鄭麗遠(yuǎn) 曹阿丹 宋 敏

河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院影像科(CT室)(河南 洛陽(yáng) 471000)

十二指腸乳頭癌是一種壺腹周圍癌，由于十二指腸乳頭癌病變部位比較特殊，發(fā)病隱匿，早期的臨床表現(xiàn)不明顯等因素，造成臨床早期診斷比較困難，此外，不同類型的壺腹周圍癌的發(fā)生率、手術(shù)切除率以及預(yù)后差異較大，其治療方案也各不相同，不利于患者及時(shí)接受治療[1-2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，影像學(xué)技術(shù)已經(jīng)被廣泛利用于惡性腫瘤的早期診斷，但有研究發(fā)現(xiàn)，十二指腸乳頭癌與該部位其他一些良性病變以及其他一些壺腹周圍癌的影像圖征象相似，對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確鑒別較為困難[3-4]。目前診斷惡性腫瘤的常用影像學(xué)技術(shù)主要有電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)[5]，為了明確CT和MRI對(duì)十二指腸乳頭癌的診斷價(jià)值，本文收集我院2014年5月至2021年5月CT及MRI診為十二指腸占位且經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為十二指腸乳頭癌的患者的臨床資料，分析其CT和MRI影像學(xué)表現(xiàn)，現(xiàn)報(bào)道如下研究結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集我院2014年5月至2021年5月CT及MRI診為十二指腸占位且經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為十二指腸乳頭癌的78例患者的臨床資料。其中男50例，女28例；年齡41~72歲，平均年齡為(56.15±4.27)歲；患者主要臨床表現(xiàn)為黃疸(58例)，腹痛(43例)，畏寒、發(fā)熱(6例)等。經(jīng)手術(shù)病理確診為十二指腸乳頭癌患者共48例，其中42例為十二指腸乳頭腺癌(高分化腺癌10例，中分化腺癌14例，低分化腺癌18例)，6例為十二指腸乳頭神經(jīng)內(nèi)分泌癌。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有確診為十二指腸乳頭癌的患者均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)；所有患者入院時(shí)均接受CT和MRI檢查；臨床資料完整；影像資料清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：CT和MRI圖像不清晰，難以辨認(rèn)；MRI或CT影像資料不完整。本次研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查 使用CT檢查儀(西門子雙源128排螺旋CT，德國(guó))進(jìn)行檢查，患者術(shù)前6~8h常規(guī)禁食禁水。設(shè)置參數(shù)：管電壓(120kV)，管電流(自動(dòng)調(diào)節(jié))，矩陣(512512)，視野(30cm)，層厚(0.5~1.0mm)，動(dòng)脈期延遲(22s~35s)，門靜脈期延遲(60s~70s)。對(duì)比劑：碘普羅胺(100mL，碘濃度300mgI/mL)以3~4mL/s的速率注射，使用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入。

1.2.2 MRI檢查 使用核磁共振儀(MAGNETOM Avanto 1.5T，西門子公司，德國(guó))進(jìn)行檢查，患者仰臥，術(shù)前6~8h常規(guī)禁食禁水。設(shè)置參數(shù)為：同反相位T1加權(quán)成像(T1weighted imaging，T1WI)配用脂肪抑制技術(shù)：TR=3.0 ms，TE=1.5ms，層厚5.0mm，層間距0.5mm，視野為400mm×400mm；快速自旋回波T2加權(quán)成像(FSE-T2weighted imaging，F(xiàn)SE-T2WI)配用脂肪抑制技術(shù)：TR=9000 ms，TE=100ms，層厚8.0mm，層間距1.0mm，視野為360mm×360mm；彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)：TR=6000 ms，TE=52ms，層厚8.0mm，層間距1.0mm，視野為600mm×400mm；磁共振胰膽管造影(Magnetic Resonance Cholangiopancreatography，MRCP)：TR=9000 ms，TE=800ms，層厚2.5mm；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，注射對(duì)比劑釓噴酸葡胺469.01mg/mL×20mL由肘靜脈注入，隨后在橫斷位進(jìn)行掃描，使用三維快速繞相梯度回波以及脂肪抑制技術(shù)：TR=3.0ms，TE=1.4ms，層厚5.0mm，視野為400mm×400mm。

1.3 圖像處理分析記錄影像資料的相關(guān)征象，分析十二指腸乳頭區(qū)病變大小、形態(tài)、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、胰管擴(kuò)張情況、信號(hào)特點(diǎn)等根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[6]得出診斷結(jié)果。所有影像學(xué)資料由2名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生采用雙盲法，意見不同意則協(xié)商統(tǒng)一。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件處理分析。使用Medcalc軟件繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)曲線進(jìn)行分析，以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算CT和MRI掃描的曲線下面積值(area under curve，AUC)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者CT和MRI診斷結(jié)果CT檢查十二指腸乳頭癌36例，與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照，CT診斷的準(zhǔn)確率為75%(36/48)，AUC值為0.713，敏感度為62.50%，特異度為80.00%。MRI檢查十二指腸乳頭癌42例，與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照，MRI診斷的準(zhǔn)確率為87.50%(42/48)，AUC值為0.829，敏感度為79.17%，特異度為86.67%。MRI檢查的AUC值顯著高于CT檢查(P<0.05)。見表1，圖1。

表1 CT和MRI診斷結(jié)果比較

2.2 影像資料見圖1~圖3。

圖1 CT和MRI診斷結(jié)果比較

圖1 A 病理結(jié)果(腫瘤大?。?×5×1.7cm；組織學(xué)類型：中分化腺癌；切緣：胰腺切緣、膽總管切緣、胃切緣、十二指腸切緣均陰性)，圖2 圖2A～圖2D：CT掃描(十二指腸大乳頭層面菜花狀占位性病變，十二指腸腔內(nèi)生長(zhǎng)，黏膜層病變，CT平掃密度不均勻，CT動(dòng)脈期、門脈期、靜脈期呈持續(xù)漸進(jìn)性不均勻強(qiáng)化改變，強(qiáng)化程度低于胰腺實(shí)質(zhì))。圖3 圖3A～圖3F MRI掃描(圖3A～圖3D：MRI壓脂T1WI平掃+增強(qiáng)序列，平掃呈等低信號(hào)，不均勻，信號(hào)低于胰腺實(shí)質(zhì)，強(qiáng)化幅度同CT，強(qiáng)化程度亦低于胰腺實(shí)質(zhì)，冠狀位可清晰顯示病灶的整體形象，并看到十二指腸大乳頭腫瘤性病變引起的肝外膽管明顯擴(kuò)張改變。

圖3 E：MRI壓脂T2WI，呈等或混雜高信號(hào)改變；圖3F：MRI DWI高B值彌散受限，占位呈稍高信號(hào)改變)。

3 討 論

十二指腸乳頭癌是該部位常見的惡性腫瘤之一，其腫瘤早期較小，相比于其他的壺腹周癌，可切除率較高，預(yù)后較好[7]。然而，由于十二指腸乳頭癌的腫瘤直徑較小，且其外觀表現(xiàn)與其他十二指腸乳頭良性病變相似，常常導(dǎo)致十二指腸乳頭癌的誤診、漏診，進(jìn)而延誤了其患者接受治療[8]。目前，臨床上嘗試用的影像學(xué)技術(shù)較多，包括超聲檢查、經(jīng)內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影(endoscopic retrograde holangiopancreatography，ERCP)、CT檢查以及MRI檢查等。

常規(guī)的超聲檢查對(duì)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、胰管擴(kuò)張以及腫塊等的檢出率較高，但是檢測(cè)過程會(huì)受到胃腸氣體的影響，導(dǎo)致診斷準(zhǔn)確率較低，因此為了避免這些問題，現(xiàn)代醫(yī)療對(duì)超聲檢查做出改進(jìn)，使用水超聲成像、內(nèi)鏡超聲等技術(shù)對(duì)壺腹周圍癌進(jìn)行診斷，效果良好[9]。ERCP用于診斷十二指腸乳頭癌準(zhǔn)確率較高，但是在顯示腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)情況、浸潤(rùn)及淋巴轉(zhuǎn)移情況等方面存在一定的局限性，且ERCP屬于侵入性檢查，可能會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生各項(xiàng)相關(guān)并發(fā)癥，因此不利于臨床推廣使用[10]。CT和MRI屬于無(wú)創(chuàng)性的影像學(xué)檢查方法，CT可以通過使用各種圖像處理技術(shù)，清楚地反映腫瘤的位置、形態(tài)、與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，侵犯情況等；MRI則可以通過多種序列，包括T1WI、T2WI、DWI、MRCP以及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描等，多角度來(lái)檢測(cè)患者腫瘤的病變情況，其分辨率較高，并且操作簡(jiǎn)單、成像快、定位準(zhǔn)確，在惡性腫瘤診斷上有一定的優(yōu)勢(shì)[11-12]。本研究為了明確CT和MRI檢查在十二指腸乳頭癌上的診斷價(jià)值，回顧性分析了擬診為十二指腸乳頭癌患者的影像資料，結(jié)果表明，CT和MRI各診斷36例、42例十二指腸乳頭癌患者，其準(zhǔn)確率為75%(36/48)，87.50%(42/48)，其敏感度分別為62.50%，79.17%，特異度分別為80.00%、86.67%，提示CT和MRI檢查在診斷十二指腸乳頭癌上均有一定的價(jià)值，此外結(jié)果發(fā)現(xiàn)MRI檢查的敏感度、特異度以及準(zhǔn)確率均高于CT檢查，分析其原因可能是由于CT檢查對(duì)于直徑較小的十二指腸乳頭腫瘤的診斷不明確所致，而本文使用的MRI檢查結(jié)合多種序列，可以更清晰、直觀地觀察到腫瘤的相關(guān)情況，相比于常規(guī)MRI序列，診斷更準(zhǔn)確[13-14]。研究發(fā)現(xiàn)[15-16]，十二指腸乳頭癌CT主要表現(xiàn)包括直接征象(十二指腸乳頭區(qū)呈腫塊影，病變部位邊緣不規(guī)則，增強(qiáng)掃描可見均勻或不均勻強(qiáng)化)和間接征象(雙征像：膽管擴(kuò)張和胰管擴(kuò)張；橫斷面增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；動(dòng)脈期、門脈期、靜脈期呈持續(xù)漸進(jìn)不均勻強(qiáng)化；三維成像表現(xiàn)為腫塊以上膽管擴(kuò)張，膽管壁增厚；螺旋CT血管造影顯示病變部位血管邊緣不規(guī)則等)；而MRI檢查十二指腸乳頭癌主要表現(xiàn)為：十二指腸乳頭區(qū)可見腫塊，T1WI表現(xiàn)為等或稍低信號(hào)，T2WI表現(xiàn)為等或稍高信號(hào)，DWI表現(xiàn)為呈稍高或高信號(hào)，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為持續(xù)漸進(jìn)輕、中度強(qiáng)化，MRCP發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管軟藤樣明顯擴(kuò)張，膽囊增大明顯等，其相關(guān)特征表現(xiàn)與本文影像結(jié)果相似。

綜上所述，CT和MRI檢查可以通過多種直接和間接征象來(lái)鑒別十二指腸乳頭癌，在十二指腸乳頭癌上診斷均有一定的價(jià)值，其中多序列MRI檢查在一定程度上優(yōu)于CT檢查。但值得注意的是，由于本文的樣本量較少，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定的誤差，因此后續(xù)還要收集更多樣本，分析其影像資料，以證實(shí)本文相關(guān)結(jié)論。