黃世欣，劉健，王宏宇，李曉波，李怡

日間手術(shù)最早由英國小兒外科醫(yī)師NICOLL[1]于20 世紀(jì)初提出。2015 年中國日間手術(shù)聯(lián)盟借鑒國際日間手術(shù)協(xié)會經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合中國的實(shí)際醫(yī)療情況，將其定義為：除門診手術(shù)外，患者1 d 內(nèi)入、出院完成的手術(shù)操作[2]。近年來，隨著白內(nèi)障手術(shù)不斷成熟，手術(shù)儀器不斷改進(jìn)，使得白內(nèi)障日間手術(shù)的開展成為了可能。中國醫(yī)藥教育協(xié)會眼科委員會[3]于2021 年更新了中國眼科日間手術(shù)管理專家共識，為各醫(yī)院建設(shè)白內(nèi)障日間手術(shù)中心提供了技術(shù)支持。但白內(nèi)障手術(shù)部位特殊，一旦感染，勢必會影響患者的眼部恢復(fù)情況，嚴(yán)重者可能會導(dǎo)致失明[4]。因此，白內(nèi)障日間手術(shù)患者的感染預(yù)防和控制深受臨床關(guān)注[5]。本文對國內(nèi)、外白內(nèi)障日間手術(shù)中心的醫(yī)院感染預(yù)防管理措施作出如下綜述。

1 術(shù)前管理

1.1 手術(shù)室建設(shè)

劉燕敏等[6]對日間手術(shù)中心的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行探討，提出白內(nèi)障日間手術(shù)室要以II級標(biāo)準(zhǔn)的潔凈手術(shù)室為準(zhǔn)。同時(shí)，張淵博[7]對手術(shù)室空氣污染與感染發(fā)生率進(jìn)行了研究，認(rèn)為空氣中細(xì)菌總數(shù)為700～1,800 CFU/m3時(shí)，有空氣傳播感染的明顯危險(xiǎn)性，如果細(xì)菌總數(shù)不足180 CFU/m3時(shí)，則這種危險(xiǎn)性很小。

1.2 患者評估

張翠美[8]對84例白內(nèi)障手術(shù)患者進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)術(shù)前對患者眼部感染情況及其他疾病情況進(jìn)行評估，可有效降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。CUTTITTA 等[9]對4,209 例白內(nèi)障患者進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估，提出白內(nèi)障術(shù)前評估質(zhì)量與術(shù)后感染呈負(fù)相關(guān)，并推薦日間手術(shù)中心應(yīng)為患者量身定制術(shù)前評估。NOWAK 等[10]回顧了2010 年—2015 年波蘭白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)病率和特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障術(shù)后急性感染的發(fā)生率與年齡呈正相關(guān)。既往糖尿病史及瞼緣或結(jié)膜囊感染史也是術(shù)前評估關(guān)注的重點(diǎn)[5]。除即刻血糖值外，監(jiān)測糖化血紅蛋白也被推薦用來預(yù)測術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)[11]。

1.3 術(shù)前宣教

術(shù)前宣教既能減緩患者的焦慮情緒，又能保證日間手術(shù)的順利進(jìn)行，是白內(nèi)障日間手術(shù)中不可或缺的一個(gè)環(huán)節(jié)[3]。通常包括白內(nèi)障相關(guān)知識及用藥、飲食、心理指導(dǎo)等內(nèi)容[12]，充分合理的術(shù)前宣教對預(yù)防術(shù)后眼內(nèi)感染的發(fā)生起到了積極作用[13]。但由于日間手術(shù)的患者住院時(shí)間短，術(shù)前宣教往往有所不足。張彩霞[14]建議在門診宣教的基礎(chǔ)上，采用病房內(nèi)張貼宣傳海報(bào)、循環(huán)播放白內(nèi)障宣教片等方式以提升宣教效果。

1.4 術(shù)前用藥

洪薇[15]研究后提出建議，術(shù)前1～3 d 即可給予淚道沖洗和局部抗生素點(diǎn)眼，以降低術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。王俊姝[16]、馬穎[17]各自進(jìn)行了分組對照實(shí)驗(yàn)，結(jié)果一致認(rèn)為，術(shù)前使用聚維酮碘稀釋液沖洗結(jié)膜囊可有效降低術(shù)后感染率。JIANG等[18]對2013 年—2019 年華北地區(qū)7 所醫(yī)院的白內(nèi)障手術(shù)進(jìn)行回顧性分析，也指出術(shù)前使用聚維酮碘稀釋液是非常有效的預(yù)防感染的方法。萬潔[19]對聚維酮碘稀釋液的最佳使用頻次進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)前進(jìn)行2 次聚維酮碘稀釋液沖洗的效果最為理想。同時(shí)，樊芳等[20]對聚維酮碘稀釋液的濃度進(jìn)行了前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)0.5 g/L的聚維酮碘稀釋液無論是安全性還是有效性都優(yōu)于其他濃度。在抗生素的選擇方面，黃國亮[21]選用左氧氟沙星滴眼液，每次1 滴，每日3 次，取得較好的臨床效果。馬洪梅[22]則選擇用妥布霉素滴眼液，每次1～2 滴，每4 h點(diǎn)1次，以預(yù)防醫(yī)院感染。黃海等[23]發(fā)現(xiàn)，與使用單種抗生素相比，術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用妥布霉素滴眼液和左氧氟沙星滴眼液，可以減少瞼緣及結(jié)膜囊細(xì)菌，預(yù)防效果更佳。

2 手術(shù)管理

2.1 術(shù)前麻醉

有研究[24]發(fā)現(xiàn)，術(shù)前麻醉藥物開啟至使用的時(shí)間間隔越長，術(shù)后感染的發(fā)生率越高。因此，建議在開啟后2 h 內(nèi)使用。

2.2 術(shù)中注意事項(xiàng)

術(shù)中擠壓是引發(fā)術(shù)后感染的因素之一。葉劍[25]提出，規(guī)范使用無菌手術(shù)貼膜可以避免此類情況。此外，為避免內(nèi)源性感染，何根紅等[26]回顧分析了266 例白內(nèi)障手術(shù)患者，建議開瞼后使用0.5%聚維酮碘溶液沖洗結(jié)膜囊，可有效降低結(jié)膜囊和瞼緣病原菌的陽性率。孫峰華[27]改用0.0125%氯化汞洗眼液沖洗結(jié)膜囊，同樣起到了較好的預(yù)防感染效果。術(shù)中保持正確的體位，也可降低感染的發(fā)生率[28]。術(shù)畢后，使用10 g/L 的頭孢呋辛注射液0.1 mL 進(jìn)行前房注射，對降低術(shù)后感染同樣重要[29]。

日間手術(shù)還經(jīng)常面臨連臺的情況，容易造成交叉感染。蘇艷秀等[30]對比后發(fā)現(xiàn)，保持術(shù)間間隔為15 min，并排盡上臺手術(shù)的污染顆粒，可有效預(yù)防交叉感染。

2.3 手術(shù)人員管理

梁艷等[31]關(guān)注到手術(shù)室人員的清潔問題，提出術(shù)中應(yīng)對實(shí)習(xí)人員及其他與手術(shù)無直接關(guān)聯(lián)人員進(jìn)行管理，減少人員流動，以保持手術(shù)室潔凈。祝偉[32]的觀點(diǎn)與梁艷一致。

3 術(shù)后管理

3.1 術(shù)后宣教

術(shù)后宣教已普遍應(yīng)用于白內(nèi)障日間手術(shù)中。ZHANG等[33]發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后感染預(yù)防方面，個(gè)性化的宣教比普通宣教有更好的效果。王盈歡等[34]提出的多元化宣教方式更容易被患者接受。除患者外，也需要對其護(hù)理人員進(jìn)行宣教，特別是手衛(wèi)生和滴眼液的使用，是導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)生的高危因素[35-36]。近年來，有學(xué)者[37]推薦術(shù)后佩戴角膜繃帶鏡，但應(yīng)重視宣教佩戴角膜繃帶鏡的使用注意事項(xiàng)。

3.2 術(shù)后隨訪

日間手術(shù)患者術(shù)后即出院，可能存在增加感染的情況[38]。術(shù)后隨訪是醫(yī)院感染檢測的重要手段。隨著智能手機(jī)的普及，術(shù)后隨訪除電話問詢方式之外，照片傳輸是更加直觀有效的方法[39]。近些年，賴小琴等[40]探索了醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動方式，對術(shù)后患者進(jìn)行病情觀察，也為術(shù)后隨訪指明了新的方向。

4 小結(jié)

綜上所述，白內(nèi)障日間手術(shù)中心的醫(yī)院感染預(yù)防研究已逐步覆蓋至術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全流程，其方法雖與普通白內(nèi)障手術(shù)相似，但也凸顯了日間手術(shù)的特點(diǎn)。如宣教方面，術(shù)前宣教時(shí)間較短，強(qiáng)調(diào)了多種手段并用，以加強(qiáng)宣教效果；交叉感染方面，傳統(tǒng)手術(shù)患者交叉感染風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)為病房，而日間患者因手術(shù)連臺情況較為常見，成為患者交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)；術(shù)后隨訪方面，日間手術(shù)后患者即可出院，醫(yī)護(hù)隨訪壓力增加，需要更好地與社區(qū)聯(lián)動，并利用智能設(shè)備實(shí)現(xiàn)減負(fù)增效。隨著白內(nèi)障日間手術(shù)中心的增多，給醫(yī)院感染預(yù)防管理帶來了新的挑戰(zhàn)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、不斷探究新的醫(yī)院感染預(yù)防管理辦法，永遠(yuǎn)是醫(yī)院感染管理者的首要任務(wù)。