劉艷廣 于俊穎 高麗娟張芳芳 張 倩

保定市第一中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像一科(河北 保定 071000)

橋本甲狀腺炎(HT)是自身免疫性疾病的一種，臨床極為常見，以甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)為主要臨床體征，并伴甲狀腺功能異常，其病因不明，疾病后期可并發(fā)惡性貧血、干燥綜合征甚至癌變[1-2]。當(dāng)前HT的診斷及治療主要依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查，并結(jié)合臨床體征等綜合診斷，但仍存在誤漏診現(xiàn)象[3-4]。而基于影像學(xué)輔助檢查角度，超聲臨床應(yīng)用最為廣譜，其中剪切波彈性成像技術(shù)(SWE)作為超聲彈性成像新興技術(shù)之一，可更客觀評(píng)價(jià)組織軟硬度，并依據(jù)彈性圖發(fā)揮診斷鑒別價(jià)值，但仍有一定局限性，如探頭按壓可能影響病灶檢出，且觀察者一致性欠佳[5]。而MRI在顯示甲狀腺解剖構(gòu)造時(shí)更立體，且不受氣體、骨骼等因素干擾，具高軟組織分辨率，但在微小病灶顯示上效能不佳[6]。加之HT臨床表現(xiàn)復(fù)雜，聲像圖亦多變，且極易與其他甲狀腺病變混淆，如Riedel甲狀腺炎、Graves甲亢等，診治難度較大[7-8]。鑒于此，現(xiàn)采集病例分析CT聯(lián)合超聲剪切波彈性成像聯(lián)合MRI在橋本甲狀腺炎診斷中的應(yīng)用，旨在為HT的臨床診治提供理論依據(jù)，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對(duì)象2016年1月至2018年8月在本院經(jīng)手術(shù)或細(xì)針穿刺活檢確診HT患者127例，其中男32例，女95例，年齡41~69歲，平均(52.17±7.69)歲，結(jié)節(jié)直徑0.97~3.24cm，平均(1.95±0.82)cm。另按1:1比例篩選同期于本院行健康體檢，且體檢結(jié)果正常，未見甲狀腺病變或甲狀腺功能異常的127例作為對(duì)照組，其中男38例，女89例，年齡39~70歲，平均(51.85±8.01)歲。兩組性別、年齡具可比性。所納入患者均有完整病理組織學(xué)診斷結(jié)果及SWE、MRI影像資料。

1.2 方法MRI：型號(hào)為Siemens 3.0T磁共振成像儀，配備頭頸8通道針線圈，掃描中心線為第六頸椎中心，b值設(shè)500m/s，先行常規(guī)MRI掃描，再行DWI掃描，掃描參數(shù)：TR/TE 5200ms/88ms、FOV 30×30cm，層厚及層間距均為5mm，掃描層數(shù)20，激勵(lì)次數(shù)4；選取甲狀腺雙葉最大層面勾勒感興趣區(qū)域(ROI)，ROI勾勒需沿甲狀腺實(shí)質(zhì)邊緣，連續(xù)測量3次，取平均值為最終(彌散系數(shù))ADC。

SWE：型號(hào)為AixPlorer超聲診斷設(shè)備，探頭頻率4~5Hz，囑患者仰臥位，并充分暴露頸前甲狀腺區(qū)域，先行常規(guī)超聲掃描，對(duì)甲狀腺內(nèi)部回聲、血流進(jìn)行觀察，再行SWI，講探頭置于雙葉甲狀腺縱切面皮表，啟動(dòng)彈性成像模式，分別于甲狀腺雙葉上極、中部及下極前后被膜中間位置勾勒直徑為4mm的感興趣區(qū)域(ROI)，圖像穩(wěn)定后凍結(jié)，自動(dòng)計(jì)算RIO區(qū)對(duì)應(yīng)楊氏模量值(ME)，單個(gè)RIO連續(xù)測量3次，取平均值為最終診斷結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(±s)描述，t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例n(%)描述，χ2檢驗(yàn)，并分別以ME值、ADC值為檢驗(yàn)變量，以病理組織學(xué)診斷結(jié)果為狀態(tài)變量繪制受試者工作特征曲線(ROC)，以曲線下面積值(AUC)反映診斷價(jià)值，AUC>0.7則提示有一定診斷預(yù)測價(jià)值，均Sig雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組SWE、MRI檢查參數(shù)值比較HT組ME值顯著高于對(duì)照組，ADC值顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組SWE、MRI檢查參數(shù)值比較(n=127)

2.2 SWE、MRI單一診斷HTROC曲線分析顯示，ME值診斷HT時(shí)，其ROC曲線下面積值為0.828(0.777~0.878)，約登指數(shù)0.528，以17.94 kPa為ME診斷HT的最佳閾值，對(duì)應(yīng)敏感度及特異度分別為75.60%、77.20%；ADC值診斷HT時(shí)，其ROC曲線下面積值為0.767(0.709~0.826)，約登指數(shù)0.464，以1.40×10-3mm2/s為MRI診斷HT的最佳閾值，其敏感度及特異度分別為85.80%、60.60%；超聲敏感度顯著低于MRI，但特異度顯著高于MRI，見圖1A~圖1B。

2.3 SWE聯(lián)合MRI診斷HTSWE聯(lián)合MRI診斷時(shí)，ROC曲線下面積值為0.874(0.832~0.916)，約登指數(shù)0.615，敏感度及特異度分別為84.30%、77.20%；其敏感度顯著高于SWE，特異性顯著高于MRI，見圖1C。

2.4 不同診斷方式的ROC曲線分析圖見圖1。

圖1 不同診斷方式的ROC曲線分析圖(圖1A：SWE，圖1B：MRI，圖1C：SWE聯(lián)合MRI)。

3 討 論

HT的早期診斷多依賴實(shí)驗(yàn)室檢查，其實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)FT3、FT4升高，TSH下降，且HT病情變化復(fù)雜，病程進(jìn)展極為緩慢，而病初甲狀腺功能多未見明顯異常，病程中可出現(xiàn)甲亢，但隨著病程進(jìn)展又可很快恢復(fù)正常、出現(xiàn)甲減等，最終可發(fā)展呈持續(xù)性甲狀腺功能減退，故實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)診斷缺乏時(shí)效性[9]。而彩超作為輔助診斷的主要手段，因疾病早期甲狀腺結(jié)構(gòu)改變不明顯，故特異性不佳，且常規(guī)彩超為單純表觀影像，主觀性強(qiáng)。而SWE作為新型超聲成像技術(shù)，其可對(duì)組織內(nèi)部硬度進(jìn)行定量表達(dá)，且重復(fù)性佳，在甲狀腺疾病的臨床診治中發(fā)揮重要作用，但其多用于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷鑒別[10]。

本研究將其用于HT的臨床診斷，結(jié)果顯示，HT組ME值顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析或因HT患者病理變化有關(guān)，其本質(zhì)是慢性炎性疾病，最顯著的病理改變便是間質(zhì)受淋巴結(jié)細(xì)胞浸潤及纖維化，最終可導(dǎo)致甲狀腺組織便硬，王巍等[11]亦報(bào)道，ME與HT患者甲狀腺纖維化程度顯著正相關(guān)。但研究顯示[12]，HT早期纖維化并不顯著，并未能引起明顯組織病理學(xué)改變，組織彈性不佳，而隨著病程進(jìn)展，尤其合并結(jié)節(jié)的HT患者，其聲像圖更為復(fù)雜多變。如本研究進(jìn)一步繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，ME值診斷HT時(shí)，其ROC曲線下面積值為0.828(0.777~0.878)，約登指數(shù)0.528，以17.94 kPa為ME診斷HT的最佳閾值，對(duì)應(yīng)敏感度及特異度分別為75.60%、77.20%，雖具一定診斷預(yù)測價(jià)值，但并未達(dá)滿意程度，這也提示單純SWE診斷存在局限性。

DWI是MRI成像技術(shù)之一，其可對(duì)活體組織內(nèi)水分子布朗運(yùn)動(dòng)進(jìn)行功能成像，并通過ADC值定量水分子彌散運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，若其偏低，則提示水分子彌散自由，提示組織排列疏松，反之則提示水分子彌散受限，幫助臨床鑒別組織微觀結(jié)構(gòu)，但臨床多用于良惡性腫瘤鑒別[13-14]。本研究將其用于HT的臨床診斷，結(jié)果顯示，HT組ADC值顯著低于對(duì)照組，分析或因HT存在淋巴細(xì)胞浸潤、淋巴濾泡形成，纖維組織增生有關(guān)，上述病理改變均不利于組織內(nèi)水分子擴(kuò)散。這與李平等[15]的報(bào)道結(jié)論相一致，但進(jìn)一步ROC曲線分析，ADC值診斷HT時(shí)，其ROC曲線下面積值為0.767，以1.40×10-3mm2/s為MRI診斷HT的最佳閾值，其敏感度及特異度分別為85.80%、60.60%，低于其報(bào)道的100%、85.00%，分析或因研究對(duì)象差異所致，其納入Graves病甲亢患者。但MRI也存在一定局限性，如檢查在一定程度上受頸部呼吸運(yùn)動(dòng)及血管搏動(dòng)干擾影響，且關(guān)于b值選取未見行業(yè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，單指數(shù)模型ADC值存在混雜血流灌注，而高b值信噪比差，難以顯示微小病灶。而進(jìn)一步聯(lián)合SWE、MRI診斷，結(jié)果顯示，ROC曲線下面積值為0.874，敏感度及特異度分別為84.30%、77.20%；其敏感度顯著高于SWE，特異性顯著高于MRI，提示聯(lián)合診斷可發(fā)揮一定協(xié)同作用，從而進(jìn)一步提升診斷效能。

綜上所述，單一SWE、MRI對(duì)HT均有一定診斷應(yīng)用價(jià)值，但皆存在一定局限性，若能聯(lián)合診斷或可進(jìn)一步提升診斷效能。但本研究亦有一定不足之處，如研究對(duì)象選取單一，僅設(shè)置HT患者與健康人群，若檢查對(duì)象皆為擬診HT患者，皆存在甲狀腺病變時(shí)研究所得閾值是否仍可取得滿意診斷價(jià)值？基于此，本研究認(rèn)為，SWE、MRI在HT患者中的診斷應(yīng)用價(jià)值仍有待采集更大樣本量后開展多中心研究，進(jìn)一步規(guī)范SWE、MRI在HT診斷中的臨床應(yīng)用。