殷 燦，鄧喜青

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬株洲醫(yī)院放射影像科，湖南 株洲 412000）

自身免疫性胰腺炎（Autoimmune pancreatitis，AIP）是一種少見類型的慢性胰腺炎[1]，與自身免疫異常相關(guān)。國(guó)際共識(shí)診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICDC）[2]將其分為兩種類型，其中1 型AIP 與免疫球蛋白G4 明顯相關(guān)，按照病灶累及范圍又可以分為局灶性AIP（f-AIP）和彌漫性AIP 兩種。AIP 的病理學(xué)特點(diǎn)除表現(xiàn)為胰腺腫脹、導(dǎo)管狹窄及腺泡萎縮外，均伴有導(dǎo)管周圍的炎性細(xì)胞聚集及廣泛的間質(zhì)纖維化[3]。在臨床上f-AIP 和胰腺癌（Pancreatic cancer，PC）可具有相似的臨床癥狀及影像學(xué)特點(diǎn)，這給鑒別診斷帶來(lái)了一定困難[4]，而二者的治療策略及預(yù)后截然不同，因此，明確診斷意義重大[5]。本文回顧性分析f-AIP、PC 及正常胰腺（Normal pancreas，NP）患者的影像資料，旨在探討多參數(shù)MRI 在f-AIP、PC 診斷及鑒別診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究獲得了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)?；仡櫺苑治?012 年1 月—2020 年12 月確診的10 例f-AIP 患者及20 例PC 患者的臨床資料，并隨機(jī)選取20 例NP 患者作為對(duì)照。納入標(biāo)準(zhǔn)：①AIP 的診斷采用國(guó)際胰腺學(xué)會(huì)發(fā)布 《AIP 診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際共識(shí)（ICDC for AIP）》；PC 均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)；②所有患者均于我院行上腹部MRI 檢查，包括T2WI、T1WI 和DWI 序列，磁共振胰膽管造影（MRCP）及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。排除標(biāo)準(zhǔn)：①圖像質(zhì)量差，影響圖像評(píng)估分析；②雖證實(shí)為AIP 或PC，但于MRI 圖像上f-AIP 病灶或癌灶信號(hào)混雜而影響數(shù)據(jù)測(cè)量；③既往使用過(guò)激素，有其他自身免疫疾病。

1.2 成像方法

MRI 檢查：采用Siemens 3.0T 超導(dǎo)型磁共振掃描儀。軸位T2WI 壓脂序列：TR/TE=3 856 ms/80 ms，F(xiàn)OV=38cm×38cm；軸位T1WI 壓脂序列：TR/TE=180ms/13 ms；DWI序列，b值選擇0 s/mm2和800 s/mm2，TR/TE=3 000 ms/50 ms，F(xiàn)OV 38 cm×38 cm；對(duì)比劑經(jīng)肘靜脈注射釓噴酸葡胺注射液（拜耳藥業(yè)），劑量0.1 mmol/kg，速率為2.5 mL/s，分別于注藥開始后15、80、300 s 進(jìn)行動(dòng)脈期、門靜脈期及延遲期掃描。

1.3 圖像分析

觀察內(nèi)容包括累及部位（胰腺頭/體/尾）、強(qiáng)化方式以及有無(wú)主胰管擴(kuò)張、狹窄等。根據(jù)胰腺相關(guān)研究[6]，將胰腺病變的信號(hào)特點(diǎn)分為3 種類型（均勻型、斑點(diǎn)型和靶環(huán)型），并分別統(tǒng)計(jì)這3 種特征影像表現(xiàn)在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)f-AIP 組和PC 組中的出現(xiàn)概率。再分別在T2WI 壓脂序列、DWI 序列生成的T2WI圖及ADC 圖像上測(cè)量T2WI 信號(hào)強(qiáng)度值（SI）和表觀彌散系數(shù)（ADC）。所有數(shù)據(jù)的測(cè)量均由1 名腹部學(xué)組副主任醫(yī)師在工作站西門子公司自帶的軟件處理包測(cè)量得到。感興趣區(qū)（ROI）的大小及形態(tài)固定為30 mm2的類圓形。f-AIP、PC 組ROI 置于3 個(gè)不同的且病灶顯示最佳的位置，取均值納入統(tǒng)計(jì)；對(duì)照組ROI 分別置于胰頭、胰體和胰尾，取均值。為避開相鄰組織容積效應(yīng)的影響，ROI 的選擇應(yīng)盡可能放置于病灶內(nèi)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將f-AIP 組與PC 組病變組織信號(hào)特征的數(shù)據(jù)分別進(jìn)行秩和檢驗(yàn)。對(duì)于T2WI SI值、ADC 值，符合正態(tài)分布且方差齊的采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)比較組間差異，方差不齊者采用校正t 檢驗(yàn)，而不符合正態(tài)分布的則采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。并繪制T2WI SI 值、ADC 值及兩者聯(lián)合鑒別f-AIP 與PC 的ROC 曲線。計(jì)算曲線下面積（AUC），根據(jù)Youden 指數(shù)確定最佳閾值。AUC 值＜0.5 表示表現(xiàn)較差，0.5～＜0.7 表示一般，0.7～＜0.8 表示良好，≥0.8 表示優(yōu)秀。

2 結(jié)果

3 組病人年齡、性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PC組中病灶多胰頭受累（18/20），T2WI 病灶多呈稍高信號(hào)，DWI 呈高或稍高信號(hào)為主，增強(qiáng)掃描以不均勻弱強(qiáng)化為主（17/20），見圖1。f-AIP 組少胰頭受累（3/10），T2WI 呈等或稍高信號(hào)，DWI 多呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描多呈延遲性均勻明顯強(qiáng)化（8/10），見圖2。f-AIP 組、PC 組均可見主胰管的擴(kuò)張或狹窄改變。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期PC 組、f-AIP 組表現(xiàn)為均勻型及斑點(diǎn)型的分別為25.0%（5/20）、90.0%（9/10），表現(xiàn)為靶環(huán)型的分別為75.0%（15/20）、10.0%（1/10），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.652，P=0.025）。增強(qiáng)掃描延遲期PC 組、f-AIP 組表現(xiàn)為均勻型及斑點(diǎn)型的分別為15.0%（3/20）、80.0%（8/10），表現(xiàn)為靶環(huán)型的分別為85.0%（17/20）、20.0%（2/10），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.362，P=0.016）。NP 組T2WI SI 值為（0.317±0.041）×10-3，PC 組、f-AIP 組T2WI SI 值均大于NP組，且PC 組大于f-AIP 組；NP 組ADC 值為（1.311±0.136）×10-3mm2/s，PC 組、f-AIP 組ADC 值均小于NP 組，且PC 組大于f-AIP；兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。T2WI 鑒別f-AIP 與PC 的ROC 曲線（圖3），T2WI SI值的最佳臨界值為0.408×10-3，相應(yīng)的敏感性為80.0%，特異性為90.0%，AUC 為0.920。DWI 鑒 別f-AIP 與PC 的ROC 曲線（圖3），ADC 值的最佳臨界值為1.109×10-3mm2/s，相應(yīng)的敏感性為60.0%，特異性為90.0%，AUC 為0.813。根據(jù)ROC 曲線，兩者聯(lián)合診斷時(shí)的敏感性為92.0%，特異性為81.0%，此時(shí)AUC最大，值為0.953。

圖1 a～1d 男，68 歲，PC 患者。胰體部增大，其內(nèi)可見一團(tuán)塊狀異常信號(hào)（白箭頭所指），T2WI 呈稍高信號(hào)（圖1a），信號(hào)欠均勻，DWI 示胰體局灶性稍高信號(hào)（圖1b），相應(yīng)ADC 圖呈稍低信號(hào)（圖1c），增強(qiáng)掃描延遲期病灶呈不均勻強(qiáng)化（圖1d）。Figure 1 a～1d.Male,68 years old,PC patient.The body of the pancreas was enlarged,with a mass of abnormal signal(indicated by the white arrow),slightly high signal intensity on T2WI(Figure 1a),inhomogeneous signal intensity,focal high signal intensity on DWI(Figure 1b),slightly low signal on the corresponding ADC map(Figure 1c),and inhomogeneous enhancement in the delayed phase of enhanced scan(Figure 1d).

圖2 a～2d 女，59 歲，f-AIP 患者。病灶局限于胰頭部（白箭頭所指），T2WI 呈稍高信號(hào)（圖2a），DWI 呈高信號(hào)（圖2b），ADC 圖呈低信號(hào)（圖2c），增強(qiáng)掃描延遲期呈均勻強(qiáng)化（圖2d）。Figure 2 a～2d.Female,59 years old,f-AIP patient.The focus was confined to the head of the pancreas (indicated by the white arrow),slightly high signal on T2WI(Figure 2a),high signal on DWI(Figure 2b),low signal on ADC(Figure 2c),and homogeneous enhancement in the delayed phase of enhanced scan(Figure 2d).

圖3 T2WI、DWI 定量評(píng)估及二者聯(lián)合鑒別f-AIP、PC 的ROC曲線。Figure 3.T2WI,DWI quantitative evaluation and the ROC curve of the combination of T2WI and PC to identify f-AIP and PC.

表1 f-AIP、PC 組患者的T2WI SI 值及ADC 值

3 討論

3.1 f-AIP、PC 的影像學(xué)特點(diǎn)

AIP 的典型影像學(xué)表現(xiàn)是在胰周形成纖維化包殼，形成“臘腸”樣特征性的改變[7]，該影像表現(xiàn)一般多見于彌漫性AIP，本組f-AIP 均未出現(xiàn)。本研究f-AIP 組3 例累及胰頭，5 例累及胰體，2 例累及胰尾。T2WI 呈等或稍高信號(hào)，DWI 多呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描多呈延遲性均勻明顯強(qiáng)化；PC 組18 例累及胰頭，1例累及胰體，1 例累及胰尾，T2WI 病灶多呈稍高信號(hào)，DWI 呈高或稍高信號(hào)為主，不均勻低強(qiáng)化為主。本研究顯示增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期、延遲期兩組的影像特征差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期、靜脈期PC組表現(xiàn)為靶環(huán)型的分別為75%、85%，均高于f-AIP組。分析其原因可能是PC 為乏血供腫瘤，腫瘤內(nèi)更易發(fā)生壞死、囊變等，導(dǎo)致腫瘤強(qiáng)化多表現(xiàn)為靶環(huán)型；而f-AIP 是一種特殊的慢性炎性疾病，其特點(diǎn)是胰腺實(shí)質(zhì)炎性細(xì)胞聚集及廣泛的間質(zhì)纖維化，壞死、囊變少見，病灶多呈均勻強(qiáng)化。MRCP 上f-AIP、PC均可見膽管或主胰管擴(kuò)張或狹窄。AIP 可表現(xiàn)為主胰管彌漫性或節(jié)段性狹窄[8]，一般為炎性狹窄無(wú)截?cái)?，這與PC 導(dǎo)致的主胰管或膽總管局部狹窄截?cái)喟檫h(yuǎn)端主胰管或肝內(nèi)外擴(kuò)張有一定差異。一般情況下，常規(guī)MRI 掃描結(jié)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)有助于f-AIP 與PC 的鑒別，但當(dāng)此方法診斷存在重疊時(shí)二者鑒別困難，需進(jìn)一步結(jié)合其他方法。

3.2 T2WI SI 值鑒別f-AIP 與PC 的價(jià)值

組織內(nèi)壞死、出血、黏液樣變性、鈣化等同時(shí)存在時(shí)，通過(guò)肉眼可以觀察到組織內(nèi)的差異，這在一定程度上可在常規(guī)MRI 圖像上觀察和評(píng)估。但在微觀水平上，如細(xì)胞形態(tài)、代謝等方面的差異，很難通過(guò)常規(guī)MRI 圖像的肉眼觀察來(lái)證實(shí)和評(píng)價(jià)。MRI 上的信號(hào)強(qiáng)度通常同時(shí)受到多種生理和病理因素的影響。在大多數(shù)情況下，T2WI 上高信號(hào)區(qū)不是由炎癥細(xì)胞或癌細(xì)胞組成，而是由于繼發(fā)性改變，如壞死、積液、水腫或膿腫等引起。在T2WI 上，組織內(nèi)高信號(hào)可能反映水腫或內(nèi)部壞死[9]，低信號(hào)可能反映組織纖維化[10]。T2WI SI 值是T2WI 上的信號(hào)強(qiáng)度值，其大小與不同組織成分在T2WI 上的信號(hào)高低呈正相關(guān)。我們可以通過(guò)測(cè)量T2WI SI 值來(lái)間接評(píng)估組織信號(hào)在微觀上的變化。本研究發(fā)現(xiàn)f-AIP 組、PC 組的T2WI SI 值均高于對(duì)照組，且f-AIP 組的T2WI SI 值小于PC 組。分析其可能的原因是f-AIP 的本質(zhì)是一種特殊類型的慢性炎癥，以炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、組織纖維化為主要特點(diǎn)，導(dǎo)致組織間隙水分子增多，且f-AIP 可伴有靜脈閉塞性炎癥而導(dǎo)致靜脈回流障礙，這會(huì)進(jìn)一步促使組織間隙水分子的聚集，從而導(dǎo)致T2WI SI 值升高；但同時(shí)f-AIP 伴有組織纖維化這一特點(diǎn)，又一定程度上引起T2WI SI 值降低，從而低于PC 組。PC 主要是癌細(xì)胞堆積生長(zhǎng)，細(xì)胞排列密集，組織間隙內(nèi)水分子少，其內(nèi)液化壞死常見，促使其T2WI SI 值升高。本研究顯示T2WI SI 鑒別f-AIP 與PC 最佳臨界值為0.408×10-3，此時(shí)30 例研究對(duì)象中8 例診斷為AIP，22 例診斷為PC，與確診情況相近。

3.3 ADC 值鑒別f-AIP 與PC 的價(jià)值

有研究表明正常對(duì)照組的ADC 值均大于PC、f-AIP 組，且PC 的ADC 值大于f-AIP[11-12]，與本研究相符合。f-AIP 組ADC 值下降可能是由于胰腺組織內(nèi)炎性細(xì)胞的大量聚集，導(dǎo)致細(xì)胞外間隙變窄，從而限制了水分子的自由運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致其ADC 值下降；PC組織中由于癌細(xì)胞緊密排列，細(xì)胞密度增大，導(dǎo)致水分子的運(yùn)動(dòng)受限，從而使ADC 值下降[13-14]。PC 組ADC 值大于f-AIP 組，分析其原因可能是由于PC的細(xì)胞密度小于f-AIP，且AIP 間質(zhì)纖維化可能會(huì)進(jìn)一步限制水分子的自由運(yùn)動(dòng)；另一方面，PC 為乏血供腫瘤，因此病灶內(nèi)常有囊變、壞死，此時(shí)水分子運(yùn)動(dòng)受限情況可能會(huì)得到一定程度緩解，相應(yīng)ADC值有所升高[15]。關(guān)于f-AIP、PC 的ADC 值的研究也存在一定差異。Klau 等[16]的研究表明PC 的ADC 值小于AIP，與本研究不符，這可能與研究者使用的不同磁共振設(shè)備或不同參數(shù)有關(guān)，從而導(dǎo)致在不同研究中2 種疾病鑒別診斷的ADC 值閾值存在較大差異。因此，ADC 值只能作為f-AIP 與PC 鑒別診斷的參考指標(biāo)之一。

本研究屬回顧性分析，有以下不足之處：①f-AIP 少見，且為單中心研究，從而導(dǎo)致樣本量較小。②f-AIP 滲出較多時(shí)，常與胰腺分界不清，可能影響數(shù)據(jù)測(cè)量。下一步有待進(jìn)行多中心研究，擴(kuò)大樣本量，排除f-AIP 滲出較多的病例。

綜上所述，常規(guī)MRI 結(jié)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、T2WI 及DWI 多參數(shù)量化進(jìn)行綜合分析,能提高f-AIP 和PC的鑒別診斷準(zhǔn)確率。當(dāng)影像提示f-AIP 時(shí)，應(yīng)及時(shí)結(jié)合相關(guān)免疫球蛋白G4 或進(jìn)一步穿刺活檢明確診斷。