張 禹 朱友志 駱祥偉

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第901醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 (安徽 合肥 230031)

根據(jù)病變的不同位置，肺癌可分為中央型和周圍型。根據(jù)不同的生物學(xué)特征和組織學(xué)特征，肺癌可以分為小細(xì)胞肺癌(small-cell carcinoma, SCLC)和非小細(xì)胞肺癌(non-small-cell carcinoma, NSCLC)。SCLC通常發(fā)生在老年男性，并且與吸煙密切相關(guān)，占所有肺癌的15%至20%，是最常見的肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，包括典型的類癌，是一種低度惡性腫瘤；非典型類癌，是一種中度惡性腫瘤；大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌和SCLC是高度惡性腫瘤[1-2]。SCLC比NSCLC更具侵襲性，其特點(diǎn)是快速倍增時間，高細(xì)胞增殖，易早期廣泛轉(zhuǎn)移，預(yù)后差[2]。大多數(shù)SCLC來自肺葉或主支氣管，呈現(xiàn)中央型肺癌的CT征象[1]。然而，少數(shù)SCLC可能偶爾會出現(xiàn)在相對較小的支氣管，發(fā)生于肺的外圍區(qū)域。就周圍性型肺癌而言，對于臨床分期為Ⅰ期或Ⅱ期的NSCLC，首先選擇手術(shù)治療，然而，對于SCLC的治療可能完全不同，只有少數(shù)分期早的SCLC或可從手術(shù)治療中獲益，而大多數(shù)SCLC患者無法從手術(shù)中獲益，多主張活檢獲得病理后實(shí)施放化療[3-5]。因此，早期和準(zhǔn)確的CT診斷對SCLC具有重要意義，可能決定了下一步診療策略。本研究探討周圍型SCLC的CT征象，望有助于提高這一較少見類型肺癌的診斷和鑒別診斷能力。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第901醫(yī)院2015年至2019年間經(jīng)病理學(xué)證實(shí)的周圍型小細(xì)胞肺癌11例，1例行CT平掃+常規(guī)增強(qiáng)，10例行CT平掃+三期增強(qiáng)。本研究為回顧性分析，經(jīng)倫理委員會同意免簽知情同意書。

1.2 CT檢查方法CT檢查使用SIEMENS 64排雙源螺旋CT，層厚5mm，層距5mm，管電壓120kV，管電流250mAs，增強(qiáng)掃描采用肘前靜脈團(tuán)注三代顯注射液，劑量為1mL/kg體重，流速4mL/s，對比劑注射后用同樣速率注入生理鹽水20mL，動脈期25~30s，靜脈期80~90s，延遲期120~150s，所有患者掃描范圍覆蓋全肺。

1.3 CT評估內(nèi)容CT評估內(nèi)容包括：結(jié)節(jié)或腫塊的大小及形狀，邊緣特征(毛刺或光滑、有無磨玻璃樣病灶)，輪廓特征(分葉或規(guī)則)，內(nèi)部特征(空氣支氣管征、空洞、鈣化等)，CT強(qiáng)化模式，周圍結(jié)構(gòu)改變(肺小葉間隔增厚、血管集束征、血管貼征、血管包埋征、支氣管血管束增粗等)，胸膜改變(胸膜凹陷、胸膜局限性或彌漫性或結(jié)節(jié)狀增厚、胸腔積液)，縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大。評估過程中由兩名影像診斷主治醫(yī)生共同商討決定，如意見不一致，再與一名副主任醫(yī)師共同商討決定。

2 結(jié) 果

2.1 臨床與病理11例患者CT檢查均首先考慮為周圍型肺癌，均通過CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)獲得病灶的組織標(biāo)本，經(jīng)病理學(xué)確診為小細(xì)胞肺癌。男性10例，女性1例，年齡52~80歲，中位年齡67歲。

2.2 CT特征卵圓形或橢圓形者10例(見圖1)，臘腸狀1例(見圖2)，分葉征9例(見圖1A)，鈣化2例，胸膜凹陷征2例(見圖1A)，邊緣光滑者10例(圖1A)，邊緣毛糙者1例(圖2A)，邊緣GGO征0例，胸腔積液和/或胸膜增厚者6例(圖1~圖2)，血管集束征1例(圖2A)，小血管貼邊征和/或包埋征8例，周圍小葉間隔增厚征4例(圖2A)，支氣管血管束增粗征6例(見圖2A)。CT三期增強(qiáng)上7例呈緩慢進(jìn)入漸進(jìn)性輕-中等度強(qiáng)化(圖1B~圖1D)，3例呈快速進(jìn)入持續(xù)性中等度強(qiáng)化(見圖2B~圖2D)；7例強(qiáng)化峰值出現(xiàn)在靜脈期(見圖1C~圖2C)，其中3例于延遲期稍廓清；3例強(qiáng)化峰值出現(xiàn)在延遲期；靜脈期上9例不均勻強(qiáng)化，其中7例呈“沼澤樣”強(qiáng)化(見圖1C~圖2C)、2例呈中央?yún)^(qū)斑片狀局灶性低密度壞死，2例呈較均勻強(qiáng)化。雙肺門+縱隔淋巴結(jié)腫大者2例，單肺門+縱隔淋巴結(jié)腫大者4例(見圖2B)，單肺門淋巴結(jié)腫大者2例，無肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大者3例。軸位最大徑22.18mm~65.04mm，中位值31.61mm。

圖1 男，65歲，平掃右肺下葉兩枚結(jié)節(jié)，邊緣光滑，可見分葉征及胸膜凹陷，兩枚結(jié)節(jié)之間可見類似于“淋巴管炎”的索條影相連(圖1A)；動脈期輕度強(qiáng)化，并可見右側(cè)胸腔積液(圖1B)；強(qiáng)化峰值出現(xiàn)在靜脈期且呈沼澤樣強(qiáng)化(圖1C)；延遲期呈持續(xù)強(qiáng)化(圖1D)；三期增強(qiáng)呈緩慢進(jìn)入持續(xù)性輕-中度強(qiáng)化。圖2 男，80歲，右下肺臘腸狀腫塊，邊緣毛糙，邊緣區(qū)血管包埋，周圍小葉間隔增厚，血管支氣管束增粗(圖2A)；動脈期呈不均勻輕-中度強(qiáng)化，右肺門淋巴結(jié)腫大(圖2B)；強(qiáng)化峰值出現(xiàn)在靜脈期且呈沼澤樣強(qiáng)化，右側(cè)胸腔積液(圖2C)；延遲期呈持續(xù)性強(qiáng)化(圖2D)；三期增強(qiáng)呈快進(jìn)中度強(qiáng)化。

3 討 論

肺癌是一種發(fā)病率和死亡率高的惡性腫瘤，是全球癌癥死亡的主要原因。在中國，肺癌也存在類似情況，因吸煙人數(shù)增加及霧霾，國內(nèi)肺癌的發(fā)病率和死亡率呈升高趨勢，其中SCLC占肺癌的比率在2005至2010年之間從13.7%上升至18.3%[4-5]。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，我國大多數(shù)醫(yī)院都安裝了對肺癌診斷最有效的非侵入性診斷設(shè)施，即CT掃描儀。臨床工作中對周圍型肺癌的CT表現(xiàn)有較深入的了解，但可能主要是基于常見的NSCLC診斷經(jīng)驗(yàn)，然而，SCLC雖然相對少見，但臨床策略明顯不同于NSCLC，因此，如果SCLC的CT特征的識別能力得到重視和提升，那么患者獲益或許可以得到進(jìn)一步優(yōu)化。

3.1 SCLC的CT形態(tài)學(xué)特征在本研究中，SCLC的結(jié)節(jié)輪廓多表現(xiàn)為不同程度的分葉狀輪廓(9/11)，文獻(xiàn)認(rèn)為肺內(nèi)腫塊的分葉狀輪廓可能是提示惡性腫瘤的征象[4]，而SCLC易出現(xiàn)該征象，與NSCLC無差異[5]。SCLC常呈圓形或橢圓形，有時也可呈蠕蟲狀/分枝狀，而角狀或線樣結(jié)節(jié)多提示為良性結(jié)節(jié)[3-6]，本組僅1例呈臘腸樣形狀，其余均呈圓形或橢圓形比較規(guī)則的形態(tài)，無1例角狀或線樣結(jié)節(jié)，符合一般規(guī)律，文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為非圓形的SCLC與腫瘤沿著小氣管/血管壁生長有關(guān)，該征象對早期SCLC的診斷有重要意義，但與早期鱗癌的鑒別診斷價(jià)值有限[6]。關(guān)于邊緣特征，在本研究的SCLC中大多數(shù)表現(xiàn)為邊界清楚及邊緣光滑(10/11)，僅少數(shù)邊緣毛糙或出現(xiàn)“毛刺”征(1/11)，劉臻等也報(bào)道SCLC的邊緣“毛刺”征相對少見，這與浸潤型腺癌常常出現(xiàn)毛刺征有一定的區(qū)別[7]，而鱗狀細(xì)胞癌的毛刺征也相對少見，兩者之間鑒別需要結(jié)合其他特點(diǎn)。張亦飛等的研究表明GGO經(jīng)常在周圍型腺癌中[8]，另有些研究認(rèn)為腺癌比包括SCLC在內(nèi)的其他類型肺癌更容易出現(xiàn)充氣支氣管征、空泡征、邊緣GGO等征象，推測這些征象反映了腺癌浸潤性生長時肺結(jié)構(gòu)的部分保留，而SCLC為快速的擴(kuò)張性生長而不是沿著肺泡壁的鱗片狀腫瘤生長[3,5,6,8,9]。但也有報(bào)道極少數(shù)SCLC可出現(xiàn)充血性水腫、出血或肺泡內(nèi)腫瘤侵襲，也可引起邊緣GGO[6]，但這一特征非常少見。在本研究中，無1例出現(xiàn)充氣支氣管征及邊緣GGO，符合文獻(xiàn)規(guī)律，然而，有文獻(xiàn)認(rèn)為鱗狀細(xì)胞癌也具有膨脹性地生長方式， GGO及空氣支氣管征也較少出現(xiàn)，該征象可能有助于區(qū)分SCLC與腺癌，而不是鱗狀細(xì)胞癌[8-9]。

3.2 SCLC的周圍改變文獻(xiàn)認(rèn)為周圍型SCLC較少出現(xiàn)胸膜凹陷征，這可能與SCLC在肺泡內(nèi)為簇狀或巢狀聚集的模式生長，瘤灶內(nèi)缺乏纖維組織有關(guān)[5-8]。本組病例中2例出現(xiàn)胸膜凹陷(2/11)，也屬少見征象。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)38.7%的SCLC可出現(xiàn)胸膜受累(胸腔積液+胸膜結(jié)節(jié))[10]，國內(nèi)有報(bào)道周圍性SCLC約11.54%可出現(xiàn)胸腔積液(9/78)[6]，胸水的出現(xiàn)提示可能存在胸膜轉(zhuǎn)移或受累[6,10]，且文獻(xiàn)認(rèn)為胸膜改變意味著SCLC預(yù)后較差[6]，而本組中6例出現(xiàn)胸膜增厚、結(jié)節(jié)及胸腔積液，比例相對較高，可能是由于本組包含腫瘤緊貼胸膜引起的局限性胸膜增厚者，無論如何，胸膜受累并不少見。SCLC常出現(xiàn)血管支氣管束增厚，反映了沿淋巴道轉(zhuǎn)移或進(jìn)展的特點(diǎn)，認(rèn)為是SCLC較晚期的表現(xiàn)，且發(fā)生率高于周圍型腺癌和鱗癌[3,5,11]，本組中6例也出現(xiàn)了該征象，且其中5例伴有肺門和/或縱隔淋巴結(jié)腫大，或許也表明該征象與淋巴道受累相關(guān)，驗(yàn)證了文獻(xiàn)的推理。另外本組中4例發(fā)現(xiàn)腫瘤周圍出現(xiàn)網(wǎng)格影，即小葉間隔增厚，且均伴有肺門和/或縱隔淋巴結(jié)腫大及支氣管血管束增粗，推測可能與腫瘤周圍局灶性的癌性淋巴管炎或間質(zhì)水腫有關(guān)，關(guān)于該征象的報(bào)道較少，張曉華等也認(rèn)為SCLC可由于淋巴管擴(kuò)散而引起小葉間隔增厚[2]，國外學(xué)者報(bào)道的33例中僅發(fā)現(xiàn)1例有類似征象，且為非早期期的SCLC[3]，高盼等報(bào)道20例周圍型SCLC中3例出現(xiàn)網(wǎng)格影，且他們推測該征象可能是在肺間質(zhì)纖維化基礎(chǔ)上受到癌浸潤所致[12]，本文認(rèn)為這種基于多因素機(jī)制的推測可能過于復(fù)雜。而關(guān)于血管集束征的出現(xiàn)率報(bào)道不一致，肖永鑫等報(bào)道78例中僅1例出現(xiàn)該征象[6]，而Kobayashi等報(bào)道則高達(dá)54.5%(18/33)[3]出現(xiàn)血管集束征，而Ren等則將“支氣管血管集束征”作為觀察指標(biāo)，而非“血管集束征”，其報(bào)道的周圍型SCLC中約51%(26/50)出現(xiàn)此征象，且相較于NSCLC少見[5]。本組的發(fā)現(xiàn)與肖永鑫等的報(bào)道相似，10例中僅1例出現(xiàn)典型的血管集束征，但8例表現(xiàn)為血管貼邊和/或包埋征，本文推測可能不同研究者對血管集束征的觀察一致性欠佳，所謂的血管集束征可能包含了血管貼邊和包埋的表現(xiàn)。另外，本組中1例表現(xiàn)為右肺下葉多發(fā)結(jié)節(jié)， 2枚結(jié)節(jié)之間出現(xiàn)粗索條影，其類似于“肺結(jié)核的原發(fā)綜合征”的增粗淋巴管影，符合SCLC沿著淋巴管蔓延擴(kuò)展的特點(diǎn)，多病灶SCLC相對少見，Ren等[5]報(bào)道51例周圍型SCLC中7例為多病灶SCLC，但這種多發(fā)結(jié)節(jié)之間出現(xiàn)類似于“增粗的淋巴管影”相連的征象罕見報(bào)道，此征象的意義有待進(jìn)一步探索。

3.3 SCLC的CT三期增強(qiáng)特點(diǎn)SCLC鈣化少見，約23%者可出現(xiàn)砂礫樣鈣化[6]，本組2例出現(xiàn)斑點(diǎn)狀小鈣化，符合一般規(guī)律。文獻(xiàn)多認(rèn)為[1-2,6,13]SCLC的呈不均勻的輕-中度強(qiáng)化，瘤內(nèi)大面積的壞死少見，空洞罕見，這與容易出現(xiàn)廣泛壞死、形成空洞的鱗癌存在區(qū)別，多認(rèn)為這些強(qiáng)化征象與SCLC瘤內(nèi)易出現(xiàn)小灶性壞死有關(guān)，本組中大多數(shù)(9/11)SCLC呈不均勻強(qiáng)化，瘤內(nèi)見彌漫性小灶性低密度壞死，本文稱之為“沼澤樣”強(qiáng)化，2例瘤內(nèi)中央可見局灶性斑片狀低密度壞死，3例強(qiáng)化較均勻，符合一般規(guī)律，本文認(rèn)為“沼澤樣”強(qiáng)化可能反映了SCLC內(nèi)廣泛性微壞死，或許是SCLC的強(qiáng)化特征之一。然而，大多數(shù)報(bào)道主要為單期增強(qiáng)的強(qiáng)化方式，而有關(guān)于SCLC的CT三期增強(qiáng)體征報(bào)道較少，高紀(jì)稱等利用CT動態(tài)增強(qiáng)研究發(fā)現(xiàn)腺癌與鱗癌的強(qiáng)化凈增值均高于SCLC，SCLC的強(qiáng)化峰值時間早于鱗癌和腺癌，但SCLC的180s延遲掃描廓清率高于腺癌、鱗癌，他們認(rèn)為與SCLC新生血管完整性差、細(xì)胞外間隙大導(dǎo)致阻力小、纖維間質(zhì)少等有關(guān)[14]。王總飛等研究表明在CT動態(tài)增強(qiáng)上，SCLC的強(qiáng)化凈增值低于鱗癌和腺癌，但未比較肺癌的動態(tài)增強(qiáng)變化[15]。賀鋒等發(fā)現(xiàn)SCLC的靜脈期強(qiáng)化高于動脈期，強(qiáng)化程度也呈輕-中度強(qiáng)化，內(nèi)部可見不規(guī)則壞死[1]。童三龍等[16]研究表明SCLC少強(qiáng)化區(qū)的CT灌注增強(qiáng)首過期強(qiáng)化峰值低于非SCLC，而全瘤灶和富強(qiáng)化區(qū)兩者之間的強(qiáng)化峰值及灌注值均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，他們認(rèn)為CT首過期灌注增強(qiáng)的灌注值、強(qiáng)化峰值等參數(shù)與肺癌類型沒有明顯相關(guān)性，少強(qiáng)化區(qū)強(qiáng)化峰值的差異主要是因?yàn)閮烧咧g的壞死面積不同所致[16]，這種方法反映的是注射造影劑早期腫瘤微循環(huán)灌注的狀態(tài)，掃描范圍有限、輻射量較大、設(shè)備依賴性高，尚不能完全替代CT常規(guī)三期增強(qiáng)。本組病例的常規(guī)三期增強(qiáng)強(qiáng)化峰值的凈增值較低，小于20HU或20HU~40HU之間，屬輕-中等度強(qiáng)化，符合文獻(xiàn)規(guī)律[13-15]，本組CT三期增強(qiáng)包括2種強(qiáng)化模式：(1)緩慢進(jìn)入漸進(jìn)性輕-中等度強(qiáng)化(7/10)：(2)快速進(jìn)入持續(xù)性中等度強(qiáng)化(3/10)，6例強(qiáng)化峰值出現(xiàn)在靜脈期、其中2例出現(xiàn)延遲期稍微廓清；3例強(qiáng)化峰值出現(xiàn)在延遲期、但延遲期CT值上升小于10HU，本組大多數(shù)病灶延遲期未見明顯廓清，與文獻(xiàn)報(bào)道不完全一致[14]，推測或許與延遲時間不相同有關(guān)，SCLC強(qiáng)化的動態(tài)變化趨勢對鑒別診斷的意義尚需要更多樣本量的總結(jié)分析。

綜上所述，周圍型SCLC多表現(xiàn)為圓形或橢圓形、分葉、邊緣光滑的腫塊或結(jié)節(jié)，三期增強(qiáng)掃描多呈漸進(jìn)性持續(xù)性輕-中等度強(qiáng)化，呈不均勻“沼澤樣”強(qiáng)化；常見淋巴道進(jìn)展的CT表現(xiàn)，例如支氣管血管束增粗、縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大、周圍小葉間質(zhì)增厚等；而邊緣GGO、毛刺征、胸膜凹陷、空氣支氣管征、大面積壞死、空洞等相對少見。