戴俊臣

（川北醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，四川 南充 637100）

0 引言

甲狀腺乳頭狀癌為臨床常見(jiàn)惡性腫瘤疾病，臨床癥狀不具有特異性，腫瘤病灶深度難以觸及，早期篩查難度較大，存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，嚴(yán)重危害患者機(jī)體健康。近年臨床針對(duì)甲狀腺乳頭狀癌以甲狀腺穿刺活檢為金標(biāo)準(zhǔn)，為有創(chuàng)性操作，穿刺操作難度較大，費(fèi)用高，早期推廣難度大[1]。隨著近年影像技術(shù)優(yōu)化，以超聲為主的無(wú)創(chuàng)超聲檢查在甲狀腺疾病診斷中應(yīng)用價(jià)值突出，超聲因操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)可重復(fù)進(jìn)行、空間分辨率高、性價(jià)比高等應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，在甲狀腺乳頭狀癌早期診斷中具有較高精準(zhǔn)性。超聲造影是基于常規(guī)超聲檢查技術(shù)，通過(guò)造影劑灌注，提高病灶顯影效果，對(duì)病灶端進(jìn)行鑒別診斷，受到臨床學(xué)者高度關(guān)注。本研究針對(duì)常規(guī)超聲檢查、超聲造影技術(shù)在甲狀腺乳頭狀癌診斷價(jià)值開(kāi)展平行比對(duì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月至2022年5月收治滿足《甲狀腺癌診療標(biāo)準(zhǔn)（2020版）》、經(jīng)病理診斷證實(shí)甲狀腺乳頭狀癌的患者為探查對(duì)象，篩選有效病例50例，其中男性患者12例，女性患者38例，年齡最小值18歲，年齡最大值66歲，年齡均值（44.82±2.37）歲，結(jié)節(jié)直徑范圍0.5-3.2cm，直徑均值（1.42±0.22）cm；依據(jù)腫瘤直徑分為直徑＜1.0cm（n=25例），直徑1.0-2.0cm（n=16例），直徑＞2.0cm（n=9例）。依據(jù)頸部淋巴結(jié)病理診斷結(jié)果將其分為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性組（LN（-），n=30例），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性組（LN（+），n=20例）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所選患者均滿足臨床針對(duì)甲狀腺乳頭狀癌的診斷依據(jù)；（2）患者遵醫(yī)囑接受常規(guī)超聲檢查、超聲造影檢查；（3）患者均具有良好認(rèn)知功能，可獨(dú)立配合超聲檢查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他血液系統(tǒng)疾病患者；（2）合并精神疾病。

1.2 方法

常規(guī)超聲診斷技術(shù)，采用飛利浦IU22超聲檢查儀器，設(shè)置探頭頻率為7.0-12.0MHz，取L9-3探頭，指導(dǎo)患者檢查體位呈仰臥位，充分暴露頸部，探查甲狀腺結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、回聲、縱橫比、組織邊界及鈣化灶等情況。超聲造影技術(shù)，調(diào)節(jié)超聲造影儀器參數(shù)，以可見(jiàn)甲狀腺被膜為宜，取5ml生理鹽水，混入適量白色凍干粉備用，檢查期間叮囑患者做吞咽動(dòng)作，超聲聚焦區(qū)定位于病灶下方，借助20G套管于肘靜脈區(qū)做靜脈穿刺，建立靜脈通道后，取2.4ml微泡混懸液靜脈推注，用5ml生理鹽水沖管，在造影劑灌注期間開(kāi)展3min連續(xù)監(jiān)測(cè)，詳細(xì)記錄TIC參數(shù)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比對(duì)不同超聲檢查結(jié)果；觀察不同腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超聲TIC參數(shù)，主要指標(biāo)包括達(dá)峰時(shí)間(timetopeak，TTP)、峰值強(qiáng)度(peakintensity，PI)、平均通過(guò)時(shí)間(mean transittime，MTT)、曲線下面積(areaunder curve，AUC)，均測(cè)量3次，取平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比對(duì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS24.0進(jìn)行假設(shè)校驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料分布用（%）表達(dá)，卡方假設(shè)校驗(yàn)，計(jì)量資料分布用）表達(dá)，t 樣本假設(shè)校驗(yàn)，P<0.05設(shè)為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的基礎(chǔ)表達(dá)。

2 結(jié)果

2.1 不同超聲檢查技術(shù)檢查結(jié)果比對(duì)

超聲造影甲狀腺乳頭狀癌檢出率為94.0%，顯著高于常規(guī)超聲檢查結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同超聲檢查技術(shù)檢查結(jié)果比對(duì)

2.2 腫瘤直徑與TIC曲線關(guān)系分析

不同腫瘤直徑患者TTP、MTT指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在PI、AUC指標(biāo)上，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），隨著腫瘤直徑增大，PI、AUC指標(biāo)隨之遞增，組間存在相關(guān)性，見(jiàn)表2。

表2 腫瘤直徑與TIC曲線關(guān)系分析

表2 腫瘤直徑與TIC曲線關(guān)系分析

組別nTTP（s）PI（%）MTT（s）AUC（%）＜1.0cm 2545.72±1.7012.91±1.0462.36±5.16816.05±65.34 1.0-2.0cm1646.71±1.7215.61±1.1162.61±5.20875.19±67.91＞2.0cm 942.35±1.6518.58±1.1963.05±5.221120.47±82.34 F 2.637 7.6111.52823.405 P 0.1940.0000.4910.000

2.3 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與TIC曲線關(guān)系分析

LN（-）、LN（+）組患者TTP、PI、AUC指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組MTT指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

表3 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與TIC曲線關(guān)系分析

表3 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與TIC曲線關(guān)系分析

組別nTTP（s）PI（%）MTT（s）AUC（%）LN（-）3046.28±1.6614.05±1.0563.35±5.06841.05±67.35 LN（+）2040.19±1.5416.55±1.1361.71±4.86956.77±78.91 t 13.0748.0011.1405.556 P 0.0000.0000.2600.000

3 討論

既往臨床多采用常規(guī)超聲檢查進(jìn)行甲狀腺良、惡性定性，在甲狀腺腫塊鑒別中，可有效明確腫塊形態(tài)、位置，精準(zhǔn)探查甲狀腺腫塊數(shù)目，可清晰顯影甲狀腺乳頭狀癌包膜情況，并對(duì)腫塊內(nèi)部血流情況、內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，具有一定診斷價(jià)值[2]。隨著近年超聲技術(shù)優(yōu)化，超聲檢查分辨率顯著升高，在甲狀腺腫塊良惡性診斷中具有特異性影像表現(xiàn)，若超聲探查下可見(jiàn)腫塊光點(diǎn)均勻，邊界清晰，囊腔內(nèi)未見(jiàn)明顯乳頭，則腫塊定性為良性；若腫塊無(wú)包膜，腫塊圖像顯示質(zhì)地不勻，腫塊內(nèi)血流豐富，則腫塊定性惡性概率較大。但于臨床應(yīng)用顯示[3]，超聲檢查影響因素較多，以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)超聲檢查存在一定漏診及誤診情況，單獨(dú)應(yīng)用診斷精準(zhǔn)性較低，應(yīng)用價(jià)值受限。

甲狀腺乳頭狀癌為臨床常見(jiàn)甲狀腺癌，原發(fā)病灶為甲狀腺癌，早期臨床表現(xiàn)不顯著，患者不易察覺(jué)，早期診斷難度較大，于臨床檢出時(shí)以中晚期患者為主，是導(dǎo)致病情延誤、預(yù)后不佳的主要因素[4]。據(jù)衛(wèi)生組織研究數(shù)據(jù)顯示[5]，甲狀腺乳頭狀癌近年患病率顯著升高，患病人群呈年輕化趨勢(shì)改變，近5年內(nèi)癌癥死亡率較高，受到臨床學(xué)者高度關(guān)注?，F(xiàn)階段臨床針對(duì)甲狀腺乳頭狀癌以早期診斷、早期治療為主，可通過(guò)早期開(kāi)展外科手術(shù)、化學(xué)治療、放射治療，阻礙癌組織進(jìn)展，延長(zhǎng)患者預(yù)計(jì)生命時(shí)長(zhǎng)。

超聲造影技術(shù)是借助直徑2.5μm磷脂包裹的氣體微泡產(chǎn)生的散射波，產(chǎn)生造影現(xiàn)象，以背向散射為原理，進(jìn)一步提高甲狀腺乳頭狀癌診斷精準(zhǔn)性，為提高顯影效果，于病灶區(qū)注入造影劑，增加病灶血管對(duì)比度，清晰顯示血管分布、血流情況，便于醫(yī)務(wù)人員閱片，進(jìn)而提高鑒別診斷精準(zhǔn)性[6]；超聲造影可清晰了解甲狀腺與周?chē)M織灌注情況，診斷敏感性顯著升高。本研究通過(guò)比對(duì)兩種超聲技術(shù)在甲狀腺乳頭狀癌的診斷精準(zhǔn)性可知，超聲造影甲狀腺乳頭狀癌檢出率為94.0%，顯著高于常規(guī)超聲檢查結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），超聲造影診斷精準(zhǔn)性更佳，得益于造影劑的應(yīng)用，提高局部組織分辨率，超聲圖像質(zhì)量升高[7]。

研究對(duì)比不同腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移下TIC參數(shù)，不同腫瘤直徑患者TTP、MTT指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在PI、AUC指標(biāo)上，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），隨著腫瘤直徑增大，PI、AUC指標(biāo)隨之遞增，組間存在相關(guān)性；腫瘤直徑較小，內(nèi)部新生血管尚未建立，血管直徑細(xì)，有效微血管面積小，腫瘤內(nèi)血管接受造影劑較少，故在超聲造影檢查下，PI、AUC指標(biāo)?。浑S著病情進(jìn)展，腫瘤直徑增大，細(xì)胞內(nèi)血管活性物質(zhì)增加，動(dòng)靜脈瘺形成，腫瘤內(nèi)血管網(wǎng)形成，伴隨著血管內(nèi)造影劑灌注量增加，PI、AUC升高。除上述因素外，腫瘤細(xì)胞持續(xù)浸潤(rùn)，內(nèi)鈣化灶會(huì)導(dǎo)致組織纖維化，腫塊質(zhì)地變硬，均會(huì)導(dǎo)致腫瘤內(nèi)造影劑進(jìn)入量少；經(jīng)超聲造影檢查可見(jiàn)，不同腫瘤直徑甲狀腺乳頭狀癌超聲圖像存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可為疾病診斷提供精準(zhǔn)、客觀數(shù)據(jù)參照。甲狀腺乳頭狀癌因解剖位置特殊性，隨疾病進(jìn)展，出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能；據(jù)衛(wèi)生組織發(fā)布數(shù)據(jù)顯示[8]，約60%的甲狀腺乳頭狀癌患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則表明疾病惡化，治療難度增加，在治療方案制定時(shí)，需有效評(píng)估局灶是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以選取合適手術(shù)方案，對(duì)疾病早期診斷、預(yù)后評(píng)估具有重要影響。研究觀察顯示，LN（-）、LN（+）組患者TTP、PI、AUC指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組MTT指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；結(jié)果表明，甲狀腺乳頭狀癌不同直徑大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況在超聲造影檢查數(shù)據(jù)上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺乳頭狀癌病灶，相較比無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，阻力指數(shù)及血流分級(jí)升高。既往臨床針對(duì)超聲圖像檢查以二維聲像圖特征為主，臨床已知文獻(xiàn)證實(shí)，超聲灌注區(qū)內(nèi)血運(yùn)越豐富，存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率越高，LN（+）組患者PI、AUC指標(biāo)顯著高于LN（-）組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺乳頭狀癌病灶內(nèi)部血運(yùn)豐富，癌組織浸潤(rùn)性增強(qiáng)，可證實(shí)甲狀腺乳頭狀癌血供與其生物學(xué)行為具有一定關(guān)聯(lián)。在超聲造影檢查時(shí)，若甲狀腺乳頭狀癌局灶表現(xiàn)為不均勻低增強(qiáng)，可作為超聲圖像特異性表現(xiàn)；但甲狀腺乳頭狀癌超聲造影顯示，等及高增強(qiáng)同樣需警惕甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，選取合適手術(shù)方案。

綜上，超聲造影在甲狀腺乳頭狀癌的診斷精準(zhǔn)性優(yōu)于常規(guī)超聲診斷技術(shù)，不同腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超聲表現(xiàn)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可依據(jù)超聲造影檢查結(jié)果，對(duì)甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行預(yù)測(cè)，同時(shí)對(duì)疾病預(yù)后評(píng)估具有較高借鑒價(jià)值。本研究在甲狀腺乳頭狀癌超聲診斷研究上存在一定不足之處，考慮甲狀腺良惡性疾病較多，臨床鑒別診斷需求較高，未針對(duì)甲狀腺乳頭狀癌相似影像征象疾病進(jìn)行鑒別分析，有待臨床進(jìn)一步研究。