貢 鳴 張斌斌 李 民王 北 霍健偉

1.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院放射科(北京 100010)

2.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院風濕科(北京 100010)

強直性脊柱炎(AS)屬于慢性炎性病變，其特征性病理表現(xiàn)為新骨形成、韌帶附著端鈣化或者骨化，同時伴有骨量丟失，甚至骨質(zhì)疏松[1]。尤其是在AS疾病活動期，骨量丟失更加嚴重[2]。已有研究證實，AS早期炎癥活動期患者骨密度(BMD)降低的主要部位是脊柱與髖關節(jié)[3]。目前研究對于AS發(fā)病過程中炎癥、新骨形成以及骨量丟失/骨質(zhì)疏松的關系及相互作用機制、松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨骨量丟失的特點等尚不完全明確，以往大部分以雙能X線骨密度儀為檢測儀器的研究認為，在AS的發(fā)生、發(fā)展中，炎癥可能是導致骨量丟失的原因[4]。近年更多先進的BMD檢測技術應用于AS患者的BMD檢測。目前大多數(shù)采用CT對AS患者的BMD進行定量檢測的研究，測量部位主要為腰椎、骶髂關節(jié)以及髖臼[5-6]。為進一步明確AS早期骨量丟失的部位及病理特點，本研究采用定量CT測量AS早期患者髂骨嵴至股骨中段部位的BMD，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年2月至2021年8月收治的早期AS患者102例為觀察組。

納入標準：符合AS紐約修訂標準[7]，CT檢查證實骶髂關節(jié)炎為II級；年齡≥18歲；均未接受手術或關節(jié)內(nèi)藥物注射等治療；入組前3個月內(nèi)未應用過腫瘤壞死因子α抑制劑、糖皮質(zhì)激素等制劑。排除標準：繼發(fā)性骨質(zhì)疏松；已絕經(jīng)女性；合并嚴重肝腎功能不全；合并內(nèi)分泌疾病。男83例，女19例，年齡21~46例，平均(31.37±6.16)歲。另選取健康者100例為對照組，男82例，女18例，年齡20~48歲，平均(32.19±6.84)歲。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查方法 采用西門子16排螺旋CT機(Somatom Sensation 16)進行CT檢查，參數(shù)設置為：管電壓120kV，管電流125mAs，層厚1 mm,FOV500mm。定量CT選用QCT Pro calibrationphantom軟件。掃描檢查部分為髂骨嵴至股骨中段。

1.2.2 圖像及數(shù)據(jù)分析 由2名影像科主任醫(yī)生負責圖像與數(shù)據(jù)分析。影像學特點包括：骨硬化、關節(jié)面骨質(zhì)破壞、關節(jié)間隙變窄。定量CT測量參數(shù)包括股骨頸、股骨粗隆、粗隆間以及全髖關節(jié)的皮質(zhì)骨、松質(zhì)骨以及全骨的BMD。

1.3 統(tǒng)計學方法使用 SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。采用Pearson或Spearman相關分析BMD與AS患者性別、年齡、BMI值的關系；采用ROC曲線分析變量BMD值對早期AS的診斷效能。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料比較兩組一般資料見表1。2.2 兩組CT檢查結果比較CT圖像分析顯示，AS患者髖關節(jié)未發(fā)生關節(jié)面骨質(zhì)破壞等病變，見圖1~圖3。觀察組髖關節(jié)構成骨的皮質(zhì)骨、全骨BMD值小于對照組(P<0.05)，兩組松質(zhì)骨BMD值無明顯差異(P>0.05)，見表2。

圖1 早期AS患者股骨頸CT圖像。圖2 早期AS患者股骨粗隆CT圖像。圖3 早期AS患者股骨粗隆間CT圖像。圖4 全髖關節(jié)皮質(zhì)骨、全骨BMD值預測早期AS的ROC分析2.3 相關分析。圖5 AS患者全髖關節(jié)皮質(zhì)骨BMD值與BMI的相關分析。圖6 AS患者全髖關節(jié)松質(zhì)骨BMD值與BMI的相關分析。圖7 AS患者全髖關節(jié)松質(zhì)骨BMD值與年齡的相關分析。圖8 AS患者全髖關節(jié)全骨BMD值與BMI的相關分析。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組BMD值比較

2.3 ROC分析ROC分析顯示，全髖關節(jié)皮質(zhì)骨、全骨BMD預測早期AS的AUC值為0.664、0.658(P<0.05)，見表3、圖4。

表3 全髖關節(jié)皮質(zhì)骨、全骨BMD值預測早期AS的ROC分析

相關分析顯示，AS患者全髖關節(jié)皮質(zhì)骨BMD值與BMI呈正相關(r=303，P=0.002)；全髖關節(jié)松質(zhì)骨BMD值與BMI呈正相關(r=0.497，P<0.001)，與年齡呈負相關(r=-0.368，P<0.001)；全髖關節(jié)全骨BMD值與BMI呈正相關(r=0.371，P<0.001)，見表4、圖5~圖8。

表4 AS患者全髖關節(jié)BMD與患者臨床特征相關分析

3 討 論

AS的病理生理過程主要表現(xiàn)為局部新骨形成與全身性骨量減少。目前該病具體病因尚未完全明確，有研究表明與椎體起止點炎癥可能是導致局部骨侵蝕破壞、骨吸收增強以及纖維化、鈣化或新骨形成等的重要因素[8]。骨質(zhì)疏松是AS的重要并發(fā)癥，已有研究表明，AS患者中骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率高達18.7%~62%[9]。AS患者腰椎與股骨頸的低BMD率分別為54%和51%，腰椎骨質(zhì)疏松、骨量減少發(fā)生率分別為16%與39%，股骨頸骨質(zhì)疏松、骨量減少發(fā)生率分別為13%及38%[10]。髖關節(jié)受累是AS患者預后不良的重要因素。但在AS早期，全髖關節(jié)骨量丟失情況尚未完全清楚。尤其是在AS發(fā)病早期，骨量丟失主要出現(xiàn)在皮質(zhì)骨還是松質(zhì)骨，還是兩者同步發(fā)生，至今未有明確的研究結論。

本研究結果對102例早期AS患者及100例健康者進行CT檢查，CT圖像分析顯示，早期AS患者髖關節(jié)均未發(fā)生關節(jié)面骨質(zhì)破壞以及關節(jié)間隙變窄等病變。進一步定量CT測量參數(shù)全髖關節(jié)構成骨的BMD，結果顯示，觀察組髖關節(jié)構成骨的皮質(zhì)骨、全骨BMD值小于對照組，兩組松質(zhì)骨BMD值無明顯差異。雖然目前尚不完全了解AS的發(fā)病機制，但多數(shù)研究認同AS脊柱局部過度骨化的同時伴有系統(tǒng)性的骨丟失的觀點，這提示AS的發(fā)病是兼有成骨與破骨異常的骨代謝失衡[11]。AS早期患者已發(fā)生脊柱以及髖關節(jié)的骨量丟失，尤其是AS的炎性活動期[12]；且腰椎部位的BMD值的降低程度比股骨頸BMD值更加顯著，其原因與AS主要侵犯中軸關節(jié)有關[13]。另一項研究指出，AS早期皮質(zhì)骨與松質(zhì)量BMD同時減低；但隨著病情加重，皮質(zhì)骨受到關節(jié)強直癥狀的影響，其BMD值升高[14]。本研究傾向于認為，早期AS患者髖關節(jié)構成骨已發(fā)生骨量丟失，且主要發(fā)生于皮質(zhì)骨與全骨，而松質(zhì)骨并未明顯減少，即在AS發(fā)病初期，皮質(zhì)骨的骨量丟失早于松質(zhì)骨。本研究中ROC分析顯示，全髖關節(jié)皮質(zhì)骨、全骨BMD預測早期AS的AUC值為0.664、0.658，提示全髖關節(jié)皮質(zhì)骨、全骨BMD可作為早期診斷AS的輔助參考指標。有研究指出，AS發(fā)病過程中，Wnt、BMP信號通路以及炎癥反應同時影響成骨與破骨細胞形成[15]。成骨細胞中Wnt1的失活可導致實驗小鼠出現(xiàn)嚴重骨質(zhì)疏松癥，導致自發(fā)性骨折[16]。但在AS疾病進展過程中，炎癥狀況與骨量丟失之間的具體作用機制尚不明確。

已有研究認為，肥胖患者過多堆積的脂肪組織可對機體免疫調(diào)節(jié)產(chǎn)生負性影響[17]。本研究分析了早期AS患者髖關節(jié)構成骨BMD與BMI的關系，結果顯示，髖關節(jié)皮質(zhì)骨、松質(zhì)骨、全骨BMD均與BMI存在顯著正相關。已往研究表明，男性AS患者骨質(zhì)疏松與骨量減少的現(xiàn)象高于女性患者，其原因是雌激素對于維持人體骨代謝平衡具有重要保護作用[18]。但本研究中，髖并節(jié)構成骨BMD與性別不存在明顯相關。由于本研究女性患者較少，關于早期AS骨量減少與性別的相關性，還有待以后研究進一步驗證。以往研究關于AS患者骨量減少與疾病活動性的關系尚不明確。有研究指出AS患者骨量丟失與ESR、CRP及疾病活動度無關[19]；但也有研究發(fā)現(xiàn)，AS患者腰椎骨密度與ESR、CRP呈顯著負相關，股骨頸骨密度與ESR、CRP不相關[20]。本研究結果顯示，早期AS患者髖關節(jié)構成骨BMD與Schober、ESR、CRP均不存在顯著相關，這可能與所選患者均處于疾病早期、疾病活動度較低有關。

綜上所述，早期AS患者髖關節(jié)構成骨存在骨量丟失現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為皮質(zhì)骨、全骨BMD減少。由于本研究樣本量較小，缺少所選患者運動情況的資料，還需以后開展大樣本研究進一步驗證。