徐中陽 王 瑋 王 帥

溧陽市人民醫(yī)院放射科 (江蘇 溧陽 213300)

結(jié)腸癌發(fā)病初期無明顯癥狀，易被忽視，多數(shù)患者確診時已處于疾病中晚期。流行病學調(diào)查顯示，2018年全球結(jié)腸癌新增病例約為100萬，死亡病例可達55萬[1]。手術(shù)是治療結(jié)腸癌的主要手段。不同疾病分期患者接受手術(shù)后的預后差別明顯。有研究發(fā)現(xiàn)，T1期患者術(shù)后5年生存率為90%，而T2期患者術(shù)后5年的生存率僅為68.4%[2]。故積極尋求提高結(jié)腸癌術(shù)前TNM分期診斷效能的方法，已成為臨床醫(yī)患共同關(guān)注的焦點。多層螺旋CT(MSCT)具有運行快、掃描范圍廣的特點，可明確腫瘤的位置、大小、侵犯范圍等病變情況，其多期動態(tài)增強掃描功能有利于早期病變的發(fā)現(xiàn)[3]。本研究回顧性分析了2019年12月至2021年8月到我院就診的89例結(jié)腸癌患者的臨床資料，分析MSCT檢查對患者術(shù)前TNM分期的診斷效能，獲得如下結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料分析2019年12月至2021年8月到我院就診的經(jīng)病理檢查確診為結(jié)腸癌的89例患者的臨床資料。

納入標準：經(jīng)臨床病理學檢查確診為結(jié)腸癌者[4]；無碘過敏、肝腎功能損害、心力衰竭等MSCT禁忌癥，且術(shù)前1周行MSCT檢查者；術(shù)前未接受放療、化療等癌癥對癥治療者；臨床資料完整，可用于研究者。排除標準：合并其他惡性腫瘤者；臨床資料缺損或不同意參加研究者；患有嚴重精神性疾病者。89例患者中，男56例，女33例；年齡45~80歲，平均(59.12±10.57)歲；就診原因：排便習慣改變21例，腹痛32例，便血11例，其他25例；術(shù)后病理診斷結(jié)果：腺癌(非特殊型)25例，印戒細胞癌17例，微乳頭狀癌15例，黏液腺癌19例，腺鱗癌8例，肉瘤樣癌5例。

1.2 檢查方法所有患者行MSCT檢查，檢查前1~2d低渣飲食，檢查當日空腹，檢查前1h飲水1000mL左右，以充盈膀胱；采用PHILIPS Brilliance 128排MSCT機及其配套設備進行檢查，患者取仰臥位，一次平靜呼吸下屏氣，先行腹部平掃，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合下緣；參數(shù)設置：管電壓120kV，管電流300mA，層厚、層距均為5mm，螺距1.4；而后行動態(tài)三期增強掃描：采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以4mL/s流速注射碘克沙醇60mL，當腹部造影劑濃度CT值達110HU時，行增強掃描(動脈期30s、靜脈期60s、平衡期120s)；掃描完成后將得到的原始數(shù)據(jù)圖像進行0.625mm薄層重建，而后將圖像傳至ADW系統(tǒng)進行多模式后處理。

1.3 評估方法所有MSCT影像由2名高年資放射科診斷組醫(yī)師在不知病理結(jié)果的情況下進行雙盲閱片，出現(xiàn)意見分歧時，以討論協(xié)商后結(jié)果為準。⑴結(jié)腸癌病理檢查TNM分期標準：根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)第8版結(jié)腸癌分期系統(tǒng)[5]：T1期：腫瘤侵犯黏膜下層；T2期：腫瘤侵犯固有肌層；T3期：腫瘤侵犯固有肌層達結(jié)腸周組織；T4期：腫瘤侵犯臟層黏膜，或侵犯或黏連鄰近器官或結(jié)構(gòu)。N0期：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1期：1~3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2期：4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M0：未見遠處轉(zhuǎn)移；M1：轉(zhuǎn)移至一個或更多遠處部位或器官，或腹膜轉(zhuǎn)移被證實。⑵結(jié)腸癌MSCT檢查TNM分期標準[6]：根據(jù)MSCT影像腸壁外側(cè)情況及周圍組織間隙清晰度進行原發(fā)腫瘤(T)分期：由于MSCT影像無法區(qū)分Tis、T1及T2期，因此本研究將T1~T2期歸為一類，T1~T2期：局部腸壁呈明顯局灶型增厚，腸壁漿膜面光整，外周脂肪間隙清晰；T3期：腸壁增厚處漿膜面不光整，毛糙明顯，周圍組織層模糊不清；T4期：腫瘤局部與鄰近器官的脂肪層消失，或侵犯鄰近器官。區(qū)域淋巴結(jié)(N)分期尚無統(tǒng)一標準：N0期：未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)腫大強化不明顯。①淋巴結(jié)短徑≥1.0cm，單發(fā)或多發(fā)；②淋巴結(jié)短徑0.8~1.0cm，2~3枚或以上；③淋巴結(jié)短徑0.4~0.8cm，4枚或以上，成簇；④增強掃描后淋巴結(jié)邊緣強化，中心無強化，或與原發(fā)病灶強化同步；上述①、②、③項中任意一項合并④者，淋巴結(jié)≤3枚為N1期，4枚及以上為N2期。遠處轉(zhuǎn)移(M)：M0：未見遠處轉(zhuǎn)移；M1：存在肝轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移等遠處轉(zhuǎn)移證據(jù)。⑶進展期結(jié)腸癌類型評估[7]：①隆起型：腫瘤主體向腸腔內(nèi)突出者；②潰瘍型：腫瘤形成深達或貫穿肌層之潰瘍者；③浸潤型：腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤，使局部腸壁增厚，但表面無明顯潰瘍或隆起。

1.4 觀察指標觀察原位病變的位置、病變形態(tài)及MSCT表現(xiàn)特征；分析MSCT檢查與病理診斷結(jié)腸癌TNM分期的一致性。

1.5 統(tǒng)計學方法運用SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率(%)表示；一致性分析采用Kappa檢驗，Kappa值≤0.20為極低一致性，0.21≤Kappa值≤0.40為一般一致性，0.41≤Kappa值≤0.60為中等一致性，0.61≤Kappa值≤0.80為高度一致性，0.81≤Kappa值≤1.00為幾乎完全一致。

2 結(jié) 果

2.1 89 例患者MSCT影像學表現(xiàn)分析89例患者均順利完成MSCT薄層動態(tài)增強掃描，獲得滿意圖像。所有患者經(jīng)MSCT診斷均確診為結(jié)腸癌，與術(shù)后病理診斷相較，敏感度為100%。MSCT影像顯示，89例患者中病變部位以升結(jié)腸為主(42.70%)，乙狀結(jié)腸次之(39.33%)，病變類型主要為潰瘍型(58.43%)；75.28%的患者表現(xiàn)為腸壁環(huán)狀或半環(huán)狀不規(guī)則增厚，厚度5~42mm，平均厚度(22.01±7.62)mm，24.72%的患者表現(xiàn)為腸腔腫塊，最大面積7.02cm×5.33cm，形態(tài)以分葉狀或不規(guī)則為主；所有患者表現(xiàn)為不同程度的腸腔狹窄，其中8例合并腸梗阻；69.66%的患者表現(xiàn)為鄰近脂肪間隙模糊，65.17%的患者強化程度為中度強化，見表1。

表1 89例患者MSCT影像學表現(xiàn)分析[n(%)]

2.2 MSCT-T期與病理T分期比較以術(shù)后病理診斷結(jié)果為金標準，MSCT術(shù)前診斷結(jié)腸癌T1~T2期、T3期、T4期的準確率分別為91.01%、83.15%、89.89%；Kappa值分別為0.796、0.657、0.725，見表2。

表2 MSCT-T期與病理T分期比較

2.3 MSCT-N期與病理N分期比較以術(shù)后病理診斷結(jié)果為金標準，MSCT術(shù)前診斷結(jié)腸癌N0期、N1期、N2期的準確率分別為82.02%、74.16%、78.65%，Kappa值分別為0.630、0.384、0.482，見表3。

表3 MSCT-N期與病理N分期比較

2.4 MSCT-M期與病理M分期比較89例患者中病理診斷顯示M0期60例，M1期29例，MSCT術(shù)前診斷顯示M0期64例，M1期25例，其中因肝轉(zhuǎn)移早期病灶較為隱匿漏診4例；MSCT診斷結(jié)腸癌遠處轉(zhuǎn)移的準確率為95.50%，Kappa值為0.894，見表4。

圖1 ～圖2 患者，女，79歲，CT示乙狀結(jié)腸癌，術(shù)前提示腫瘤到達漿膜層，CT術(shù)前診斷分期T3N1M0，術(shù)后病理示T3N1aM0；圖3～圖4 患者，男，55歲，CT示降結(jié)腸癌，術(shù)前提示腫瘤到達漿膜層，CT術(shù)前診斷分期T3N0M0，術(shù)后病理示T4aN2aM0。

表4 MSCT-M期與病理M分期比較

3 討 論

結(jié)腸癌術(shù)前TNM分期的確定對手術(shù)方式的選擇及預后評估均有重要指導意義。電子結(jié)腸鏡聯(lián)合病理活檢是診斷結(jié)腸癌的有效手段，但電子結(jié)腸鏡無法進行術(shù)前TNM分期診斷，且在合并腸梗阻患者的檢查中局限性明顯[8]。近年來，MSCT及其圖像后處理技術(shù)的發(fā)展為結(jié)腸癌的術(shù)前評價提供新的可能性，特別是其三期動態(tài)增強掃描功能，可于一次屏氣過程中完成整個序列掃描，有效降低腸運動偽影，提高圖片質(zhì)量及診斷準確率[9]。目前，MSCT在結(jié)直腸癌的TNM分期診斷中已獲得良好進展，但關(guān)于診斷正確率仍需大量臨床資料支持[10]。

本研究表明，MSCT術(shù)前檢查可有效顯示患者的病變位置、形態(tài)等特征。89例患者中病變部位以升結(jié)腸為主(42.70%)，乙狀結(jié)腸次之(39.33%)，腸壁增厚者67例，厚度5~42mm，除6例的腸壁厚度<10mm外，其余均為10mm以上。腸腔腫塊者22例，最大面積7.02cm×5.33cm，形態(tài)以分葉狀或不規(guī)則為主。所有患者均呈現(xiàn)不同程度的腸腔狹窄，其中11例為浸潤型結(jié)腸癌，多表現(xiàn)為對稱性狹窄，78例為潰瘍型和隆起型結(jié)腸癌，多表現(xiàn)為不對稱性狹窄。動態(tài)增強掃描顯示，病變腸壁出現(xiàn)明顯不均勻強化，腫塊較大時可出現(xiàn)低密度壞死區(qū)，動態(tài)增強曲線呈速升緩降型，強化程度以中度強化(21~40HU)為主，重度強化(≥41HU)次之，說明病變腸壁組織具有豐富的血流供應[11]。

MSCT雖具有強大的圖像后處理功能，可從不同角度及方位觀察病灶性質(zhì)，但無法精準區(qū)分腸壁各層組織結(jié)構(gòu)，只能通過腸壁漿膜面光整狀態(tài)、周圍組織間隙清晰度及強化程度來判斷癌癥浸潤情況，故無法準確鑒別T1及T2期患者[12]。因此，本研究將89例患者分為T1~T2期、T3、T4期，3個范圍展開分析。MSCT影像判讀結(jié)果顯示，本組患者中T1~T2期27例，T3期38例，T4期24例。與術(shù)后病理診斷結(jié)果相較，T1~T2期患者有5例被高估為T3期，1例被高估為T4期，分析由于，病變腸壁增厚≥30mm，且周圍脂肪間隙云霧狀模糊；T3期患者2例被低估為T1~T2期，6例被高估為T4期，被低估的原因為2例患者腸壁增厚<10mm，周圍脂肪間隙相對清晰，被高估的原因為周圍脂肪間隙云霧狀，索條狀模糊影與腸壁漿膜面重疊；T4期患者2例被低估為T3期，分析由于，周圍脂肪間隙云霧狀，索條狀模糊影與腸壁漿膜面延續(xù)，導致病變部位結(jié)節(jié)狀改變無法顯示。進一步分析發(fā)現(xiàn)，MSCT-T分期的準確率分別為91.01%、83.15%及89.89%，且與病理診斷結(jié)果的一致性良好。這與彭榮等[13]研究結(jié)果(MSCT-T分期的準確率分別為98.04%、88.24%、90.20%)基本相符。本研究還發(fā)現(xiàn)，在分析結(jié)腸癌浸潤程度時，可通過調(diào)整重建層面及厚度等參數(shù)以準確觀察患者腸壁光整情況及周圍脂肪間隙清晰度，以提高診斷效率。MSCT-N分期結(jié)果顯示，本組患者N0期38例，N1期29例，N2期22例，其中7例N0患者被高估為N1，3例N1患者被低估為N0，6例被高估為N2，6例N2患者為低估為N0，7例低估為N1，這是由于，本研究中判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標準主要為淋巴結(jié)大小，當直徑7mm以上的淋巴結(jié)數(shù)目較多時，易誤導閱片醫(yī)師對病情的高估，當患者淋巴結(jié)直徑<7mm或更小時，部分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較為隱匿，難以檢測，故易被低估，尤其是當淋巴結(jié)直徑<4mm時，CT圖像無法區(qū)分轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與周圍炎性增生淋巴結(jié)。提示，在閱片時應綜合淋巴結(jié)大小、形態(tài)、密度、強化程度等因素的影響，以提高判讀準確性。本研究還發(fā)現(xiàn)MSCT檢查N0期的準確率最高為82.02%，診斷一致性良好(Kappa值=0.630)，N1、N2期的診斷Kappa值有待改善，分別為0.384和0.482。這是由于，N1、N2期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域易出現(xiàn)原發(fā)腫瘤與淋巴結(jié)融合的現(xiàn)象，影響診斷正確率，這體現(xiàn)了MSCT診斷的不足。

肝臟是結(jié)腸癌主要的轉(zhuǎn)移器官，其次是肺和骨骼。常規(guī)肝臟CT平掃一般顯示為低密度，且部分病灶內(nèi)部伴有鈣化結(jié)構(gòu)，影響轉(zhuǎn)移病灶的診斷[14]。本研究中MSCT-M分期診斷準確率為95.50%，與病理診斷結(jié)果有較高一致性(Kappa值=0.894)。這得益于MSCT三期動態(tài)增強掃描技術(shù)，可有效提高圖片分辨率及診斷效率。但MSCT檢查對于較小肝轉(zhuǎn)移灶的強化方式不明顯，難以實現(xiàn)準確診斷。故本研中有4例M1期患者被低估為M0期，后經(jīng)病理檢查確診為肝轉(zhuǎn)移。建議臨床對于難以定論的小病灶或強化方式不明顯的轉(zhuǎn)移病灶，應結(jié)合MRI、超聲等聯(lián)合診斷[15]。

綜上所述，MSCT術(shù)前檢查對結(jié)腸癌患者應用良好，可清晰顯示患者的病灶位置、大小、形態(tài)等特征，在結(jié)腸癌T分期、M分期的診斷方面準確率較好，在N分期診斷方面具有一定局限性。臨床上應采取MRI、超聲等聯(lián)合診斷，以提高TNM分期診斷一致性。