó)外報(bào)道相近(14%)，并低于國(guó)內(nèi)這一數(shù)據(jù)(19%)。需要指出的是：一方面，本研究中有2例患者依從性較差，拒絕配合骨折延遲愈合后的手術(shù)干預(yù)。另一方面，本研究納入的病例均為嚴(yán)重粉碎的Winquist Ⅲ～Ⅳ型骨折。而國(guó)內(nèi)研究中這一骨折類型比例很小(24%)。影響骨折愈合的因素很多[13]，主要包括患者因素如基礎(chǔ)疾病和肥胖[14]、吸煙、年齡，以及骨折與治療相關(guān)因素[15]如是否開放、骨折粉碎/移位程度、手術(shù)技巧等。究竟哪一種是骨折不愈合的主導(dǎo)因素，目前仍無定論。有學(xué)者[16]指出：骨折的粉碎程度、AO/OTA分型以及術(shù)前骨折塊的移位程度是引起股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后不愈合的唯一影響因素，而本組病例均為嚴(yán)重粉碎的Winquist Ⅲ～Ⅳ骨折。

環(huán)扎技術(shù)早期即被用于治療股骨干粉碎性骨折，后亦廣泛參與固定股骨粗隆周圍骨折[17-18]。目前環(huán)扎術(shù)的適應(yīng)證主要是長(zhǎng)骨螺旋形及長(zhǎng)斜形骨折。對(duì)環(huán)扎術(shù)后骨折端血供受損的擔(dān)憂使得粉碎性骨折是否可行環(huán)扎存在一定爭(zhēng)議。筆者認(rèn)為，對(duì)于嚴(yán)重粉碎的Winquist Ⅲ～Ⅳ型股骨干骨折，采用切開復(fù)位聯(lián)合環(huán)扎技術(shù)不僅可以獲得更好的骨折塊復(fù)位，也能獲得更高強(qiáng)度的骨折端穩(wěn)定性。常用的環(huán)扎材料包括鋼絲、線纜(鈦纜或鋼纜)以及捆扎帶(塑料制)。F?rch等[19]通過脛骨遠(yuǎn)端螺旋形骨折模型研究，認(rèn)為雙線纜環(huán)扎可獲得最高的力學(xué)強(qiáng)度。而據(jù)筆者了解，目前尚缺乏不同環(huán)扎材料對(duì)股骨干粉碎性骨折內(nèi)固定效果影響的相關(guān)報(bào)道。對(duì)于環(huán)扎材料，筆者推薦使用鈦纜。它與鈦制髓內(nèi)釘同質(zhì)，且能減少切割，便于取出。但鈦纜與鋼絲價(jià)格差異較大，實(shí)際治療過程中，尚需結(jié)合患者意愿。回顧本組最終取出內(nèi)固定的3例，其中2例為胸骨鋼絲環(huán)扎，均有不同程度的鋼絲殘留。

對(duì)股骨干骨折不愈合的處理方法包括附加鋼板[20]、更換髓內(nèi)釘[21]或聯(lián)合應(yīng)用這兩種方法[22]。髓內(nèi)釘動(dòng)力化因其簡(jiǎn)單、有效，經(jīng)濟(jì)而不失為一種選擇[23]。隨訪過程中，本組共有4例出現(xiàn)骨折延遲愈合，除1例為開放性32B3型骨折，其余3例均為閉合性32B2型骨折。結(jié)合患者意愿，對(duì)2例分別于術(shù)后12、24個(gè)月時(shí)進(jìn)行髓內(nèi)釘動(dòng)力化處理，最終分別在術(shù)后18、27個(gè)月時(shí)愈合。而另2例始終未能同意對(duì)骨折進(jìn)一步手術(shù)干預(yù)，最終導(dǎo)致不愈合。文獻(xiàn)報(bào)道的髓內(nèi)釘動(dòng)力化時(shí)間差異較大[23]，有研究認(rèn)為最佳時(shí)間是創(chuàng)傷后3～6個(gè)月[24]。本研究中髓內(nèi)釘動(dòng)力化時(shí)間較晚，但也取得了最終愈合，且沒有發(fā)生內(nèi)固定折斷等并發(fā)癥。在應(yīng)對(duì)股骨干骨折不愈合時(shí)，如患者配合、無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等，筆者仍推薦優(yōu)先采用附加鋼板[25-26]或聯(lián)合應(yīng)用更換髓內(nèi)釘和附加鋼板[27]。本組患者末次隨訪髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分74～96分，平均87.2分。膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分66～96分，平均85.7分。這些評(píng)分略低于徐華等[28]關(guān)于A2FN治療股骨骨折的報(bào)道。這可能是由于本組病例最終出現(xiàn)了2例(16.7%)不愈合。本組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量也相對(duì)上述報(bào)道增多，這可能是由于本組病例均為Winquist Ⅲ～Ⅳ型股骨干骨折，在切開復(fù)位蝶形骨折塊過程中增加了耗時(shí)與出血量。

本研究首次通過回顧分析臨床數(shù)據(jù)，對(duì)比國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究，說明對(duì)于嚴(yán)重粉碎的股骨干Winquist Ⅲ～Ⅳ型骨折，采用切開復(fù)位髓內(nèi)釘聯(lián)合環(huán)扎固定可取得較好的臨床效果。盡管在臨床上，切開復(fù)位髓內(nèi)釘聯(lián)合環(huán)扎固定治療長(zhǎng)骨骨干骨折并非新穎技術(shù)。但對(duì)于股骨干粉碎性骨折究竟是采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定(保護(hù)血運(yùn)，骨折復(fù)位相對(duì)不佳)，還是行切開復(fù)位聯(lián)合環(huán)扎固定(可能破壞血運(yùn)，骨折復(fù)位相對(duì)較好)，目前還存在一定爭(zhēng)議。期待本文能為臨床醫(yī)師制定股骨干Winquist Ⅲ～Ⅳ型骨折治療方案提供參考。

本研究尚有一些不足之處。首先，本研究為回顧性研究，缺少閉合復(fù)位等對(duì)照。其次，本組病例由不同醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)操作及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練細(xì)節(jié)可能存在差異。然后，本組中2例患者依從性較差，未能配合延遲愈合后的手術(shù)干預(yù)。最后，本組病例相對(duì)較少，一方面這是由于伴有蝶形骨折塊的股骨干骨折發(fā)生率本不高，另一方面，如能進(jìn)行大樣本多中心研究，則可能進(jìn)一步說明A2FN聯(lián)合環(huán)扎技術(shù)治療Winquist Ⅲ～Ⅳ型股骨干骨折的效力。

總之，A2FN聯(lián)合環(huán)扎技術(shù)可為Winquist Ⅲ～Ⅳ型股骨干骨折提供良好的復(fù)位與穩(wěn)定性，治療效果確切。但需注意股骨干嚴(yán)重粉碎性骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)骨折延遲愈合時(shí)應(yīng)積極手術(shù)干預(yù)，以免最終出現(xiàn)不愈合。

作者貢獻(xiàn)聲明:劉洋:研究設(shè)計(jì)、患者隨訪、論文撰寫;楊健、時(shí)欣、袁錕、朱新輝、劉?。赫撐男薷?；周進(jìn)、吳春帥:數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)分析