覃肖歡，梁成敏，許永秋

肩袖損傷是骨科較為常見的多發(fā)性疾病，在中老年人群中發(fā)病率高達(dá)40%，其發(fā)病原因多為肩峰撞擊和磨損所致，可造成患者關(guān)節(jié)功能障礙及疼痛。肩袖損傷病情經(jīng)久不愈、反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肌肉萎縮，加重肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)度受限[1-2]。當(dāng)今臨床對(duì)于肩袖損傷常使用手術(shù)治療，但傳統(tǒng)開放性手術(shù)創(chuàng)口較大、疼痛較明顯，在臨床上有一定的應(yīng)用局限性[2]。目前，治療肩袖損傷常采用小切口修補(bǔ)術(shù)，但該術(shù)式對(duì)機(jī)體損傷較大，且術(shù)后易產(chǎn)生并發(fā)癥，故多數(shù)學(xué)者對(duì)該術(shù)式治療肩袖損傷具有一定爭(zhēng)議[3]。因此，如何做到微創(chuàng)治療肩袖損傷，且利于患者術(shù)后恢復(fù)已成為臨床研究的重點(diǎn)。隨著當(dāng)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)被廣泛應(yīng)用于骨科手術(shù)，該技術(shù)具有較為清晰的手術(shù)視野，且術(shù)中創(chuàng)傷較小以及術(shù)后恢復(fù)較快，近年來已成為治療肩袖損傷的主要輔助方式[4-6]。為提高肩袖損傷的治療效果，本研究探究關(guān)節(jié)鏡下清理結(jié)合小切口修補(bǔ)治療的臨床效果、疼痛以及關(guān)節(jié)功能情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年7月—2022年7月我院收治肩袖損傷105例的臨床資料。①納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查確診為肩袖損傷者[7]；術(shù)后能按要求隨訪者；經(jīng)保守治療無效者；患者及家屬均簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并粘連性關(guān)節(jié)炎者；不能耐受手術(shù)者；合并肝腎功能異常者；合并上肢周圍神經(jīng)損傷者。根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為對(duì)照組51例和研究組54例。對(duì)照組男27例，女24例；年齡25～67(45.76±5.48)歲；病程1～5(2.47±0.75)個(gè)月；損傷部位：左肩24例，右肩27例；肩袖撕裂分型：小撕裂17例，中撕裂19例，大撕裂15例。研究組男29例，女25例；年齡24～68(44.78±5.78)歲，病程1～6(2.58±0.81)個(gè)月；損傷部位：左肩26例，右肩28例；肩袖撕裂分型：小撕裂18例，中撕裂20例，大撕裂16例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2方法 ①對(duì)照組采用全開放式肩袖修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)前進(jìn)行麻醉，繪制肩關(guān)節(jié)輪廓。皮下組織分離后，在三角肌前部、肩峰和喙突之間縱向分離，暴露喙突和喙肩韌帶。探查肩峰下緣有無骨贅或突起，如有肩峰下病變行肩峰成形術(shù)，使用骨銼將粗糙面磨平，接觸肩鎖關(guān)節(jié)的下表面，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)松弛。使用鉆頭沿著足印區(qū)域打磨骨槽，直到血液滲出，在足印區(qū)域中間擰2～3個(gè)肩袖鉚釘，并使用縫合線將肩袖的斷端拉回到足印區(qū)域進(jìn)行縫合。根據(jù)撕裂的大小、肱骨的質(zhì)量和縫合線的狀況，使用雙排鉚釘加固縫合線，清洗傷口，止血，并將三角肌側(cè)縫合。引流后逐層封閉傷口。②研究組采用關(guān)節(jié)鏡清創(chuàng)結(jié)合小切口修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)前進(jìn)行麻醉，將約50 ml生理鹽水注入肩峰后外緣下方1 cm、向內(nèi)1 cm的關(guān)節(jié)腔內(nèi)，并切開皮膚。將肩關(guān)節(jié)鏡套管插入關(guān)節(jié)腔，然后插入關(guān)節(jié)鏡。在喙突外側(cè)1 cm處切開皮膚，將套管插入關(guān)節(jié)腔作為器械和引流通道。首先使用關(guān)節(jié)鏡探查肩關(guān)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，并探查關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)唇和肩袖損傷。然后將關(guān)節(jié)鏡插入肩峰下間隙，去除肩峰下囊，進(jìn)行前肩峰成形術(shù)以有效增加肩峰下空間。有效解除肩袖粘連后，規(guī)劃斷端，然后選擇研磨鉆去除大結(jié)節(jié)處皮質(zhì)骨的表面，直到骨表面均勻滲出。關(guān)節(jié)鏡探查完成后，取出關(guān)節(jié)鏡器械。以肩峰前緣為中心，沿肩峰外緣延長(zhǎng)線向前延伸，做一長(zhǎng)度約5 cm的縱向皮膚切口，并逐層切開。對(duì)于中小撕裂，使用1個(gè)鉚釘進(jìn)行肩袖重建，編織并縫合肩袖的自由邊緣，并將其固定在插入點(diǎn)；縫合定位的縫合錨，以固定內(nèi)肩袖組織；縫合植入大結(jié)節(jié)外側(cè)附近的縫合錨，以更好的活動(dòng)性固定外肩袖組織。肩袖重建后，用彈性繃帶固定。

1.3觀察指標(biāo) ①臨床療效：根據(jù)相關(guān)判定標(biāo)準(zhǔn)觀察2組臨床療效。肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常為治愈；疼痛明顯減輕，肩關(guān)節(jié)功能改善為好轉(zhuǎn)；疼痛與肩關(guān)節(jié)功能無改變?yōu)闊o效[8]?？傆行?(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。②手術(shù)指標(biāo)及住院時(shí)間：觀察2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流量及住院時(shí)間。③疼痛程度及肩關(guān)節(jié)功能：觀察2組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月的疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分[9]及美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)(ASES)評(píng)分[10]，其中VAS總分為10分，評(píng)分越高疼痛越劇烈；ASES總分為100分，評(píng)分越高肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。④并發(fā)癥：觀察2組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、粘連、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 研究組治療總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組肩袖損傷臨床療效比較[例(%)]

2.2手術(shù)指標(biāo)及住院時(shí)間比較 研究組術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流量以及住院時(shí)間均少于或短于對(duì)照組(P<0.05)。2組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組肩袖損傷手術(shù)指標(biāo)及住院時(shí)間比較

2.3VAS和ASES評(píng)分比較 術(shù)前，2組VAS和ASES評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后，2組VAS評(píng)分與術(shù)前比較明顯降低，ASES評(píng)分與術(shù)前比較明顯升高，且研究組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，ASES評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組肩袖損傷手術(shù)前后VAS和ASES評(píng)分比較分)

2.4并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

3 討論

肩袖損傷是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的常見疾病。由于相應(yīng)肌肉力學(xué)特性的減弱和肩部明顯的持續(xù)疼痛，使受影響肩部的活動(dòng)范圍減小，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊退化和攣縮，從而影響被動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍[11-12]。根據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)，最常見的肩袖撕裂是岡上肌撕裂，主要由肩峰發(fā)育變異、肌腱變性和創(chuàng)傷等因素引起。該病的癥狀主要是夜間疼痛和運(yùn)動(dòng)疼痛，還伴有內(nèi)旋肌、外旋肌及外展肌力量減弱[13-14]。疼痛為多數(shù)肩袖損傷就診的主要原因，對(duì)患者的日常生活及工作均造成一定的影響。肩袖損傷患者自然預(yù)后并不突出，若不早期進(jìn)行治療，肩袖損傷持續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)冰凍肩，隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，越來越多的患者愿意接受治療[15-17]。

目前，臨床對(duì)于肩袖損傷常使用保守與手術(shù)治療，對(duì)于保守治療無效者一般采取手術(shù)治療，當(dāng)前不同手術(shù)方式的療效各不相同，雖然常規(guī)開放式肩袖修補(bǔ)術(shù)在臨床應(yīng)用較為理想，但術(shù)后恢復(fù)過程中易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，且對(duì)機(jī)體的傷害較大[18-20]。因此為尋求更安全、有效的手術(shù)方式，關(guān)節(jié)鏡下清理結(jié)合小切口修補(bǔ)術(shù)在治療中廣泛應(yīng)用。關(guān)節(jié)鏡下清理結(jié)合小切口修補(bǔ)術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)于機(jī)體損傷較小，還能明確病變位置，幫助掌握其他損傷的情況[21]。此外，由于微創(chuàng)切口較小，利于早期開展肩部功能訓(xùn)練，進(jìn)而減少各項(xiàng)功能恢復(fù)所需時(shí)間。

關(guān)節(jié)鏡輔助小切口修補(bǔ)術(shù)能更好的松解肩袖，修復(fù)肩袖撕裂，還可通過旋轉(zhuǎn)肱骨頭增加暴露范圍，修復(fù)肩袖損傷。本研究發(fā)現(xiàn)，與全開放式肩袖修補(bǔ)術(shù)比較，關(guān)節(jié)鏡下清理結(jié)合小切口修補(bǔ)術(shù)能減少術(shù)中出血量及術(shù)后引流量，且皮膚切口較小，能加快預(yù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡下清理結(jié)合小切口修補(bǔ)術(shù)后總有效率高達(dá)90.74%，說明該術(shù)式具有較好的治療效果。

表4 2組肩袖損傷并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

另一方面，與全開放式肩袖修補(bǔ)術(shù)比較，關(guān)節(jié)鏡下清理結(jié)合小切口修補(bǔ)術(shù)更能減輕患者疼痛程度，提升肩關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)性，且術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較低，與冷華偉等[22]研究結(jié)果相符。考慮與關(guān)節(jié)鏡能發(fā)現(xiàn)并有效處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他病變，能減少三角肌纖維的損傷，盡早的進(jìn)行功能鍛煉，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)。由于本研究尚未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，且研究樣本量較小，觀察指標(biāo)選取有限，后續(xù)還需進(jìn)一步探討關(guān)節(jié)鏡下清理結(jié)合小切口修補(bǔ)治療肩袖損傷的效果。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下清理結(jié)合小切口修補(bǔ)治療肩袖損傷皮膚切口較小，住院時(shí)間較短，術(shù)后并發(fā)癥較少，還能減少術(shù)中出血量及術(shù)后引流量，減輕疼痛程度，有效提升患者關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)性，具有較高的臨床療效。