胡 娜，郭 雷，劉一雄，王映梅，張 靜

未分類腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma, RCC)并非一種獨(dú)立的RCC類型，當(dāng)腫瘤不能歸入現(xiàn)有的已知RCC亞型或者罕見呈現(xiàn)單一型肉瘤樣/橫紋肌樣組織學(xué)形態(tài)時(shí)，方可被診斷。未分類RCC占腎臟腫瘤的5%～7%，盡管關(guān)于其預(yù)后的報(bào)道有限，但多數(shù)報(bào)道認(rèn)為該腫瘤常呈現(xiàn)侵襲性的生物學(xué)行為；其組織學(xué)譜系廣泛，其中具有嗜酸性胞質(zhì)的腫瘤最為常見。本文收集15例既往診斷為未分類嗜酸性RCC，對其臨床病理學(xué)等特征進(jìn)行觀察，通過完整的免疫組化及必要的分子檢測，最終一部分病例被重新分類，旨在提高對RCC組織類型的認(rèn)識及免疫組化、分子檢測等輔助手段的應(yīng)用。

1 材料與方法

1.1 材料收集2012年1月～2021年6月空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科診斷為“RCC，未分類”的腎臟腫瘤切除/根治性腎臟切除病例，經(jīng)3名高年資病理醫(yī)師閱片，回顧性分析患者腫瘤組織的全部HE及免疫組化切片，篩選出嗜酸性RCC 15例，同時(shí)收集相應(yīng)的臨床資料，包括確診年齡、腫塊大小、WHO/ISUP核分級、美國癌癥分期聯(lián)合委員會(AJCC)腫瘤分期，并對患者進(jìn)行隨訪。

1.2 方法腫瘤標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，鏡下觀察。CD117、CK7、CA9、vimentin、p504S、CK20、CD10、TFE-B、cathepsin K、ALK(5A4)、FH、SDHB、CK染色采用免疫組化EnVision法，TFE-3使用免疫組化SP法染色，DAB顯色。CD117、CK7、CA9、vimentin、p504S、CK20、CD10、TFE-3、AlK(5A4)、PAX8、CK、TFE-B抗體購自福州邁新公司，2SC抗體購自北京博蕾德生物公司，cathepsin K抗體購自Abcam公司，F(xiàn)H、SDHB抗體購自Santa Cruz公司。具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行，實(shí)驗(yàn)同時(shí)設(shè)立陰性和陽性對照。例8行TFE-3重排FISH檢測，TFE-3基因探針購自廣州安必平醫(yī)藥公司，具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。

圖1 嗜酸型嫌色細(xì)胞腎細(xì)胞癌:呈實(shí)性排列,瘤細(xì)胞體積較大,胞質(zhì)豐富嗜酸,缺乏彌漫性典型的嫌色細(xì)胞腎細(xì)胞癌組織學(xué)形態(tài);右下角圖示CK7彌漫陽性,EnVision法 圖2 嗜酸型嫌色細(xì)胞腎細(xì)胞癌:腫瘤呈腺樣、篩狀排列,局灶瘤細(xì)胞體積較大,胞質(zhì)豐富嗜酸,可見雙核、核周空暈以及核溝;右下角圖示CD117彌漫陽性,EnVision法 圖3 嗜酸性實(shí)性囊性腎細(xì)胞癌:腫瘤細(xì)胞呈實(shí)性排列,胞質(zhì)豐富、嗜酸性,多核瘤巨樣細(xì)胞多見,間質(zhì)散布泡沫狀組織細(xì)胞和淋巴細(xì)胞 圖4 嗜酸性實(shí)性囊性腎細(xì)胞癌:腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見紫紅色顆粒/小球及空泡;右下角圖示CK20部分陽性,EnVision法 圖5 SDH缺陷型腎細(xì)胞癌:腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富、嗜酸性,呈實(shí)性排列,核仁不明顯,可見胞質(zhì)內(nèi)空泡及胞質(zhì)內(nèi)外黏液樣物質(zhì),間質(zhì)較多肥大細(xì)胞浸潤;右下角圖示瘤細(xì)胞SDHB缺失表達(dá),EnVision法 圖6 Xp11.2易位/TFE-3基因融合相關(guān)性腎細(xì)胞癌：腫瘤組織部分區(qū)域由透明細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞構(gòu)成乳頭狀結(jié)構(gòu)，部分乳頭軸心具有玻璃樣變；右下角圖示瘤細(xì)胞TFE-3呈彌漫胞核陽性，SP法 圖7 Xp11.2易位/TFE-3基因融合相關(guān)性腎細(xì)胞癌：FISH檢測顯示紅綠信號分離 圖8 高級別透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌：腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)呈嗜酸性，局灶胞質(zhì)透亮，可見纖細(xì)的血管間隔，呈腺泡樣生長，間質(zhì)大量中性粒細(xì)胞浸潤；右下角圖示瘤細(xì)胞CA9彌漫胞膜陽性，EnVision法 圖9 未分類腎細(xì)胞癌/低級別嗜酸細(xì)胞性腎腫瘤：腫瘤細(xì)胞呈實(shí)性排列，細(xì)胞核級為WHO/ISUP 1級 圖10 未分類腎細(xì)胞癌/高級別嗜酸細(xì)胞性腎腫瘤：腫瘤呈實(shí)性排列，胞質(zhì)富含空泡，細(xì)胞核級為WHO/ISUP 4級，缺乏核分裂象及壞死

1.3 結(jié)果判讀免疫組化染色結(jié)果以腫瘤細(xì)胞呈棕黃色著色為陽性，其中CK7、vimentin、CK、p504S、CK20、cathepsin K、FH、SDHB為胞質(zhì)著色；CD117、CD10為胞膜和(或)胞質(zhì)著色；TFE-3、PAX8為胞核彌漫著色；TFE-B和ALK(5A4)為胞質(zhì)和(或)胞核著色；2SC為胞核和胞質(zhì)著色。彌漫陽性是指陽性細(xì)胞占比≥50%，局灶陽性是指陽性細(xì)胞占比<50%。TFE-3探針的X染色體著絲粒探針標(biāo)記綠色熒光，TFE-3端粒一側(cè)標(biāo)記紅色熒光，>40%的腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)紅綠信號分離時(shí)，被判讀為TFE-3基因重排。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征15例患者平均年齡45歲(24～75歲)，其中女性9例，平均年齡50歲(33～75歲)；男性6例，平均年齡38歲(24～62歲)。腫瘤平均最大徑5.3 cm(1.2～12 cm)；WHO/ISUP核級：1級4例、2級2例、3級8例、4級1例。腫瘤病理分期：pT1a期5例、pT1b期6例、pT2a期1例、pT2b期1例、pT4期2例。1例透明細(xì)胞RCC(clear cell RCC, CCRCC)和1例Xp11.2易位/TFE-3基因融合相關(guān)性RCC(Xp11.2 translocation/TFE-3 gene fusion associated RCC, TFE-3 RCC)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其余均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。12例患者獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間41個(gè)月(11～106個(gè)月)，死于疾病者1例(表1)。

表1 15例嗜酸性未分類腎細(xì)胞癌的臨床病理特征及免疫表型

2.2 結(jié)果評估及分類15例中9例(60%)被重新分類，包括5例嗜酸型嫌色細(xì)胞RCC(chromophobe RCC, ChRCC)，嗜酸性實(shí)性囊性RCC(eosinophilic solid and cystic RCC, ESC RCC)、SDH缺陷型RCC(SDH-deficient RCC, SDH RCC)、TFE-3 RCC、高級別CCRCC各1例；6例仍無法分類，其中1例符合低級別嗜酸細(xì)胞性腎腫瘤(low-grade oncocytic tumor, LOT)、5例符合高級別嗜酸細(xì)胞性腎腫瘤(high-grade oncocytic tumor, HOT)。

例1～5被重新歸類為嗜酸型ChRCC，患者平均年齡52歲(38～61歲)，其中4例為女性。腫瘤最大徑平均4.1 cm，大體界限清楚。鏡下均缺乏彌漫性典型的ChRCC特征(胞膜顯著，胞質(zhì)呈網(wǎng)狀、淡染，胞核不規(guī)則皺縮，似“葡萄干樣”，可見雙核及核周空暈)，4例以實(shí)性結(jié)構(gòu)為主，腫瘤細(xì)胞體積較大，胞質(zhì)豐富嗜酸(圖1)；1例呈腺樣、篩狀排列(圖2)；5例局灶可見典型的ChRCC特征，部分腫瘤細(xì)胞可見核溝、核內(nèi)包涵體及胞質(zhì)內(nèi)空泡。除1例CK7局灶陽性外，其余病例CK7和CD117(圖1、2)均彌漫陽性。

例6為33歲女性，腫瘤最大徑6.5 cm，界限清楚，實(shí)性為主，局灶區(qū)域可見出血、囊性變。腫瘤細(xì)胞呈實(shí)性排列，胞質(zhì)豐富、嗜酸性，多核瘤巨樣細(xì)胞多見，胞質(zhì)內(nèi)可見紫紅色顆粒/小球及空泡，間質(zhì)散布泡沫狀組織細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，血管較豐富，局灶囊性變(圖3、4)。CK20部分陽性(圖4)，CK7/CD117陰性，被重新歸類為ESC RCC。

例7為24歲女性，腫瘤呈灰白、灰紅色，界限清楚。腫瘤細(xì)胞呈實(shí)性片狀排列，胞質(zhì)豐富、嗜酸性，可見空泡及胞質(zhì)內(nèi)外黏液樣物質(zhì)，核仁不明顯，間質(zhì)較多肥大細(xì)胞浸潤，SDHB呈缺失性表達(dá)(圖5)，CK7/CD117陰性，被重新診斷為SDH RCC。

例8為30歲男性，腫瘤最大徑為7.5 cm，呈多彩狀，可見出血和壞死。腫瘤由胞質(zhì)豐富的嗜酸性細(xì)胞與少許透明細(xì)胞構(gòu)成乳頭狀結(jié)構(gòu)，部分乳頭軸心具有玻璃樣變，間質(zhì)有較多鈣鹽沉積，TFE-3彌漫胞核陽性(圖6)，cathepsin K彌漫陽性。FISH檢測TFE-3基因易位(圖7)，被重新歸類為TFE-3 RCC。

例9為37歲男性，被重新分類為高級別CCRCC，腫瘤大體呈實(shí)性，最大徑7.0 cm，可見出血、壞死。腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)嗜酸，局灶胞質(zhì)透亮，可見纖細(xì)的血管間隔，呈腺泡樣生長，間質(zhì)內(nèi)大量中性粒細(xì)胞浸潤，CA9彌漫胞膜陽性(圖8)。

例10～15組織學(xué)形態(tài)和免疫組化均不支持現(xiàn)有的已知RCC亞型，所以歸為未分類RCC。例15因腫瘤細(xì)胞以實(shí)性排列為主，WHO/ISUP核分級1級(圖9)，vimentin彌漫陽性，CK7/CD117陰性，符合LOT；例10～14因腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)富含空泡，WHO/ISUP核分級3/4級，缺乏核分裂象及壞死(圖10)，CD117和vimentin不同程度陽性，符合HOT。

3 討論

隨著對RCC分子遺傳學(xué)研究的逐漸深入，近些年相繼報(bào)道了許多新的RCC類型，胞質(zhì)嗜酸性是最常見的RCC組織學(xué)形態(tài)特點(diǎn)。乳頭狀RCC、ChRCC、管狀囊性RCC、SDH RCC、小眼畸形轉(zhuǎn)錄因子(microphthalmia-associated transcription factor, MiTF)家族易位性RCC、FH缺陷型RCC、ESC RCC、ALK易位相關(guān)性RCC等均可表現(xiàn)為胞質(zhì)嗜酸性[1-6]。

本文回顧性分析了既往診斷的15例未分類嗜酸性RCC，通過完整的免疫組化套餐結(jié)合臨床特點(diǎn)及組織學(xué)形態(tài)，最終9例(60%)被重新分類，顯示出完整的免疫組化套餐對于診斷嗜酸性腎腫瘤的重要性。針對嗜酸性RCC的診斷及鑒別診斷，需綜合患者的臨床資料、腫瘤的組織學(xué)形態(tài)和免疫表型，甚至分子遺傳學(xué)檢測才能實(shí)現(xiàn)。其最主要的鑒別診斷為腎臟嗜酸性細(xì)胞瘤、血管周上皮樣細(xì)胞瘤(perivascular epithelioid cell tumor, PEComa)以及各種亞型。腎臟嗜酸性細(xì)胞瘤為一種良性上皮腫瘤，形態(tài)學(xué)特征為黏液樣或透明變樣間質(zhì)內(nèi)，腫瘤細(xì)胞呈小的實(shí)性巢狀排列，CD117陽性，CK7及vimentin陰性，膠體鐵染色陰性[7]。PEComa細(xì)胞呈上皮樣，實(shí)性、巢狀或腺泡樣排列，胞質(zhì)豐富、透明或嗜酸性，通常有深棕色的細(xì)顆粒狀黑色素沉著，表達(dá)HMB-45等黑色素標(biāo)記，TFE-3異位相關(guān)的PEComa表達(dá)TFE-3，PAX2或PAX8等腎源性標(biāo)記陰性[8-9]。

高級別CCRCC至少局灶可見瘤細(xì)胞胞質(zhì)透明，間質(zhì)具有特征性的纖細(xì)血管網(wǎng)，vimentin和CA9染色呈彌漫陽性[10-11]。嗜酸型ChRCC至少局灶可見典型的組織學(xué)形態(tài)(顯著的胞膜，網(wǎng)狀、淡染的胞質(zhì)，不規(guī)則皺縮的胞核和核周空暈)，CD117和CK7均呈彌漫陽性，vimentin陰性[10,12]。SDH RCC患者通常較年輕，腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)含有半透明的包涵體，低倍鏡下呈空泡狀改變，細(xì)胞核多為低級別，間質(zhì)少伴不同程度水腫，可見較多肥大細(xì)胞，SDH呈缺失性表達(dá)[13-15]。FH缺陷型RCC組織學(xué)形態(tài)譜系寬泛，患者較年輕，具有包涵體樣嗜酸性大核仁是其最特異的組織學(xué)改變，F(xiàn)H呈缺失性表達(dá)，而2SC陽性[16-17]。ESC RCC呈實(shí)性或囊性排列，胞質(zhì)豐富、嗜酸性，其內(nèi)可見特征性嗜堿性顆粒、小球及空泡，間質(zhì)散布泡沫狀組織細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，CK20不同程度陽性，僅少數(shù)陰性，CK7/CD117陰性[2,18]。MiTF家族易位性RCC組織學(xué)形態(tài)依據(jù)融合伴侶不同而異，TFE-3 RCC最常見的組織學(xué)形態(tài)是透明細(xì)胞與嗜酸性細(xì)胞構(gòu)成乳頭狀結(jié)構(gòu)，TFE-3呈彌漫細(xì)胞核陽性；TFE-B基因融合相關(guān)性RCC最常見的組織學(xué)形態(tài)為腫瘤細(xì)胞呈雙相分化，TFE-B呈彌漫胞核陽性，可表達(dá)黑色素標(biāo)記；值得注意的是，TFE-3和TFE-B抗體在少數(shù)非MiTF家族易位性RCC中也可陽性，所以對TFE-3和TFE-B陽性病例建議行分子遺傳學(xué)檢測證實(shí)[1,4,19]。此外，ALK易位相關(guān)性RCC組織學(xué)具有高度多變性和異質(zhì)性，可表現(xiàn)為混合性組織結(jié)構(gòu)，ALK彌漫陽性[2,5,20]。

本文9例未分類RCC被重新分類的原因總結(jié)如下：首先，病理醫(yī)師不熟悉常見腫瘤的少見組織學(xué)形態(tài)，對腫瘤缺乏全面觀察。例如，5例嗜酸型ChRCC僅在局灶區(qū)域表現(xiàn)為典型組織學(xué)特征，CD117/CK7染色較弱，導(dǎo)致當(dāng)時(shí)未診斷為ChRCC；對CCRCC的認(rèn)識僅局限在典型的胞質(zhì)透亮的細(xì)胞學(xué)形態(tài)，不知曉在高級別CCRCC中可具有胞質(zhì)嗜酸性的腫瘤細(xì)胞，導(dǎo)致初始診斷時(shí)未考慮該類型，也未行CA9等免疫組化染色，故未能作出準(zhǔn)確診斷。其次，對新近提出的RCC類型缺乏了解。例如：

ESC RCC是2016年由Trpkov等首次提出，且最近被描述的一種具有惰性生物學(xué)行為的腎腫瘤，多發(fā)生于女性患者，伴或不伴有結(jié)節(jié)性硬化癥(tuberoussclerosis complex, TSC)，其中不伴有結(jié)節(jié)性硬化的患者普遍存在TSC1/TSC2基因體系突變，缺乏TSC的臨床表現(xiàn)，形態(tài)學(xué)特征和免疫表型較為典型[2,18,21-22]。最后，缺乏對少見病的認(rèn)識，例如：由于SDH RCC和FH缺陷型RCC較為少見，以至于在病理診斷中漏診[13-17]。

由于RCC類型與患者的預(yù)后及治療方案有關(guān)，對腫瘤進(jìn)行精準(zhǔn)的分類十分重要。在預(yù)后方面CCRCC主要與臨床分期、WHO核級、壞死等有關(guān)，以嗜酸性細(xì)胞為主的CCRCC具有高級別核且常伴有壞死，預(yù)后較其他類型差[11]。ChRCC大多數(shù)預(yù)后較好，其預(yù)后與臨床分期、血管侵犯、肉瘤轉(zhuǎn)化、壞死等有關(guān)[23-24]。ESC RCC生物學(xué)行為通常為惰性，罕見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移[2,18,21-22]；大多數(shù)SDH RCC為低級別，長期預(yù)后較好，少數(shù)高級別腫瘤預(yù)后差，可發(fā)生轉(zhuǎn)移[13-15]；根據(jù)有限的隨訪記錄報(bào)道，ALK易位相關(guān)性RCC患者多預(yù)后不佳，可發(fā)生轉(zhuǎn)移及死亡[2,5,20,24]；FH缺陷型RCC絕大多數(shù)為高度侵襲性腫瘤，預(yù)后差[16-17]。TFE-3 RCC及TFE-B基因融合相關(guān)性RCC的預(yù)后，因不同的融合伴侶而不同[3]。TFE-3 RCC常表現(xiàn)為侵襲性的生物學(xué)行為，TFE-B基因融合相關(guān)性RCC相對惰性，但TFE-B擴(kuò)增的RCC常表現(xiàn)為侵襲性的生物學(xué)行為[1,3,4,19]。在治療上，盡管RCC對放、化療均不敏感，目前外科手術(shù)仍是治療的唯一有效方法，但是針對不同腫瘤類型可以進(jìn)行不同的靶向治療，例如：CCRCC普遍存在VHL(von Hippel-Lindau)失活，針對其下游分子的改變，可以應(yīng)用VEGFR抑制劑進(jìn)行治療[11,25]；典型的低級別SDH RCC一般僅通過完全切除即可治愈，但如果出現(xiàn)高級別核、壞死或者肉瘤轉(zhuǎn)化，則需要采取較為激進(jìn)的治療，有文獻(xiàn)提出針對VEGF通路或酪氨酸激酶的抑制劑可以用于此類腫瘤的治療[13,25-26]；對FH缺陷型RCC的治療原則為即便是小腫瘤也要進(jìn)行手術(shù)切除，同時(shí)建議進(jìn)行腹膜后淋巴結(jié)清掃、選擇針對mTOR或者HIF通路的靶向藥物進(jìn)行輔助治療[16,27]。

LOT和HOT未被收錄在WHO(2016)分類中，屬于未分類RCC的范疇。LOT的腫瘤細(xì)胞通常呈實(shí)性、致密的巢狀或灶狀腺管狀生長，間質(zhì)常見局灶水腫，細(xì)胞質(zhì)呈均質(zhì)的嗜酸性，核為低級別，核仁不明顯，CD117陰性和CK7彌漫陽性[2, 28]。HOT的腫瘤細(xì)胞通常胞質(zhì)嗜酸性，具有顯著的胞質(zhì)空泡化和高級別細(xì)胞核，CD117陽性、CK7陰性或局灶陽性，cathepsin K、CD10通常陽性[2, 29]。兩者均無顯著細(xì)胞異型性、多形性、有絲分裂活性或凝固性壞死，根據(jù)有限的病例隨訪結(jié)果，目前被認(rèn)為是交界性腫瘤，尚無侵襲性病例的報(bào)道[2-3, 29]。

綜上，由于RCC類型與患者的分子遺傳學(xué)、治療及預(yù)后相關(guān)，基于臨床及組織學(xué)，同時(shí)進(jìn)行完整的免疫組化套餐及必要的分子遺傳學(xué)檢測，是對嗜酸性RCC進(jìn)行精確診斷的必要條件。此外，提高對常見腫瘤的少見形態(tài)以及新腫瘤類型的全面認(rèn)識具有重要性，建議將本實(shí)驗(yàn)所用的CD117、CK7、CA9、vimentin、p504S、CK20、CD10、TFE-3、TFE-B、cathepsin K、ALK(5A4)、FH、SDHB、2SC、PAX8、CK等免疫組化套餐納入嗜酸性腎腫瘤的常規(guī)診斷中。