郭紅劍

寧夏吳忠市人民醫(yī)院放射影像科(寧夏 吳忠 751100)

據(jù)流行學(xué)調(diào)查分析，在我國肺癌發(fā)生率與死亡率占全部惡性腫瘤首位，及時對肺部病灶行正確有效定性診斷是提高患者生存率與生活質(zhì)量的關(guān)鍵點(diǎn)[1]。隨著診療技術(shù)的發(fā)展，電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)憑借其分辨率高、無創(chuàng)診斷等優(yōu)勢，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于診斷多類疾病，具有一定診斷價值。CT也是檢出與診斷肺部病灶的主要手段，但CT在鑒別良性、惡性疾病中有局限性[2]。對于CT表現(xiàn)不典型，且良性、惡性肺部病灶間CT表現(xiàn)存在相似處，增加鑒別診斷難度，若稍有不慎可致其誤診。良性肺部病灶多為炎癥、肉芽病變、良性腫瘤，定期隨訪觀察即可[3]。惡性肺部病灶需要及時給予有效治療，防止病情惡化。若經(jīng)CT檢查誤將良性病灶診斷為肺癌，給患者帶來巨大心理與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，相反診斷結(jié)果，影響患者治療，導(dǎo)致病情快速惡化，發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)傷害[4]。為此，提高CT診斷肺部病灶性質(zhì)具有重要意義。本研究回顧性分析我院2017年1月至2019年10月經(jīng)CT檢查誤診為肺癌后經(jīng)病理學(xué)證實(shí)的肺部良性病灶的16例CT表現(xiàn)，以提高臨床對肺部良性病灶CT表現(xiàn)的了解，以防誤診，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2017年1月至2019年10月經(jīng)CT首診為肺癌患者80例，后經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為肺部良性病灶17例為誤診組，并與確診為肺癌63例患者為確診組。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均行CT、病理檢查者；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT首診為良性病灶者；合并其他惡性病灶。

1.2 檢查方法全部患者取仰臥體位，深吸氣后屏住呼吸時使用GE Optima CT660型CT機(jī)(武漢阿里路醫(yī)療器械有限公司)行胸部掃描，先平掃后以3mL/s速度經(jīng)肘部靜脈注射碘普羅胺(優(yōu)維顯)2mL/kg，延時35s后行增強(qiáng)掃描。平掃、增強(qiáng)參數(shù)：5mm層厚、間隔；高分辨層厚1.25mm，間隔20mm，掃描范圍：肺尖-肺底膈肌。

1.3 圖像分析所有數(shù)據(jù)傳送至GE ADW 4.9工作處理器中得圖像。并由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像醫(yī)師在對臨床、病理資料毫不知情下行獨(dú)立分析，若診斷結(jié)果不一致時，需醫(yī)師共同討論達(dá)成一致意見后得出結(jié)果。

1.4 病理學(xué)檢查所有經(jīng)CT診斷為肺癌后，對病例行穿刺活檢或支氣管鏡取活檢送至病理科獲得病理結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用Spss 21.0軟件系統(tǒng)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料，采用t檢驗(yàn)比較計(jì)量資料；所有檢驗(yàn)經(jīng)確定P值后作推論，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較兩組患者性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)均無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 誤診組病理結(jié)果16例誤診組患者經(jīng)病理檢查結(jié)果示慢性炎癥4例，慢性炎伴壞死、肉芽腫性炎伴壞死、慢性炎癥伴肉芽腫、慢性肉芽腫、炎癥伴機(jī)化、霉菌感染、變性壞死物、炎性細(xì)胞壞死、慢性炎癥伴機(jī)化及肉芽腫形成、肺泡瘤、慢性化膿性炎伴機(jī)化性炎各1例。

2.3 兩組患者CT影像學(xué)表現(xiàn)17例均見塊影，其中右肺上葉5例，近右肺上葉2例，左肺上葉5例，左肺下葉3例，左肺門1例。14例患者呈不同程度明顯占位病變，最大5.5cm×4.9cm(見圖1)，最小12mm×8mm(見圖2)。邊緣毛糙5例(見圖3)，邊界不清5例，邊界清晰6例、空洞5例(見圖4)，其中1例為偏心性空洞，3例空洞內(nèi)欠光滑。結(jié)節(jié)或腫塊病灶現(xiàn)斑片狀、團(tuán)片狀及結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)密度均勻影10例；結(jié)節(jié)或腫塊病灶現(xiàn)斑片狀、團(tuán)塊狀、片狀增強(qiáng)密度不均勻影7例。3例病灶內(nèi)現(xiàn)鈣化。1例肺下葉支氣管擴(kuò)張。7例病灶見條索狀、網(wǎng)格狀、囊柱狀透明區(qū)。1例胸膜凹陷征。2例軟組織影。

圖1 急慢性炎癥。圖2 慢性炎伴壞死。圖3 慢性肉芽腫。圖4 炎性細(xì)胞壞死。

3 討 論

肺部病灶在影像表現(xiàn)中呈多樣性，部分良性病灶與肺癌相似或相同的影像學(xué)特征，導(dǎo)致影像學(xué)醫(yī)師閱片時難以分辨定性，影響患者后續(xù)治療[5]。本研究17例被誤診病例行病理檢查發(fā)現(xiàn)，17例患者共有12種疾病，說明肺部良性病變較為常見，且呈復(fù)雜、多樣性。如CT與臨床診斷為右肺上葉后段明顯占位病變，考慮肺癌，但經(jīng)病理檢查顯示霉菌感染；咳嗽3月有余，咯吐少量白色粘液痰、兩肺呼吸音粗、左下肺聞及少許哮鳴音，CT示左肺下葉空洞占位，考慮肺癌，但經(jīng)病理檢查顯示炎性細(xì)胞壞死。因此，若肺部出現(xiàn)明顯占位、結(jié)節(jié)高密度影，不可只考慮肺癌，忽略其他病癥[6]。因此，提高影像學(xué)醫(yī)師診斷與鑒別診斷能力，減少誤診發(fā)生具有重要意義。

本研究中被誤診為肺癌的肺部良性結(jié)節(jié)與腫塊病灶位于右肺上葉、近右肺上葉、左肺上葉尖后段、左肺中葉、左肺門，且多數(shù)病例(14/17)出現(xiàn)不同程度明顯占位病變，這可能是誤診原因。被誤診為肺癌的肺部良性結(jié)節(jié)及腫塊病灶的主要病理成分為慢性炎癥伴機(jī)化及肉芽腫形成、變性壞死物、錯構(gòu)瘤等病癥[7-8]。CT密度由病灶病理成分決定，當(dāng)成分表現(xiàn)為單一密度均勻或混雜密度不均，均可導(dǎo)致CT密度增強(qiáng)，對其誤診[9]。本研究中，10例病例增強(qiáng)密度均勻，7例病例增強(qiáng)密度不均勻，且結(jié)節(jié)或腫塊病灶現(xiàn)斑片狀、團(tuán)塊狀、片狀影，3例病灶內(nèi)見鈣化。肺部結(jié)節(jié)與腫塊出現(xiàn)壞死、液化后，壞死部分可經(jīng)支氣管引流形成空洞。本研究中5例病例病灶含空洞，空洞大小存在差異，其中1例為偏心性空洞，3例空洞內(nèi)欠光滑?？斩词怯刹≡顑?nèi)組織壞死、液化，通過支氣管排出形成，癌空洞多數(shù)呈>3mm厚壁，具有遠(yuǎn)肺門偏向心性、洞壁厚薄不一致、壁結(jié)節(jié)的特點(diǎn)，而感染性病灶組織形成的空洞薄壁居多，其表現(xiàn)為多樣性[10]。本研究中，CT顯示空洞壁多為欠光滑，且空洞壁厚薄不均，但經(jīng)病理診斷為肺部良性病灶。因此，根據(jù)病灶內(nèi)空洞鑒別良性、惡性，依據(jù)欠缺乏，需關(guān)注空洞自身特性并結(jié)合病灶其他影像信息診斷[11]。典型肺部良性病灶特點(diǎn)：呈圓形，邊緣清晰，無分葉毛刺，鈣化，增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化，中心壞死區(qū)呈低密度，周邊為環(huán)形強(qiáng)化。但當(dāng)病灶部位呈不規(guī)則軟組織影，沙礫狀鈣化、胸膜凹陷等非典型表現(xiàn)時，易誤診肺癌[12]。其中胸膜凹陷征也是診斷肺癌典型征象。在本研究中，胸膜凹陷征病例雙側(cè)胸膜肥厚、粘連。而胸膜凹陷是肺癌或肺部炎性病灶造成的典型征象，需結(jié)合其他影像學(xué)表現(xiàn)診斷。有研究指出，直徑小于等于5mm的病灶其惡性率小于1%，直徑大于5mm的病灶其惡性率為大于6%，且隨著病灶增大，惡性率相應(yīng)增加[13]。另有學(xué)者認(rèn)為，直徑小于4mm的病灶，因發(fā)生肺癌風(fēng)險幾乎沒有，所以無需進(jìn)一步隨診。但本研究中被誤診的17例患者中，最小病灶占位為12mm×8mm，最大5.5cm×4.9cm，根據(jù)上述學(xué)者認(rèn)為，其肺癌風(fēng)險率顯著增高，但本研究病例病理結(jié)果顯示均為良性病灶。因此，根據(jù)病灶直徑進(jìn)行判斷良惡性不完全可靠。而臨床資料的收集同樣影響影像診斷[14]。出現(xiàn)難以單一從影像學(xué)表現(xiàn)鑒別病例良、惡性時，可結(jié)合病例臨床資料，進(jìn)行有效診斷。肺疾病臨床表現(xiàn)為多樣性，且具有不典型臨床表現(xiàn)，加大診斷難度。本研究中，誤診組與確診組患者臨床表現(xiàn)無顯著差異，說明良性病灶與肺癌臨床癥狀相似，難以鑒別。因此，不可單一根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷，需結(jié)合影像、實(shí)驗(yàn)、甚至病理等資料進(jìn)行診斷。

綜上所述，肺部良性病灶誤診為肺癌病例的影像學(xué)特征與肺癌相似，應(yīng)結(jié)合病例多臨床資料分析病灶，同時應(yīng)提高影像醫(yī)師對良惡性病灶鑒別知識，以防誤診發(fā)生，提高診療質(zhì)量。對于影像學(xué)難以診斷病例，需及時行病理檢查，早期對病灶定性。