吳 婕,劉 珺,張 燕,馮幸子，陸秦楠，董旭東

妊娠并發(fā)靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE)是指妊娠期和產(chǎn)褥期深靜脈中血液異常凝固導(dǎo)致管腔堵塞，包括肺栓塞(PE)和下肢深靜脈血栓(DVT)等。VTE盡管發(fā)病率不高[1]，但卻是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦病死的主要原因之一。近年來，高危孕產(chǎn)婦增加，導(dǎo)致VTE發(fā)病率有逐漸上升趨勢(shì)。有文獻(xiàn)報(bào)道，妊娠并發(fā)VTE的發(fā)生率為0.05%～0.2%[2]，而我院近5年妊娠并發(fā)VTE的發(fā)生率為0.42%。因此，對(duì)妊娠并發(fā)VTE進(jìn)行干預(yù)具有重要意義。然而，國(guó)內(nèi)不同地區(qū)、不同級(jí)別醫(yī)院關(guān)于VTE的防治指南尚未統(tǒng)一，存在一定差異。有文獻(xiàn)報(bào)道，高齡、VTE病史和胎死宮內(nèi)等為妊娠并發(fā)VTE的危險(xiǎn)因素[2]。本研究對(duì)近年我院收治的妊娠并發(fā)VTE 168例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討其相關(guān)影響因素，以期為妊娠并發(fā)VTE臨床干預(yù)和管理提供一定依據(jù)。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2016年1月—2020年12月我院收治的妊娠并發(fā)VTE孕產(chǎn)婦168例作為研究組，均符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)》[3]中VTE診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有PE均經(jīng)雙肺CT血管造影(CTA)確診，所有DVT均經(jīng)血管加壓超聲(CUS)確診，排除發(fā)生腦梗死或死亡病例。另按出院歸檔病歷順序1∶50選取同期在我院住院分娩排除VTE孕產(chǎn)婦672例作為對(duì)照組。

1.2研究方法 回顧性分析研究組和對(duì)照組臨床資料，包括年齡≥35歲、多產(chǎn)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥28 kg/m2、早產(chǎn)、雙胎、體外受精-胚胎移植(IVF-ET)、陰道分娩、陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、擇期剖宮產(chǎn)、急診剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥期手術(shù)、產(chǎn)后出血≥1000 ml、輸血、介入操作、子癇前期、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后腸梗阻、妊娠期高血壓、前置胎盤、嚴(yán)重內(nèi)外科疾病及下肢靜脈曲張等可能相關(guān)影響因素，以及血栓常見臨床表現(xiàn)及發(fā)生部位、時(shí)機(jī)等。嚴(yán)重內(nèi)外科疾病指活動(dòng)性自身免疫性或炎癥性疾病、腎病綜合征、心力衰竭、1型糖尿病腎病、鐮狀細(xì)胞瘤及惡性腫瘤等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，若期望值<5,采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)；采用單因素和多因素Logistic回歸分析篩選妊娠并發(fā)VTE的影響因素。α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1發(fā)病情況 2016年1月—2020年12月在我院住院分娩39 498例，妊娠并發(fā)VTE共168例，發(fā)生率0.43%。妊娠并發(fā)VTE發(fā)生于孕早期和孕中期各1例(0.60%)，孕晚期9例(5.36%)，產(chǎn)褥期157例(93.45%)，其中產(chǎn)后7 d內(nèi)發(fā)生VTE 152例(96.82%)，7 d后發(fā)生VTE 5例(3.18%)；PE 92例，DVT 99例，PE合并DVT 23例。妊娠并發(fā)PE患者主要臨床表現(xiàn)為低氧血癥20例(21.74%)，胸悶12例(13.04%)，呼吸困難9例(9.78%)；D-二聚體升高42例(45.65%)。妊娠并發(fā)DVT主要臨床表現(xiàn)為下肢疼痛22例(22.22%)，下肢酸脹和下肢無力各1例(1.01%)。妊娠并發(fā)DVT部位肌間靜脈72例(72.73%)，腓靜脈11例(11.11%)，股深靜脈8例(8.08%)，脛后靜脈5例(5.05%)，腘靜脈4例(4.04%)，股總靜脈1例(1.01%)。

2.2妊娠并發(fā)VTE影響因素單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，2組年齡≥35歲、BMI≥28 kg/m2、早產(chǎn)、雙胎、IVF-ET、陰道分娩、陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、擇期剖宮產(chǎn)、急診剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥期手術(shù)、產(chǎn)后出血≥1000 ml、輸血、介入操作、子癇前期、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后腸梗阻、前置胎盤、嚴(yán)重內(nèi)外科疾病和下肢靜脈曲張比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 妊娠并發(fā)靜脈血栓栓塞癥影響因素單因素分析

2.3妊娠并發(fā)VTE影響因素多因素Logistic回歸分析 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示陰道分娩是妊娠并發(fā)VTE的保護(hù)因素(P<0.01)，產(chǎn)后出血≥1000 ml、子癇前期、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后腸梗阻和下肢靜脈曲張是妊娠并發(fā)VTE的危險(xiǎn)因素(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 妊娠并發(fā)靜脈血栓栓塞癥影響因素多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1VTE與妊娠關(guān)系 VTE在心血管疾病發(fā)病率中位居第3位[4]。妊娠是VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，妊娠期VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可增加4～5倍[5-6]。VTE導(dǎo)致的死亡約占孕產(chǎn)婦死亡的10%[7]。妊娠子宮對(duì)下腔靜脈、骨盆靜脈的壓迫及左髂動(dòng)脈與左髂靜脈的交叉引起下肢血流減少和靜脈淤滯逐漸加重，加之分娩造成相關(guān)血管損傷導(dǎo)致妊娠期和產(chǎn)褥期VTE風(fēng)險(xiǎn)增加。此外，妊娠期和產(chǎn)褥期女性體內(nèi)處于血液高凝狀態(tài)，血漿中促凝因子水平升高，而自然抗凝活性降低。女性整個(gè)孕期內(nèi)源性凝血酶逐漸增加，分娩時(shí)達(dá)到峰值，血栓在產(chǎn)后1～3周的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到高峰，一直持續(xù)到產(chǎn)后12周[7-8]。本研究結(jié)果顯示，妊娠并發(fā)VTE發(fā)生于孕早期和孕中期各1例，孕晚期9例，產(chǎn)褥期157例，其中產(chǎn)后7 d內(nèi)發(fā)生VTE 152例，7 d后發(fā)生VTE 5例。說明產(chǎn)褥期是VTE的高發(fā)期，且產(chǎn)后第1周發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高。

本研究結(jié)果顯示，2016年1月—2020年12月在我院住院分娩39 498例，妊娠并發(fā)VTE共168例，發(fā)生率0.43%，明顯高于以往報(bào)道[2]?？紤]其與以下因素有關(guān)，首先昆明屬于高海拔地區(qū)，居民長(zhǎng)期處于相對(duì)低氧狀態(tài)導(dǎo)致血液黏稠、黏滯，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加[9]；其次我院為云南省危急孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診中心，部分危重患者和孕期血栓患者由下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入，而下級(jí)醫(yī)院醫(yī)師常孕期血栓保健意識(shí)和管理不足。

3.2妊娠并發(fā)VTE影響因素分析 血栓形成影響因素和產(chǎn)科影響因素增加了妊娠并發(fā)VTE的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.1陰道分娩：本研究結(jié)果顯示VTE發(fā)生率陰道分娩孕產(chǎn)婦明顯低于剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示陰道分娩是妊娠并發(fā)VTE的保護(hù)因素。剖宮產(chǎn)術(shù)后女性更易出現(xiàn)促凝血活性增加，纖維蛋白溶解減少，靜脈淤滯，且術(shù)后活動(dòng)減少及活動(dòng)恢復(fù)延遲都增加了VTE風(fēng)險(xiǎn)。BLONDON等[10]對(duì)28項(xiàng)剖宮產(chǎn)和陰道分娩后VTE發(fā)生率回顧性研究及32項(xiàng)剖宮產(chǎn)術(shù)后VTE發(fā)生率前瞻性研究進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)剖宮產(chǎn)是陰道分娩的4倍，剖宮產(chǎn)是VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，急診剖宮產(chǎn)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比擇期剖宮產(chǎn)更大，剖宮產(chǎn)術(shù)后VTE的發(fā)生率為0.3%。剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生產(chǎn)后出血、感染及腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)較陰道分娩明顯增高，從而提高VTE發(fā)生率。因此，提高陰道分娩率，降低剖宮產(chǎn)率，鼓勵(lì)剖宮產(chǎn)患者術(shù)后盡早活動(dòng)，對(duì)剖宮產(chǎn)患者進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療，可能會(huì)降低產(chǎn)后VTE的發(fā)生率和病死率。

3.2.2產(chǎn)后出血：JACOBSEN等[11]研究表明無論分娩方式如何，產(chǎn)后出血≥1000 ml是產(chǎn)后VTE的重要危險(xiǎn)因素，分娩過程中的組織損傷和大量全血流失可能導(dǎo)致凝血功能障礙并誘發(fā)凝血。ABBASI等[12]研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血不僅是VTE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是VTE的重要預(yù)測(cè)因素，這可能與內(nèi)皮細(xì)胞損傷及激活凝血系統(tǒng)有關(guān)，且大多數(shù)產(chǎn)后出血患者進(jìn)行了輸血治療，輸血后的紅細(xì)胞循環(huán)質(zhì)量增加和儲(chǔ)存血液制品中一氧化氮的消耗可能促進(jìn)血管收縮，且輸血后產(chǎn)生大量氧化還原活性鐵導(dǎo)致過度的氧化應(yīng)激和持續(xù)的凝血激活。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示產(chǎn)后出血≥1000 ml是妊娠并發(fā)VTE的危險(xiǎn)因素。因此，積極識(shí)別產(chǎn)后出血高危因素，對(duì)其進(jìn)行管理和控制，預(yù)防和減少產(chǎn)后出血和輸血是減少產(chǎn)后VTE 發(fā)生的措施之一。

3.2.3子癇前期：有文獻(xiàn)報(bào)道子癇前期是產(chǎn)后VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素[12]。VTE和胎盤介導(dǎo)的并發(fā)癥(子癇前期、死胎、小胎齡兒和胎盤早剝等)可能有共同的病因。有學(xué)者在丹麥進(jìn)行了一項(xiàng)全國(guó)性隊(duì)列研究，來驗(yàn)證孕前VTE史與胎盤介導(dǎo)妊娠并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)程度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有孕前VTE史的女性發(fā)生胎盤介導(dǎo)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加[13]。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示子癇前期是妊娠并發(fā)VTE的危險(xiǎn)因素。提示子癇前期的發(fā)現(xiàn)可能對(duì)于早期VTE預(yù)防及降低母嬰病死率具有重要意義。因此，孕產(chǎn)婦首次產(chǎn)檢時(shí)應(yīng)進(jìn)行子癇前期高危因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)于預(yù)測(cè)高危人群應(yīng)進(jìn)行干預(yù)，比如適度鍛煉、合理飲食、補(bǔ)鈣，及適當(dāng)口服阿司匹林等。

3.2.4產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后腸梗阻和下肢靜脈曲張：有研究發(fā)現(xiàn)機(jī)體感染時(shí)免疫激活刺激炎性細(xì)胞因子復(fù)雜級(jí)聯(lián)反應(yīng)[6]，可導(dǎo)致凝血酶活化和血管內(nèi)皮損傷，增加VTE風(fēng)險(xiǎn)，在嚴(yán)重炎癥條件下，VTE的風(fēng)險(xiǎn)急劇增加。下肢靜脈曲張作為DVT的高危因素是存在爭(zhēng)議的，MüLLER-BüHL等[14]在德國(guó)海德堡保健登記冊(cè)中發(fā)現(xiàn)2357例下肢靜脈曲張產(chǎn)婦中有132例發(fā)生了VTE，而無下肢靜脈曲張的80 588例產(chǎn)婦中有728例發(fā)生了VTE，統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)下肢靜脈曲張和DVT關(guān)系密切，下肢靜脈曲張患者下肢靜脈存在血流回流緩慢、血液淤積，下肢靜脈曲張是DVT的高危因素。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示產(chǎn)褥感染和下肢靜脈曲張均是妊娠并發(fā)VTE的危險(xiǎn)因素。提示對(duì)產(chǎn)褥感染患者要及時(shí)加強(qiáng)抗感染治療；對(duì)下肢靜脈曲張患者孕期鼓勵(lì)穿防血栓彈力襪，剖宮產(chǎn)術(shù)后及早行雙下肢間歇性充氣加壓治療以降低血栓發(fā)生率。與既往研究結(jié)果[2]不同的是，本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示產(chǎn)后腸梗阻是本地區(qū)妊娠并發(fā)VTE的危險(xiǎn)因素?？紤]其原因?yàn)榛颊弋a(chǎn)后腸梗阻后禁食，腸腔內(nèi)大量積氣、積液，體內(nèi)存在不同程度脫水，并且腸梗阻后需加強(qiáng)補(bǔ)液，長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致血液淤積易造成VTE,故對(duì)產(chǎn)后腸梗阻患者應(yīng)鼓勵(lì)多活動(dòng)，積極預(yù)防性抗凝治療。

綜上所述，產(chǎn)后出血≥1000 ml、子癇前期、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后腸梗阻和下肢靜脈曲張為妊娠并發(fā)VTE的危險(xiǎn)因素，臨床上應(yīng)針對(duì)上述危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩查、干預(yù)和治療，對(duì)門診、住院及下級(jí)醫(yī)療結(jié)構(gòu)存在上述危險(xiǎn)因素的孕產(chǎn)婦及時(shí)進(jìn)行健康宣教、個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理，及早制訂相關(guān)預(yù)防措施及有效管理模式，以降低孕產(chǎn)婦VTE發(fā)病率和病死率，提高產(chǎn)科醫(yī)療保健水平。