黃 松 盛偉華 李 燁姚林艷 李雨庚 宋黎濤

上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院醫(yī)學影像科(上海 200137)

前列腺癌病灶常見于前列腺上皮細胞，屬于臨床常見惡性腫瘤，多發(fā)生于中老年男性[1]。前列腺癌是一種進展特別緩慢的癌癥，疾病早期階段不易發(fā)現(xiàn)，臨床癥狀主要表現(xiàn)為排尿困難、尿頻、尿急等，無典型癥狀，與前列腺增生疾病癥狀相似，導致誤診，從而錯過最佳的治療時間[2-3]。高效、準確的診斷數(shù)據(jù)對于臨床干預方案制定有指導價值，以及臨床治療轉歸的預測?；顧z穿刺是診斷前列腺癌的主要方式，但標本體積太小會有一定程度的誤差，且為有創(chuàng)性檢查[4]。當前臨床對收治前列腺癌患者，常用Gleason分級方式對病情進行判斷[5]。隨著磁共振動態(tài)增強掃描(DCE-MRI)和擴散加權成像(DWI) 等技術完善和應用，臨床診斷的敏感性和特異性提高[6]。血清PSA雖然特異性不高，但確是篩查前列腺癌的重要指標[7]。本研究通過探討MRI擴散加權定量參數(shù)ADC值與前列腺癌Gleason評分及血清PSA相關性，為術前無創(chuàng)性評估前列腺癌的分化程度及病理分級提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年11月至2019年11月本院收治的62例前列腺癌患者的臨床資料，所有患者均經(jīng)活檢穿刺證實為前列腺癌，術前均進行MRI和血清PSA檢查,根據(jù)Gleason評分將患者分為高分化組(n=9例，2~4分)、中分化組(n=32例，5~7分)和低分化組(n=21例，8~10分)。高分化組年齡44~75(60.78±3.84)歲；BMI(23.15±2.78)kg/m2；合并高血壓2例；糖尿病2例；高血脂1例。中分化組年齡44~74(61.09±3.81)歲；BMI(22.94±2.69)kg/m2；合并高血壓6例；糖尿病5例；高血脂3例。低分化組年齡43~76(60.13±3.78)歲；BMI(23.16±2.74)kg/m2；合并高血壓4例；糖尿病5例；高血脂2例。納入對象組間上述資料，分析后無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：無MRI檢查禁忌，MRI檢查前均未進行活檢穿刺或治療；資料完整；向患者及其家屬說明研究內(nèi)容，在充分理解后簽署知情同意書文件。排除標準：有其它惡性腫瘤疾病；MRI影像學圖片不佳；未能接受完整的檢查。

1.2 檢查方法MRI檢查方法：采用西門子3.0T MRI(型號Magnetom Skyra)掃描儀，腹部相控陣線圈，配備syngo.via VB10B后臺處理軟件，進行小視野掃描，進行多參數(shù)成像(T1WI、T2WI、DWI、DCE)，叮囑在掃描前保持直腸清潔，通過適量飲水并以感受到膀胱有適當充盈感為宜。掃描參數(shù)設置，T2WI矢狀位：快速自旋回波(TSE)序列，TR：TE=4170ms：97ms，NEX為2，層厚3.0 mm，間距0 mm，F(xiàn)OV為200 mm×200 mm；T2WI橫斷位：快速自旋回波(TSE)序列，TR：TE=5430ms：91ms，NEX為2，層厚3.0 mm，間距0 mm，F(xiàn)OV為200 mm×200 mm；T1WI橫斷位：快速自旋回波(TSE)序列TR：TE=645ms：12ms，NEX為2，層厚3.0 mm，間距0 mm，F(xiàn)OV為200 mm×200 mm；T1vibe序列:TR：TE=4.08ms/1.32和2.55ms，層厚3 mm，間距0 mm。DWI：單次激發(fā)回波平面回波成像(SS-EPI)序列，TR：TE=4500ms：68ms，NEX為2，層厚4.0 mm，間距0 mm，F(xiàn)OV為260 mm×260 mm，b值為50、1000、2000；MRI動態(tài)增強掃描(DCE-MRI)：通過高壓注射器，以經(jīng)肘靜脈方式為受檢者注射釓噴酸葡胺，注射劑量為0.1~0.2mmol/kg，注射速度為2.0mL/s，注射前掃描一次，注射完后開始無間隔掃描，持續(xù)3min28s。掃描完后將圖片傳送至工作站進行處理，若病灶可見，在所得ADC圖像中，獲取局灶性/彌漫性的低信號區(qū)域，將其設為感興趣區(qū)域(ROI)，如果未能發(fā)現(xiàn)有明確病灶顯示，將陽性穿刺針所對應的組織范圍直接納為測量區(qū)域。此外將外周帶無異常的組織作為參照并測量相同次數(shù)，將ADC數(shù)值設置為b=50/1000，輸入工作站進行計算。

血清PSA檢查方法：在受檢者空腹狀態(tài)下抽取5mL靜脈血，3000r/min離心10 min后取血清樣本，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清PSA水平，試劑盒購自上海烜雅生物科技有限公司。

活檢穿刺及Gleason評分：在直腸超聲引導下，在前列腺2側葉、體部和尖部行13針活檢法，穿刺后送檢病理科進行診斷。確證為前列腺癌后由病理科醫(yī)師進行Gleason評分。

1.3 觀察指標分析前列腺癌患者的MRI影像學特點，根據(jù)Gleason評分將患者分為高分化組、中分化組和低分化組，比較不同病理分組患者ADC值及tPSA、fPSA水平，采用Spearman分析ADC值與Gleason評分及tPSA、fPSA的相關性。針對前列腺癌患者所得到的MRI圖像進行分析。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計學分析，三組間計量資料的比較采用單因素方差分析，行LSD-t檢驗，采用Spearman分析ADC值與Gleason評分及tPSA、fPSA的相關性，P<0.05為有顯著性差異。

2 結 果

2.1 前列腺癌患者MRI影像學特點腫瘤直徑小于1.5cm，或未突破包膜，MRI表現(xiàn)為前列腺內(nèi)信號不均結節(jié)，多數(shù)為T2WI低信號，DWI高信號，ADC圖低信號，包膜完整；腫瘤突破包膜，侵犯前列腺旁組織或一側精囊腺，MRI表現(xiàn)為前列腺包膜不完整，周圍侵潤，精囊體積和信號不對稱；雙側精囊腺侵犯，或腫瘤直徑大于6 cm時，MRI表現(xiàn)為雙側精囊T2WI低信號，腫瘤直接侵入周圍組織；腫瘤侵犯膀胱，MRI表現(xiàn)為膀胱底T2WI低信號消失；直腸侵犯：直腸壁信號中斷；盆底肌侵犯：局限性或彌漫性T2WI高信號。

2.2 比較不同病理分組患者之間的ADC值、tPSA、fPSA水平隨著分化程度的降低，ADC值逐漸降低，tPSA、fPSA逐漸升高，三組之間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同病理分組患者之間的ADC值、tPSA、fPSA水平比較

2.3 比較ADC值與Gleason評分及血清tPSA、fPSA的相關性經(jīng)Spearman相關性結果分析顯示，ADC值與Gleason評分和血清tPSA、fPSA成負相關(P<0.05)。見表2。直線相關散點圖顯示，ADC值與Gleason評分和tPSA、fPSA存在直線相關性(R2=0.832,P<0.05；R2=0.381,P<0.05；R2=0.492,P<0.05)，見圖1。

圖1 ADC值與Gleason評分及血清tPSA、fPSA的直線相關散點圖。圖2 穿刺病理證實的前列腺癌患者，左側外周帶前列腺癌Gleason評分 4+4=8分。圖2A：T2WI左側外周帶結節(jié)呈低信號(箭頭所示)；圖2B：DWI左側外周帶結節(jié)呈高信號(箭頭所示)；圖2C：ADC圖左側外周帶結節(jié)呈低信號(箭頭所示)；圖2D：HE染色(4*10)：腺泡結構不規(guī)則，排列呈篩孔狀。

表2 ADC值與Gleason評分及血清tPSA、fPSA的相關性比較

2.4 MRI影像學圖片分析下圖為前列腺患者的典型MRI圖像，見圖2。

3 討 論

在臨床收治泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤疾病中前列腺癌發(fā)病率相對較高，與年齡有著密切的關系，年齡越長，病發(fā)率越高[8]。前列腺癌臨床檢測方法較多，但都有一定的局限性，MRI檢測方便、便捷，可多參數(shù)、多序列成像，同時針對軟組織也有高分辨率的優(yōu)勢，在前列腺癌的早期診斷、定位、分期、轉移等方面具有重要價值。

本研究發(fā)現(xiàn)隨著分化程度的降低，ADC值逐漸降低，tPSA、fPSA逐漸升高,各組之間所得數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。前列腺特異抗原(PSA)來自于男性前列腺，由其分泌所得的特異性物質(zhì)，在前列腺癌患者中血清PSA檢測提示有顯著提升，是前列腺癌首選的一種腫瘤標志物[9]。血清中的PSA有兩種存在形式，一種是結合形式，又叫復合PSA，另一種是游離形式，又叫游離PSA(fPSA)，復合PSA和游離PSA合起來叫總PSA(tPSA)[10]。如果病人總PSA和游離PSA都升高，而游離PSA占總PSA的比值下降，提示前列腺癌。目前臨床篩查前列腺癌主要依靠直腸指檢或tPSA獲得可疑病例再進行活檢。這種做法接受度較高，但缺乏特異性，在前列腺良性疾病，如前列腺炎、前列腺增生等，也可以見到tPSA輕度增高。另外前列腺按摩、肛門指診、膀胱鏡等檢查也會導致血清PSA濃度的增高，影響化驗結果。MR DWI序列檢查是利用水分子的彌散運動特性進行成像，腫瘤組織中水分子在磁場下彌散受限，可以與良性腫瘤和炎癥鑒別[11]。ADC具有代表性的關鍵特性是它的定量化，ADC數(shù)值針對在DWI加權掃描后所得各個方向水分子擴散運動的速度、范圍方面展開描述，在大致區(qū)域的組織當中水分子擴散速度越慢提示腫瘤組織當中存在有越多的異核蛋白，也說明組織結構越混亂，擴散速度越慢，ADC值明顯下降[12]。Gleason根據(jù)前列腺癌的組織學結構，提出了獨特的前列腺癌分級系統(tǒng)，描述了五種前列腺癌的組織學結構，Gleason評分對腫瘤的主要成分和次要成分的組織學構型進行判讀，分值越高分化程度越差[13]。研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)Spearman相關性結果分析顯示，ADC值與Gleason評分和tPSA、fPSA成負相關，直線相關散點圖顯示，ADC值與Gleason評分和tPSA、fPSA存在直線相關性。分析可能的原因是Gleason評分越低，表明腺體受腫瘤的侵犯較少，結構較完整，所檢測組織當中，水分子所受到的影響波動越小，此時ADC數(shù)值不會產(chǎn)生異常波動，而Gleason的評分所得越高則提示腫瘤組織分化程度越低，腺體受腫瘤侵犯，組織結構不均勻，水分子運動受阻，ADC值下降[14]。健康人群中由于血-上皮屏障，血清PSA含量較低，腫瘤患者前列腺分泌PSA含量增加，腫瘤惡性程度越高，血-上皮屏障破壞越嚴重，釋放更多PSA進血液[15]。

綜上所述，MRI擴散加權定量參數(shù)ADC值與前列腺癌Gleason評分及血清PSA存在一定的相關性，表明ADC值可為前列腺癌的診斷及病理分化程度提供一定的理論依據(jù)，為臨床治療方案的選擇及預后作出判斷。