王佳樂(lè)

(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017)

醫(yī)用耗材是指經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的使用次數(shù)有限的消耗性醫(yī)療器械，包括一次性及可重復(fù)使用醫(yī)用耗材。與藥品一樣，醫(yī)用耗材是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成本的重要組成部分。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)用耗材的更新速度越來(lái)越快，在醫(yī)療活動(dòng)中的應(yīng)用范圍也越來(lái)越廣，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用中的醫(yī)用耗材比重逐年增大[1]。目前國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式以及全面取消耗材加成等綜合改革舉措，醫(yī)院面臨的耗材成本管控壓力越來(lái)越大。在這種形勢(shì)下，公立醫(yī)院要生存、要發(fā)展，就要加強(qiáng)成本管理[2]，在降低運(yùn)營(yíng)成本的同時(shí)提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。對(duì)于醫(yī)院財(cái)務(wù)管理而言，如何合理把控醫(yī)用耗材的成本，做到既能降低醫(yī)療費(fèi)用中醫(yī)用耗材成本占比，減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，又能保障醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)用耗材使用質(zhì)量，避免出現(xiàn)因醫(yī)用耗材質(zhì)量問(wèn)題導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛[3]，是目前亟待解決的問(wèn)題。

1 醫(yī)用耗材成本管理現(xiàn)狀

醫(yī)用耗材屬于醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的組成部分，在現(xiàn)代醫(yī)療行為中發(fā)揮著重要的作用。近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和臨床對(duì)高技術(shù)含量醫(yī)用耗材使用需求的增加，越來(lái)越多的醫(yī)用耗材應(yīng)用到臨床診療和治療工作當(dāng)中，部分醫(yī)用耗材由于其技術(shù)復(fù)雜性致使價(jià)格昂貴，臨床的使用成本較高，這些耗材大量引進(jìn)和應(yīng)用后，就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)用耗材費(fèi)用成本大幅增加。同時(shí)隨著我國(guó)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深入，醫(yī)用耗材的改革措施也在不斷地出臺(tái)，例如醫(yī)院耗材零加成政策、醫(yī)保耗材帶量采購(gòu)政策等，導(dǎo)致醫(yī)院成本管控難度增大，如何有效地降低醫(yī)院耗材費(fèi)用成本，成為醫(yī)院管理者關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題。

2 醫(yī)用耗材成本管理存在的問(wèn)題

2.1 管理部門不明確

醫(yī)院醫(yī)用耗材的成本管理不僅涉及財(cái)務(wù)管控，也涉及臨床的使用管理。醫(yī)用耗材費(fèi)用由財(cái)務(wù)或運(yùn)營(yíng)部門管理，庫(kù)存與物流由醫(yī)工部門管理，涉及醫(yī)保的耗材由醫(yī)保部門管理，臨床使用由科室管理，不同的部門分工不同，對(duì)耗材管理的側(cè)重點(diǎn)也不同。醫(yī)用耗材的成本管控涉及耗材管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，在實(shí)施耗材成本管控措施時(shí)如果不能在各管理部門間進(jìn)行有效的協(xié)調(diào)，就會(huì)導(dǎo)致管理效率不高，管理措施執(zhí)行力差等問(wèn)題，影響到降耗措施的執(zhí)行效果。

2.2 缺乏有效的管理方法

醫(yī)用耗材由于其技術(shù)復(fù)雜，專業(yè)性強(qiáng)，導(dǎo)致管理難度大，尤其是進(jìn)入臨床使用環(huán)節(jié)后，使用情況往往難以得到有效的監(jiān)測(cè)和控制。對(duì)于醫(yī)院管理者而言，降低醫(yī)用耗材成本最有效的方法是降低耗材的價(jià)格成本，使用價(jià)格相對(duì)較低的產(chǎn)品；對(duì)于臨床醫(yī)務(wù)工作者而言，患者的治療效果和醫(yī)療安全是第一位的，其次才是耗材成本，這就會(huì)導(dǎo)致管理者與臨床使用者之間出現(xiàn)矛盾，醫(yī)院的管理措施往往難以有效開展。所以對(duì)于醫(yī)院管理者而言，需要找到一種科學(xué)有效的管理方法，在降耗的同時(shí)保證臨床的使用質(zhì)量要求，避免因?yàn)檫^(guò)度降耗出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。

2.3 缺乏有效的考核機(jī)制

績(jī)效考核可以極大地調(diào)動(dòng)人員的積極性，推動(dòng)醫(yī)院管理政策的有效執(zhí)行[4]。由于我國(guó)公立醫(yī)院都是從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的國(guó)營(yíng)醫(yī)院發(fā)展而來(lái)，醫(yī)院內(nèi)部的績(jī)效考核體制不完善，導(dǎo)致醫(yī)用耗材成本管控部門無(wú)法有效地開展管控工作。在醫(yī)藥衛(wèi)生體制不斷深化和醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的新形勢(shì)下，從政府主管部門層面到醫(yī)院管理層面都在大力推進(jìn)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作，如何將醫(yī)用耗材成本管控納入醫(yī)院績(jī)效考核的框架中，是目前醫(yī)院耗材成本管控工作的重要內(nèi)容。

3 加強(qiáng)醫(yī)用耗材成本管理的措施

3.1 成立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理委員會(huì)

醫(yī)院醫(yī)用耗材的成本管理需要有強(qiáng)有力的組織保障，醫(yī)院層面建議成立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理委員會(huì)，統(tǒng)籌管理醫(yī)院的成本管控工作，包括醫(yī)用耗材的成本管理。委員會(huì)主任由醫(yī)院黨委書記、院長(zhǎng)擔(dān)任，主管財(cái)務(wù)、運(yùn)營(yíng)的副院長(zhǎng)任副主任委員，財(cái)務(wù)、運(yùn)營(yíng)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、醫(yī)保、耗材和臨床科室與醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人為委員會(huì)成員。管理委員會(huì)下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在運(yùn)營(yíng)部門，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)各有關(guān)部門開展醫(yī)用耗材成本管控工作，制定院級(jí)醫(yī)用耗材成本管控措施并監(jiān)督執(zhí)行?？剖覍用婵梢猿闪⑴R床科室醫(yī)用耗材成本管理小組，科室主要負(fù)責(zé)人任組長(zhǎng)，成員由科室副主任、護(hù)士長(zhǎng)、科秘書等組成，負(fù)責(zé)科室醫(yī)用耗材成本管理工作。各成員科室分工協(xié)作，各司其職，嚴(yán)格執(zhí)行院級(jí)管控措施，并及時(shí)反饋執(zhí)行效果。通過(guò)醫(yī)院管理委員會(huì)—職能部門—臨床科室的三級(jí)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，使醫(yī)院制定的耗材成本管控措施得到有效的貫徹落實(shí)，切實(shí)提升管理效果。

3.2 實(shí)施醫(yī)用耗材全流程成本管控

醫(yī)院耗材由于種類繁多、技術(shù)含量高、使用覆蓋面廣，導(dǎo)致其管理的專業(yè)性強(qiáng)。醫(yī)用耗材在醫(yī)院內(nèi)部的流程包括準(zhǔn)入、采購(gòu)、庫(kù)存、臨床使用、停用和淘汰，各個(gè)環(huán)節(jié)都涉及醫(yī)用耗材的成本管理。同時(shí)醫(yī)用耗材又具有醫(yī)療技術(shù)的屬性，其費(fèi)用管控要兼顧到對(duì)臨床治療效果的影響。建議結(jié)合工作實(shí)際，采用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的方法，分析測(cè)算醫(yī)用耗材各管理環(huán)節(jié)的成本、效果、效用和效益等，可選擇衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析方法中成本-效果分析(CEA)、成本-效用分析(CUA)、成本-效益分析(CBA)、最小成本分析(CMA)中的一種進(jìn)行分析。具體評(píng)價(jià)策略上，在準(zhǔn)入階段，建議采用循證醫(yī)學(xué)方法從文獻(xiàn)資料中獲取數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)；在臨床使用階段，可以從醫(yī)院信息系統(tǒng)中獲取數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)結(jié)果可作為醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)用耗材成本管控措施的制定依據(jù)，從而提升管控政策的合理性和臨床認(rèn)同度。需要注意的是，由于醫(yī)院耗材種類較多，全部耗材均實(shí)施衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)不符合目前醫(yī)院管理的實(shí)際情況，醫(yī)院管理者可以按照耗材的技術(shù)特點(diǎn)和使用情況進(jìn)行分類評(píng)價(jià)管理，例如可以將單價(jià)昂貴、使用風(fēng)險(xiǎn)度高、臨床用量大的醫(yī)用耗材作為重點(diǎn)醫(yī)用耗材進(jìn)行管理，對(duì)這些重點(diǎn)管理耗材實(shí)施衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，其余耗材采取普通的控費(fèi)管理措施即可，這樣既可以降低管理者的工作負(fù)擔(dān)，同時(shí)又能提升耗材成本管控的效率和效果。

3.3 加強(qiáng)庫(kù)存管理，精細(xì)化物流管理及控制

依托醫(yī)院信息化建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院高值耗材的精細(xì)化管理。①加強(qiáng)高值耗材二級(jí)庫(kù)管理。通過(guò)對(duì)單價(jià)較高的普通耗材或植入、介入類材料實(shí)行“一物一碼”院內(nèi)碼信息化管理，實(shí)現(xiàn)高值耗材實(shí)時(shí)核銷、實(shí)時(shí)計(jì)費(fèi)、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、可追溯管理，有效阻塞偽造和虛開發(fā)票等管理漏洞，提升高值耗材二級(jí)庫(kù)的精細(xì)化管理水平。②定期開展高值耗材使用情況監(jiān)測(cè)和分析。管理部門可以根據(jù)國(guó)家政策和醫(yī)院耗材費(fèi)用管控要求設(shè)置院內(nèi)耗材使用監(jiān)測(cè)指標(biāo)，指標(biāo)要盡量體現(xiàn)耗材控費(fèi)與患者、臨床使用者的關(guān)系，例如患者人均耗材費(fèi)用、醫(yī)生人均耗材費(fèi)用等。管理部門通過(guò)對(duì)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床耗材異常使用情況，并與科室管理組進(jìn)行溝通與改進(jìn)，避免耗材的浪費(fèi)和過(guò)度使用情況，實(shí)現(xiàn)耗材使用過(guò)程的控費(fèi)管理。③規(guī)范醫(yī)生的使用行為。醫(yī)生的耗材使用行為不僅涉及耗材費(fèi)用的控制，更與患者的醫(yī)療安全密切相關(guān)，通過(guò)對(duì)醫(yī)生的耗材使用行為進(jìn)行評(píng)價(jià)，例如評(píng)價(jià)醫(yī)生使用耗材是否符合耗材說(shuō)明書要求、是否符合臨床診療規(guī)范等，促進(jìn)臨床合理使用醫(yī)用耗材，在保證醫(yī)用耗材使用質(zhì)量安全前提下實(shí)現(xiàn)合理降耗。

3.4 把醫(yī)院耗材管控融入對(duì)科室的績(jī)效考核

按照《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中對(duì)百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)中消耗的衛(wèi)生材料費(fèi)用占比的要求，醫(yī)院可以設(shè)立院內(nèi)耗占比考核指標(biāo)，并納入醫(yī)院的核心考核指標(biāo)體系中。為便于耗占比數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與指標(biāo)的管控，按照醫(yī)用耗材的分類特點(diǎn)可以將耗占比指標(biāo)分解為普通耗材占比、高值耗材占比、體外診斷試劑占比，高值耗材包括植入類耗材和單價(jià)較高的普通耗材。采用目標(biāo)管理績(jī)效考核法，對(duì)醫(yī)院各臨床醫(yī)技科室的醫(yī)用耗材使用數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)照醫(yī)院的耗材成本管控目標(biāo)，將醫(yī)院的整體耗占比指標(biāo)進(jìn)行分解形成各科室的耗占比管控目標(biāo)值。醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理委員會(huì)與各科室簽訂耗占比指標(biāo)管理責(zé)任狀，科主任為科室耗占比指標(biāo)管控的第一責(zé)任人，每月對(duì)科室醫(yī)用耗材用量據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，計(jì)算耗占比值控制情況，對(duì)超標(biāo)科室進(jìn)行考核兌現(xiàn)，并將考核結(jié)果反饋給科室管理組。運(yùn)營(yíng)部門管理人員要建立與科室運(yùn)營(yíng)管理組的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，及時(shí)解決考核過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，必要時(shí)對(duì)考核指標(biāo)可以進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，進(jìn)而調(diào)動(dòng)科室及科室內(nèi)部耗材使用人員的降耗積極性。需要注意的是，不同醫(yī)院由于其業(yè)務(wù)特點(diǎn)，使用耗材的種類不同，制定醫(yī)用耗材耗占比指標(biāo)時(shí)應(yīng)當(dāng)充分考慮醫(yī)院實(shí)際情況，例如?？漆t(yī)院與綜合性醫(yī)院相比其耗占比指標(biāo)設(shè)置就需要充分考慮?？坪牟牡氖褂们闆r，設(shè)置耗占比指標(biāo)時(shí)切忌不可以“一刀切”式的或者平均化的設(shè)置指標(biāo)，不能為了成本控制而控制，指標(biāo)的設(shè)置要立足于醫(yī)院管理需求和科室的業(yè)務(wù)發(fā)展，要做到在降低科室耗材成本費(fèi)用的同時(shí)不影響科室的業(yè)務(wù)發(fā)展。

4 產(chǎn)生的效果及展望

通過(guò)實(shí)施以上的成本管控措施，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，提升了醫(yī)務(wù)人員控耗降耗的積極性和效率，減少了耗材物流系統(tǒng)成本浪費(fèi)，降低了醫(yī)院可變成本，提高了有效產(chǎn)出，減輕了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。需要注意的是，績(jī)效考核是落實(shí)醫(yī)院管理措施的重要工具和抓手[4]，未來(lái)公立醫(yī)院在醫(yī)用耗材成本管控方面應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)績(jī)效考核的應(yīng)用，只有將成本核算融入績(jī)效考核中，才能有效地優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，提高臨床醫(yī)務(wù)人員的收入水平和滿意度。只有醫(yī)務(wù)人員的工作積極性和服務(wù)意識(shí)提升了，才能保證臨床的醫(yī)療服務(wù)水平，提升 患者的就醫(yī)滿意度和舒適感，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)社會(huì)滿意度的提升，為醫(yī)院贏得良好的社會(huì)聲譽(yù)和品牌知名度，推動(dòng)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。