甘洪橋 茍文伊 伍 冰

1.四川省第二中醫(yī)醫(yī)院，四川成都 610031；2.成都市武侯區(qū)第三人民醫(yī)院，四川成都 610011

低血糖癥是由各種原因引起的血漿中葡萄糖濃度低于正常水平所致的一種臨床綜合征，一般非糖尿病患者血糖濃度在3.0 mmol/L 以下，糖尿病患者血糖低于3.9 mmol/L 時(shí)可診斷為低血糖癥[1]，其主要原因分為降糖藥物使用不當(dāng)、飲食不規(guī)律、過量運(yùn)動、胰島素瘤、肝腎疾病、長期營養(yǎng)不良等[2-3]。低血糖癥急性發(fā)作以自主神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和大腦神經(jīng)元低血糖表現(xiàn)為主，會導(dǎo)致腦功能障礙，大腦皮質(zhì)首先受累，其次是基底節(jié)、下丘腦、腦干受損。臨床可出現(xiàn)腦血管痙攣、認(rèn)知功能障礙、癲癇發(fā)作、昏迷、甚至死亡。此外，反復(fù)的低血糖發(fā)作可以加速大血管和微血管的病變，引發(fā)傷口難以愈合、視網(wǎng)膜病變等，給患者及家屬造成沉重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。研究表明，低血糖癥發(fā)病率逐年增加，與不伴有低血糖的住院患者相比，伴有低血糖的住院患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2 倍，而伴有嚴(yán)重低血糖的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加4 倍[4-5]。所以低血糖是糖尿病患者長期維持正常血糖水平的制約因素[6]，因此，防止和減少低血糖的發(fā)生是糖尿病患者血糖控制和管理中重要的一環(huán)，尤其是使用胰島素治療的老年患者[7]。

目前低血糖癥的治療主要包括補(bǔ)充葡萄糖或者碳水化合物，調(diào)整治療方案等；目前對于低血糖的預(yù)防主要包括監(jiān)測血糖、糖尿病患者教育[8-10]、調(diào)整治療方案、設(shè)定個(gè)體化治療目標(biāo)[11]、放寬血糖控制目標(biāo)[12]等，著眼于低血糖的預(yù)防，多未能從根本上解決低血糖癥的發(fā)生，針對糖尿病患者的治療策略中血糖達(dá)標(biāo)和低血糖的發(fā)生矛盾始終存在。而中醫(yī)認(rèn)為低血糖癥是各種原因?qū)е聶C(jī)體陽氣不足、清陽不升、精微不散、神機(jī)失養(yǎng)，臨床以心慌、出汗、手足顫抖、饑餓、視力不清、軟弱、昏迷等為主要表現(xiàn)的疾病，本研究認(rèn)為低血糖癥屬于中醫(yī)“虛勞”等范疇，中醫(yī)藥治療和預(yù)防低血糖癥的優(yōu)勢明顯，并能夠起到“標(biāo)本兼治”的效果。通過長期臨床觀察和經(jīng)驗(yàn)，低血糖癥的病因病機(jī)以“脾不散精”多見，治療上以健脾升陽散精為法，療效明顯。

1 中醫(yī)“脾”和血糖的關(guān)系

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)血糖的概念是指人體血漿中葡萄糖的含量，體內(nèi)各組織細(xì)胞活動所需的能量大部分來自葡萄糖，“糖”是供給人體能量的基本物質(zhì)?！把恰痹谥嗅t(yī)學(xué)中屬于“水谷精微”的范疇，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，水精四布，五經(jīng)并行?！敝嗅t(yī)認(rèn)為脾主運(yùn)化、升清，其中運(yùn)化水谷、輸布津液是其最主要功能，血糖的產(chǎn)生和利用都離不開“脾”的功能，正所謂“中焦受氣取汁”，再通過脾運(yùn)化水谷精微輸布到全身，內(nèi)養(yǎng)五臟六腑、外濡四肢百骸，中醫(yī)稱脾的這種功能為“散精”[13]。如若脾“散精”功能出問題，水谷精微則不能被機(jī)體運(yùn)用，正如《素問·太陰陽明論》曰：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾”；《素問·臟氣法時(shí)論》曰：“脾病者，身重善饑”等，都指出脾“散精”功能的重要性，所以血糖的正常產(chǎn)生和利用都離不開脾的功能。

2 中醫(yī)“脾”和低血糖癥的關(guān)系

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為低血糖癥的中心發(fā)病環(huán)節(jié)為血糖的來源小于去路，包括機(jī)體的葡萄糖攝入減少，肝糖原分解和糖異生減少，和/或機(jī)體組織消耗利用葡萄糖增多兩個(gè)方面。這些與中醫(yī)學(xué)所認(rèn)為脾不散精、水谷精微輸布障礙理論相符合。《靈樞·營衛(wèi)生會》提出脾所居“中焦”具有“泌糟粕、蒸津液”的作用，其實(shí)就是受盛水谷，運(yùn)化腐熟、化生氣血等生理功能[14]。中焦作為人體臟腑氣機(jī)升降之樞紐，通過“泌糟粕”降、“蒸津液”升，使機(jī)體升降出入達(dá)到平衡的狀態(tài)，而“脾不散精”使升降無序，血糖不能及時(shí)生成和/或不能及時(shí)輸布全身，從而出現(xiàn)低血糖，所以“脾不散精”是出現(xiàn)低血糖癥的根本病機(jī)。

3 “脾不散精”導(dǎo)致低血糖癥的機(jī)制

以“脾不散精”研究認(rèn)識低血糖癥的病因病機(jī)是有其現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生理學(xué)基礎(chǔ)的。中醫(yī)“脾”的概念實(shí)際上涵蓋了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)脾和胰[15]，脾的散精作用也包含胰臟的生理功能，胰臟內(nèi)分泌細(xì)胞所分泌的激素（胰島素等）屬于“脾氣散精”的物質(zhì)基礎(chǔ)，動力所在，“脾”的散精功能是調(diào)控血糖的重要機(jī)制。血糖屬于人體精微，低血糖癥是津液代謝異常導(dǎo)致，而“脾氣散精”是機(jī)體津液代謝過程的始動關(guān)鍵環(huán)節(jié)，脾氣所散之“精”包含了飲食水谷所化之“精”（血糖）及胰島分泌之“精”（糖調(diào)節(jié)激素）[16]。二者維持協(xié)調(diào)平衡的關(guān)系，有賴于脾臟正常發(fā)揮其散精功能“脾氣散精”是機(jī)體血糖調(diào)節(jié)的核心環(huán)節(jié)[17]；“飲食”作為血糖來源，首先依靠脾胃發(fā)揮激濁揚(yáng)清的樞紐功效，也就是運(yùn)化水谷之功發(fā)揮后，再依靠“散精”的轉(zhuǎn)輸形式，協(xié)調(diào)其他臟腑，精微物質(zhì)也就是血糖才能被人體所利用。近代名醫(yī)施今墨明確提出血糖是脾氣散“精”的物質(zhì)基礎(chǔ)，指出：“血糖者飲食所化之精微也；若脾運(yùn)失健，血中之糖就不能輸布臟腑”[18]。

4 “健運(yùn)脾胃、升陽散精”是治療核心

本研究認(rèn)為低血糖癥病因病機(jī)主要是以下兩點(diǎn)。①脾胃虛弱：現(xiàn)代人生活方式的改變，勞逸失和，飲食不節(jié)，思慮過度，病后失養(yǎng)等導(dǎo)致脾失健運(yùn)，胃失其司，水谷不運(yùn)，精微不生亦難散；②氣機(jī)郁滯：或情郁多思，或久居濕地等，導(dǎo)致濕積痰生，久則痰瘀互結(jié)，阻礙氣機(jī)通暢，精微輸布失其阡陌交通，導(dǎo)致精微輸布失常，不能為機(jī)體所用。究此二因，精微生化乏源，精微輸布失常，導(dǎo)致低血糖癥發(fā)生。其核心均在“脾”，所有低血糖癥的治療以“健運(yùn)脾胃、升陽散精”為綱。

對于低血糖癥的治療除了發(fā)作期對癥治療外，應(yīng)基于低血糖癥“脾氣散精”之病機(jī)，“健運(yùn)脾胃、升陽散精”當(dāng)作為治療的綱要，直達(dá)病所，直中其本。令“精”散而不壅，輸布全身而用，直擊其本。脾氣健運(yùn)，則中州通暢、納運(yùn)有常、升降有序、清陽得升、濁陰得降、散精有力、灌溉四末，則氣血無滯、痰濕無聚。

5 治療方法

本研究采用經(jīng)驗(yàn)方：佩蘭12 g、柴胡15 g、黃芪30 g、黨參20 g、白術(shù)15 g、雞內(nèi)金12 g、升麻6～10 g、雞血藤30 g 等為主方，臨證之時(shí)，觀其脈癥，隨證加減。

方解：佩蘭性辛、平；歸脾、胃經(jīng)，取其化濕醒脾之功?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》就有對消渴有“治之以蘭”的思路，除其化濕外，關(guān)鍵在于“醒”脾，低血糖癥反復(fù)發(fā)生，久則脾胃呆滯，失其輕巧靈動升清之性，方藥中加入佩蘭激濁揚(yáng)清，醒脾開胃，有領(lǐng)軍之功，率諸藥直達(dá)病所，收拾脾胃之功效，使脾精得散，水谷精微得以布散，五臟六腑得以濡潤。

柴胡，性寒，微苦，歸肝、膽經(jīng)，具有疏肝解郁、升陽舉陷等功效。在經(jīng)主氣，在臟主血，主要用于中氣不足，清陽下陷；《本草匯言》謂“柴胡能條達(dá)肝氣”；王好古言“柴胡乃升清降濁之藥也”；朱東生先生對柴胡藥性歸經(jīng)功效作用做了詳細(xì)闡釋：“既可退熱解表，亦可和解表里，升清降濁，疏散氣機(jī)，對情志抑郁不平者，服之最靈”[19-20]。長期反復(fù)發(fā)生低血糖癥的患者，氣機(jī)郁滯的基礎(chǔ)上往往伴出現(xiàn)對血糖的恐懼和排斥心理，表現(xiàn)為肝氣郁結(jié)的癥狀，所以方中加入柴胡不僅有升清之效，亦可疏散氣機(jī)，從而使脾氣得升，精微可散。如《金匱要略》曰“見肝之病，知肝傳脾”，病“肝”致虛“脾”；脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛消渴日久，精微不足，氣血生化乏源或氣機(jī)不暢，久之則肝血不足，肝氣不舒，則疏泄失職，精微無法布散于四肢及全身，則會加重低血糖癥的發(fā)生發(fā)展，因此治療低血糖時(shí)將疏肝作為助脾散精的前驅(qū)。

黃芪性甘，微溫，入脾、肺經(jīng)，補(bǔ)氣升陽、固表止汗等。黨參性甘，平，入脾、肺經(jīng)，補(bǔ)中益氣。二者均為臨床常用的補(bǔ)氣藥，功能補(bǔ)脾益氣，適用于各種虛癥；而且在臨床中經(jīng)過黃芪治療后可明顯減少患者的低血糖發(fā)生次數(shù)，黃芪還能改善低血糖所致的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)障礙，激活下丘腦糖敏感神經(jīng)，進(jìn)而增強(qiáng)機(jī)體對低血糖的預(yù)警機(jī)制[21]，從而可以減少低血糖的發(fā)生。

白術(shù)，味甘，微辛，歸脾、胃經(jīng)，《本草微言》：“白術(shù)，乃扶植脾胃，散濕除痹，脾虛不健，術(shù)能補(bǔ)之；胃虛不納，術(shù)能助之”，臨床上主要用于治療脾胃虛弱納食少、腹脹、泄瀉、自汗等?，F(xiàn)代藥理研究顯示，白術(shù)中主要化學(xué)成分包括蒼術(shù)醇、蒼術(shù)酮等，臨床上具有調(diào)節(jié)免疫功能、促進(jìn)胃腸運(yùn)動、安神等作用[22]。白術(shù)伍以參芪，健脾益氣、燥濕利濁，方能補(bǔ)而不滯。

雞內(nèi)金寬中消滯，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“雞內(nèi)金，善化瘀積，若再與白術(shù)等分并用，為消化瘀積之要藥，更為健補(bǔ)脾胃之妙品，脾胃健壯，益能運(yùn)化藥力以消積也。又凡虛勞之證，其經(jīng)絡(luò)多瘀滯，加雞內(nèi)金于滋補(bǔ)藥中，以化其經(jīng)絡(luò)之瘀滯，而病始可愈”[23]。

糖尿病為慢性疾病，病久遷延，久病必瘀，加之脾不散精，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，反復(fù)發(fā)生低血糖的患者往往伴有痰瘀互結(jié)癥候，配以雞血藤補(bǔ)中，養(yǎng)血通絡(luò)，散瘀通滯，暢其脈道，精得以散。

脾“散精”還涵蓋了脾主升清的特性，升清作用是散精的內(nèi)在動力，所升之“清”包括陽氣、津微等，故治療中常加入升麻升陽；以上為治療此病基本方藥，臨證之時(shí)，可隨證加減，靈活變通。

6 結(jié)語

低血糖是糖尿病潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重低血糖發(fā)作會給患者帶來巨大危害，反復(fù)發(fā)作可引起身體和心理疾病，甚至導(dǎo)致患者發(fā)生嚴(yán)重靶器官損害，甚至病死。預(yù)防低血糖就需要減少危險(xiǎn)因素[24]，除了及時(shí)調(diào)整治療方案，個(gè)體化治療，教育糖尿病患者正確識別低血糖的癥狀和體征、加強(qiáng)自我血糖監(jiān)測以外，中醫(yī)藥的治療可以起到平穩(wěn)血糖和減少低血糖發(fā)生的雙重效果。低血糖癥屬于中醫(yī)學(xué)“虛勞”“厥癥”“汗癥”等范疇，其病因病機(jī)較為復(fù)雜，涉及多臟腑、多種病機(jī)、多種癥候。本研究從“脾不散精”理論，治療以“健運(yùn)脾胃、升陽散精”為綱，隨證加減，針對低血糖癥反復(fù)發(fā)作者，可提高療效，減少和預(yù)防低血糖癥的發(fā)生。