鄧聰，何利國(guó)，張秀萍，劉超群，刁鴻輝

（1.廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院，廣東珠海 519015；2.珠海市婦幼保健院，廣東珠海 519015；3.珠海市萬(wàn)山鎮(zhèn)衛(wèi)生院，廣東珠海 519015）

0 引言

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于頑固性骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛的發(fā)病因素進(jìn)行分析，其中重要原因之一為骶髂關(guān)節(jié)紊亂。骶髂關(guān)節(jié)紊亂屬于中醫(yī)“痹癥”、“錯(cuò)縫癥”的范疇，大多是因?yàn)橥饬蚱渌蛩氐淖饔枚沟明诀年P(guān)節(jié)活動(dòng)超出相應(yīng)的生理范圍，關(guān)節(jié)周?chē)募∪忭g帶損傷，耳狀關(guān)節(jié)面發(fā)生移位且不能自行復(fù)位，并出現(xiàn)腰腿痛的一種疾病[1]。它的病因、癥狀與腰椎間盤(pán)突出疾病極其相似，臨床誤診率比較高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，由骶髂關(guān)節(jié)紊亂引起的下腰痛占腰痛患者的15%-25%。就現(xiàn)階段對(duì)于此類(lèi)疾病的研究以及臨床診療手段而言，推拿治療是有效且常用的干預(yù)手段。筆者研究“蛙式扳法”治療骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛的療效，選取本院2019年6月至2021年6月60例骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛患者為研究對(duì)象進(jìn)行研究，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年6月至2021年6月60例骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛患者為研究對(duì)象，分組依據(jù)為隨機(jī)抽簽法（實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組）。實(shí)驗(yàn)組男12例，女18例；年齡18-65歲，平均年齡（46.92±9.72）歲；病程1-10年，平均病程（5.33±2.15）年。對(duì)照組男10例，女20例；年齡18-65歲，平均年齡（45.78±9.80）歲；病程1-10年，平均病程（5.30±2.11）年。利用SPSS19.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件包針對(duì)上述資料的組間實(shí)施對(duì)比檢驗(yàn)，其結(jié)果可見(jiàn)P>0.05，提示后文數(shù)據(jù)的可比價(jià)值較高。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻(xiàn)中對(duì)“骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫癥”的相關(guān)診斷描述。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡18-65歲；②患者均已得到明確診斷，且充分知情；③依從性高者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①精神障礙性疾病患者；②腰椎骨折、腰椎結(jié)核、腰椎腫瘤、腰椎術(shù)后患者；③合并心腦血管意外、活動(dòng)性消化道出血、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病等；④妊娠期、哺乳期婦女。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

采取常規(guī)推拿手法。

①理筋手法：指導(dǎo)患者保持舒適的俯臥位，選取氣海俞、大腸俞、環(huán)跳、承扶、委中、承山、足三里及阿是穴，利用一指禪推、按、揉等5min；后對(duì)兩側(cè)腰背部骶棘肌、腰方肌、髂腰肌、多裂肌、臀部肌肉及患側(cè)下肢肌群施以滾法、拿法、揉法、彈撥法5min。②腰椎調(diào)整手法：指導(dǎo)患者保持舒適的側(cè)臥位，健側(cè)向下，行腰椎斜扳法。每次總治療時(shí)間20min。

2.2 實(shí)驗(yàn)組

采取蛙式扳法。

①理筋手法（同對(duì)照組）；②骶髂關(guān)節(jié)調(diào)整手法：蛙式扳法。A.自體牽引勢(shì)：患者取俯臥位，利用枕頭墊于患側(cè)髂前部，使得患者的患側(cè)下肢能夠在自然狀態(tài)下懸掛于治療床外，且足不著地，保持此種牽引狀態(tài)在5-10min。B.屈膝屈髖勢(shì)：在A的基礎(chǔ)上，術(shù)者一手將患者患側(cè)的膝部托起，另一只手則按壓患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處，幫助患者做極度的屈膝屈髖運(yùn)動(dòng)，需要注意的是，按壓需要與屈膝屈髖同步進(jìn)行，重復(fù)3次，轉(zhuǎn)第3步操作。C.屈膝屈髖外展勢(shì)：繼上勢(shì)，術(shù)者按壓的手保持不變，另一只托膝關(guān)節(jié)的手用力做“蛙式”外展扳動(dòng)，同樣需要注意的是，按壓需要與外展扳動(dòng)同步進(jìn)行，重復(fù)3次。轉(zhuǎn)第4步操作。D.外展后伸扳勢(shì)：在C的基礎(chǔ)上，術(shù)者一只手將外展扳動(dòng)轉(zhuǎn)為后伸扳法，另一只手動(dòng)作不斷，同樣需要注意的是，按壓需要與后伸同步進(jìn)行，重復(fù)3次。以上B、C、D步操作重復(fù)3遍。每次總治療時(shí)間20min。

療程：兩組1d治療1次，5次為1個(gè)療程，視情況共治療1-2個(gè)療程。

2.3 觀察指標(biāo)

（1）日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分（Japanese orthopaedic association，JOA）：滿分為29分，分?jǐn)?shù)越低表示功能障礙越明顯。

（2）視覺(jué)模擬評(píng)分法（visualanalogue scale，VAS）評(píng)分：0-10分，分?jǐn)?shù)越高越疼痛。

（3）Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分（oswestry disability index，ODI）：滿分為55分，分?jǐn)?shù)越高表示功能障礙越明顯。

（4）癥狀、體征綜合療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：主要包括6個(gè)方面，分別為疼痛、直腿抬高試驗(yàn)、“4”字試驗(yàn)、骨盆分離擠壓試驗(yàn)、陰陽(yáng)腳、長(zhǎng)短腳。其中，后5個(gè)實(shí)驗(yàn)均以陰性者0分，陽(yáng)性者1分作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，而在疼痛方面，由無(wú)到重分別為0-3分。分?jǐn)?shù)越高表示功能障礙越明顯。

兩組分別于治療前（治療第1d）、治療后（治療結(jié)束當(dāng)天）各進(jìn)行1次上述評(píng)分。

2.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)患者的臨床癥狀、體征等相關(guān)恢復(fù)情況分為治愈、顯效、有效、無(wú)效。

2.5 不良反應(yīng)記錄與處理措施

如手法操作時(shí)患者出現(xiàn)的不適癥狀等，輕癥予以休息、觀察，嚴(yán)重者實(shí)施對(duì)癥處理。

2.6 數(shù)據(jù)管理及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS19.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料用s)表示，組間比較采用t值檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后VAS療效評(píng)分比較±s，分)

表1 兩組治療前后VAS療效評(píng)分比較±s，分)

組別 例數(shù) 治療前 治療后P 值實(shí)驗(yàn)組307.18±1.452.34±1.25<0.05對(duì)照組307.28±0.483.46±1.47 <0.05 P 值>0.05<0.05

3.2 兩組治療前后JOA療效評(píng)分比較

見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后JOA 療效評(píng)分比較s，分)

表2 兩組治療前后JOA 療效評(píng)分比較s，分)

組別 例數(shù) 治療前 治療后P 值實(shí)驗(yàn)組308.45±2.0220.23±2.25<0.05對(duì)照組309.28±2.4819.46±3.47<0.05 P 值>0.05<0.05

3.3 兩組治療前后功能障礙指數(shù)ODI療效評(píng)分比較

見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后功能障礙指數(shù)ODI療效評(píng)分比較(s，分)

表3 兩組治療前后功能障礙指數(shù)ODI療效評(píng)分比較(s，分)

組別 例數(shù) 治療前 治療后P 值實(shí)驗(yàn)組3023.31±4.348.23±4.05<0.05對(duì)照組3024.28±3.9810.35±4.53<0.05 P 值>0.05<0.05

3.4 兩組治療前后癥狀體征綜合療效評(píng)分比較

見(jiàn)表4

表4 兩組治療前后癥狀體征綜合療效評(píng)分比較±s，分)

表4 兩組治療前后癥狀體征綜合療效評(píng)分比較±s，分)

組別P 值實(shí)驗(yàn)組307.38±0.951.67±1.02<0.05對(duì)照組306.56±1.212.46±0.47<0.05 P 值>0.05<0.05

3.5 兩組臨床療效比較

實(shí)驗(yàn)組臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組臨床療效比較

4 討論

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)稱(chēng)骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫癥為“胯骨錯(cuò)縫”或者“錯(cuò)縫癥”，最早可見(jiàn)于《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》，在該書(shū)中有相關(guān)的疾病描述，如“骨節(jié)間微有錯(cuò)落不合縫者”。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫癥的發(fā)病機(jī)制是外傷導(dǎo)致機(jī)體的骶髂關(guān)節(jié)發(fā)生半脫位或者耳狀關(guān)節(jié)錯(cuò)位；或者是女性妊娠分娩等特殊生理過(guò)程導(dǎo)致的骶髂關(guān)節(jié)、恥骨聯(lián)合錯(cuò)位；亦或是由于長(zhǎng)時(shí)間的不良姿勢(shì)誘發(fā)骶髂關(guān)節(jié)發(fā)生慢性軟組織勞損性炎癥等等。近年來(lái)有相關(guān)的研究學(xué)者指出，此類(lèi)疾病往往伴隨其他類(lèi)型的腰痛疾病一起發(fā)生，尤其是腰椎間盤(pán)突出癥，占比可高達(dá)50%左右，且呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，需要引起臨床醫(yī)生及人們的重視[2]。

骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位的類(lèi)型有前脫位、后脫位兩種。臨床影像檢查主要是做站立位骨盆X線片，其中前錯(cuò)位類(lèi)型見(jiàn)髂骨橫徑變窄、閉孔變大、髂嵴高于健側(cè)；后錯(cuò)位類(lèi)型則與之相反。

就現(xiàn)階段對(duì)此類(lèi)疾病的研究程度以及診療技術(shù)發(fā)展水平而言，在非手術(shù)治療方案中，推拿治療是應(yīng)用頻率較高且較為有效的方案。有相關(guān)研究指出，推拿治療在恢復(fù)骨盆穩(wěn)定性及正常結(jié)構(gòu)方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，且可有效起到恢復(fù)下部椎體的生理曲度、舒筋通絡(luò)、活血散瘀、滑利關(guān)節(jié)、整復(fù)錯(cuò)縫的作用，因此針對(duì)早期的半脫位患者，對(duì)其開(kāi)展推拿治療的效果較為顯著[3]。針對(duì)不同類(lèi)型的脫位類(lèi)型需要應(yīng)用不同的手法進(jìn)行復(fù)位，但不同的手法操作難度不一，大部分需要兩人或多人配合，效果較為滿意。例如，針對(duì)急性骶髂關(guān)節(jié)后半脫位患者而言，周世超等[4]開(kāi)展了相關(guān)研究，經(jīng)過(guò)分組后對(duì)此類(lèi)疾病患者分別實(shí)施差異化治療方案，具體為一組提腿按壓扳法，另一組則為斜扳復(fù)位法手法，經(jīng)過(guò)結(jié)果證實(shí)，后一種方法的治療效果更為顯著；針對(duì)剖腹產(chǎn)后發(fā)病患者而言，丁思萍等[5]開(kāi)展了相關(guān)的研究，其在研究中實(shí)施過(guò)伸壓推法、腰后伸法的治療方案，其結(jié)果顯示此種治療方案的療效顯著。由此可知，根據(jù)骶髂關(guān)節(jié)紊亂特點(diǎn)的不同，推拿手法也不相同，但大致可分為兩大類(lèi)，其一為伸展性、屈曲性脫位調(diào)整手法，其二則為理筋手法，但目前臨床對(duì)手法操作的統(tǒng)一性、規(guī)范性及準(zhǔn)確性尚未形成共識(shí)[6]。范炳華[7]認(rèn)為，在進(jìn)行治療的過(guò)程中，由于每位患者的骶髂關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)的特點(diǎn)存在著一定的差異性，因此治療醫(yī)師必須根據(jù)每位患者的具體病情適當(dāng)調(diào)整手法整復(fù)的作用點(diǎn)、作用力、作用力方向，從而有效糾正患者的關(guān)節(jié)錯(cuò)縫。就現(xiàn)階段而言，國(guó)內(nèi)大多應(yīng)用龍層花教授的正骨手法或其演變，此種方法需要助手配合，醫(yī)師單獨(dú)難以操作[8]?；诖朔N情況，探索療效與安全性俱佳，且操作更為簡(jiǎn)單方便的推拿手法對(duì)于此類(lèi)疾病而言，具有積極的臨床意義[9,10]。

“蛙式扳法”是浙江中醫(yī)藥大學(xué)范炳華教授獨(dú)創(chuàng)的治療骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛的有效方法，通過(guò)“蛙式四步扳法”，即自體牽引、極度屈髖、“蛙式”外展、后伸扳法等，及時(shí)糾正骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位，從而使得患者的骨盆恢復(fù)至正常的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)狀態(tài)，達(dá)到緩解患者不適癥狀以及恢復(fù)骶髂關(guān)節(jié)正常生理功能的效果。對(duì)此類(lèi)手法進(jìn)行研究與分析，“蛙式扳法”的理論基礎(chǔ)則為解剖學(xué)及生物力學(xué)，其在治療過(guò)程中未對(duì)患者進(jìn)行前、后脫位的分類(lèi)，且通過(guò)相關(guān)的手法使得患者的骶髂關(guān)節(jié)處于完全放松的狀態(tài)，并在此狀態(tài)下進(jìn)行自動(dòng)復(fù)位，這種與強(qiáng)迫性復(fù)位是不同的，此種手法具有操作簡(jiǎn)便、單人即可操作、復(fù)位成功率高、針對(duì)性強(qiáng)、患者痛苦少的特點(diǎn)[11-15]。本研究結(jié)果顯示：在VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、癥狀體征綜合療效評(píng)分方面，與治療前對(duì)比，治療后的兩組數(shù)據(jù)均顯著更低，另外利用SPSS19.0針對(duì)治療后數(shù)據(jù)的組間實(shí)施對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組的上述評(píng)分均呈現(xiàn)更低的狀態(tài)[（2.34±1.25vs 3.46±1.47）、（8.23±4.05vs10.35±4.53）、（1.67±1.02vs2.46±0.47）]，P<0.05；而在JOA評(píng)分方面，與治療前對(duì)比，治療后的兩組數(shù)據(jù)均顯著更高，另外利用SPSS19.0針對(duì)治療后數(shù)據(jù)的組間實(shí)施對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組的JOA評(píng)分呈現(xiàn)更高的狀態(tài)（20.23±2.25vs 19.46±3.47），P<0.05。在臨床療效方面，與對(duì)照組的有效率80.00%（24/30）相比，實(shí)驗(yàn)組的數(shù)據(jù)顯著更高，為93.33%（28/30），P<0.05。

綜上所述，“蛙式扳法”治療骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛療效顯著，其主要作用機(jī)理與改善骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位，恢復(fù)骨盆生物力學(xué)平衡有關(guān)。