常 苗 韓 捷

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，河南鄭州 450003； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科，河南鄭州 450003

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種與遺傳因素有關(guān)，病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明[1]，病變范圍主要累及結(jié)直腸黏膜和黏膜下層的慢性非特異性炎癥性疾病，特點(diǎn)為持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的黏液膿血便、腹痛、腹瀉和里急后重[2]，且病程長(zhǎng)期遷延，容易反復(fù)[3]，在中醫(yī)中歸為“痢疾”“泄瀉”“腹痛”等疾病[4]，其基本病因病機(jī)為脾虛濕滯[5]，在中醫(yī)的研究進(jìn)展中，其發(fā)病機(jī)制與濁毒理論相關(guān)[6-7]這一觀點(diǎn)越來(lái)越被認(rèn)可。張仲景在傷寒雜病論中對(duì)濁毒的治療有詳盡的闡述，韓捷教授在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，認(rèn)同濁毒的理論思想，在仲景濁毒防治觀的指導(dǎo)下，提出慢性復(fù)發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎與濁毒理論有相關(guān)性，并創(chuàng)立了自己針對(duì)慢性復(fù)發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎的理法方藥，療效顯著，現(xiàn)分述如下。

1 慢性復(fù)發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎與“濁毒”的相關(guān)性

慢性復(fù)發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎的主要標(biāo)準(zhǔn)，參照《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)》2018年北京[8]制定的UC 診斷標(biāo)準(zhǔn)，已排除初發(fā)型和暴發(fā)型及并發(fā)癥，已排除其他相鑒別疾病，慢性復(fù)發(fā)型指臨床緩解期再次出現(xiàn)癥狀的臨床類(lèi)型[9]。由李佃貴教授提出的濁毒理論[5]認(rèn)為“濕為濁之漸，濁為濕之極”[10]，濁毒產(chǎn)生的病因病機(jī)多為素體脾胃虛弱，運(yùn)化無(wú)力，又情志失調(diào)，肝疏泄失常，氣機(jī)運(yùn)行不暢，更致脾胃健運(yùn)失司，和降失度，水谷運(yùn)化不及，水濕內(nèi)停，阻滯氣機(jī)，郁而成濁，日久成毒，進(jìn)而濁毒積聚腸腑，侵襲腸道脂膜血絡(luò)[11]，濁毒不僅是致病因素，更是病理產(chǎn)物[12]，這與慢性復(fù)發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎的中醫(yī)病因病機(jī)不謀而合，慢性復(fù)發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎已非初感急發(fā)、正氣有余、仍能有力抗邪，復(fù)發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎其發(fā)病機(jī)制為脾胃已虛，本有濕邪，外邪再侵，正虛邪盛，無(wú)力抗邪，濕邪深伏，積久成濁，再侵脂膜血絡(luò)，而致癥狀再發(fā)。濁毒理論更加強(qiáng)調(diào)了慢性復(fù)發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎與脾虛濕濁的關(guān)系，久病脾虛失運(yùn)，濕邪積滯，濕久成濁，濁極成毒，病邪深伏，難以除根，病勢(shì)纏綿，病程較長(zhǎng)，不時(shí)復(fù)發(fā),故本病治療需始終貫穿化濁解毒這一治法[12]并兼顧健脾祛濕，疏肝解郁，固護(hù)正氣。

2 基于仲景“濁毒”防治觀創(chuàng)立的各種治法

2.1 傷寒清法—清熱化濁解毒[13]

《傷寒論》其中清法涉及的條文眾多，治法亦不少，仲景八法中清法的立法依據(jù)是《素問(wèn)·五常政大論》：“治溫以清、治熱以寒”[13]。針對(duì)慢性復(fù)發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎熱邪久侵，濕邪難解的病位，總結(jié)其治法有清腸止瀉法、清宣郁熱（清熱除煩）法、清熱泄痞法。

清腸止瀉法：為臨床治療潰瘍性結(jié)腸炎復(fù)發(fā)初期，雖是復(fù)發(fā)，但熱邪較重，復(fù)發(fā)初期潰瘍性結(jié)腸炎多為濕熱濁毒蘊(yùn)結(jié)大腸階段，濕與熱相膠結(jié)，蘊(yùn)結(jié)于大腸，濕久為濁，濁久顯毒，患者臨床表現(xiàn)多有黏液膿血便，血色較深，黏液較多，大便黏膩不易解，伴肛門(mén)灼熱、里急后重感，舌紅苔厚膩，脈滑數(shù)，此時(shí)清除腸道濕熱為首要治法，故常采用清熱止瀉法。韓捷教授臨床常采用三白散或斷下滲濕湯，三白散方藥組成：白術(shù)15 g，白芍10 g，茯苓10 g 澤瀉10 g，姜厚樸10 g，黃連8 g，干姜8 g，烏梅5 g；斷下滲濕湯方藥組成：麩炒蒼術(shù)10 g，黃柏 10 g，炒山楂15 g，地榆20 g，金銀花12 g，茯苓15 g，豬苓12 g，醋郁金12 g，槐花15 g 治療此證，這兩個(gè)方子均多用清熱藥物與利濕藥物，使蘊(yùn)熱既清，濕從小便去，起到較好地清利腸道濕熱之效，熱祛濕清則瀉痢得止。

清宣郁熱法：主要用于潰瘍性結(jié)腸炎慢性復(fù)發(fā)合并焦慮抑郁情緒或平素急躁易怒者。潰瘍性結(jié)腸炎乃七種情志疾病之一，發(fā)病與情志改變有關(guān)，又往往影響情志狀態(tài)，潰瘍性結(jié)腸炎患者常伴有不同程度的焦慮、抑郁、易發(fā)怒等情志狀態(tài)改變和睡眠質(zhì)量下降等情況，情志改變與睡眠質(zhì)量下降的程度與病情的嚴(yán)重程度成正比[14]?；颊邇?nèi)里情志不佳，憂思過(guò)度，易郁熱內(nèi)生，臨床多表現(xiàn)為腹部脹滿，大便質(zhì)稀伴黏液膿血，善噯氣嘆息或平素急躁易怒，失眠，且癥狀改變隨情緒變化明顯，舌紅，苔膩，脈多弦細(xì)；而且無(wú)論是焦慮、抑郁或發(fā)怒等情志狀態(tài)，均會(huì)影響患者氣機(jī)的正常運(yùn)行，正如《素問(wèn)·舉痛論》“思則氣結(jié)”“怒則氣上”，氣機(jī)運(yùn)行失常，氣機(jī)不暢，又使肝氣犯脾，脾氣進(jìn)一步衰弱，脾虛運(yùn)化失調(diào)，濕郁化熱，郁熱進(jìn)一步加重，便膿血愈嚴(yán)重，疾病纏綿難愈，形成惡性循環(huán)。故此時(shí)不僅要清除腸道濕熱，還應(yīng)清因情志不暢，氣機(jī)失調(diào)而致郁熱，即清熱除煩。韓捷教授臨床擅長(zhǎng)合方和要合藥治療，針對(duì)此證，采用四合湯治療，此方由半夏瀉心湯、封髓丹、桂枝加龍骨牡蠣湯、梔子豉湯四個(gè)古方合成，方藥組成：丹參10 g，檀香3 g，砂仁6 g，醋靈脂12 g，炒蒲黃10 g，高良姜5 g，醋香附10 g，百合15 g，合歡皮15 g，烏梅6 g，旋覆花9 g，煅赭石15 g，煨木香10 g，廣藿香15 g，黃連9 g，制吳茱萸3 g；四方合用，多選芳香理氣疏肝類(lèi)中藥，再配清熱除濕之品，既清腸道濕熱，又宣郁熱，使情志得暢、心性得舒、抑郁得祛，可謂一方多用，統(tǒng)籌兼顧。

清熱泄痞法：用于潰瘍性結(jié)腸炎慢性復(fù)發(fā)合并消化性糜爛或潰瘍的患者，這是患者情緒不佳導(dǎo)致氣機(jī)不暢進(jìn)一步加重的后果，氣機(jī)運(yùn)行失常影響了機(jī)體正常的血液運(yùn)行，使瘀血內(nèi)生，與濁毒互結(jié)，停滯于胃腸道，損傷胃腸部的脂膜血絡(luò)，而至糜爛甚至潰瘍的形成，痞證顯露?；颊吲R床表現(xiàn)為上腹部不適感，不知饑餓或饑不欲食，大便帶黏液膿血，血色量少色黑或不黑，舌紅苔膩，脈弦細(xì)，針對(duì)這種情況韓捷教授提出可合用荔香二陳湯，方藥組成：煨木香10 g，廣藿香10 g，醋香附15 g，炙黃芪15 g，鹽荔枝核9 g，清半夏9 g，青皮3 g，陳皮3 g，茯苓9 g，麩炒山藥9 g，甘草5 g，白芍9 g，炒梔子5 g，制吳茱萸3 g，黃連3 g，此方行氣藥與活血藥、清熱藥合用，氣行而血行，血行則無(wú)瘀，瘀消則濁無(wú)以結(jié)，來(lái)行氣降濁，熱祛痞消。

2.2 傷寒下法—通腑泄?jié)峤舛綶13]

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“其下者，引而竭之”[13]，這是下法的理論依據(jù)。攻下法的目的在于使邪從下走，去陳生新，使機(jī)體達(dá)到新的平衡狀態(tài)，是臨床治療的重要手段，在仲景攻下思想的指導(dǎo)下對(duì)久患潰瘍性結(jié)腸炎的患者提出狹義的通腑泄?jié)峤舛痉?，旨在使?jié)岫局坝谐鎏?，使病邪從二便而走，?qū)邪于外，機(jī)體內(nèi)部得安?；颊吲R床表現(xiàn)為腹部脹滿疼痛，大便質(zhì)稀伴黏液膿血，4～6 次/d，伴里急后重、肛門(mén)下墜感，舌紅苔膩脈數(shù)，此階段癥狀大便通暢、次數(shù)較多仍用通法，并非誤用，此因脾虛氣滯、夾有濕邪血瘀，腑氣不通，大便質(zhì)稀，反而艱澀難解，排出不暢，里急后重感較為明顯，這不是簡(jiǎn)單的腑氣不通，燥屎內(nèi)結(jié)，排出不暢的表現(xiàn)，而是因濁毒蘊(yùn)結(jié)，損傷脾胃腸腑，脾升胃降，大腸運(yùn)化功能失常，此時(shí)宜采用“通因通用”之法，排出積存的大便，給濁毒之邪以出路，使邪去正安。“通因通用”多為實(shí)證祛邪之法，此處韓捷教授提出使用自擬的通克方保留灌腸治療的方法，既取“通”“下”之法，又采用灌腸之效，作用于腸腑，使藥效既快且精，祛邪之后，輔以患者健脾補(bǔ)腎之藥，無(wú)傷正之憂，療效更佳。灌腸療法在潰瘍性結(jié)腸炎的治療中使用的頻次較高，為該疾病的主要治療方法之一，但不是每種灌腸使用的藥物皆有通下之功，灌腸療法更多更是為了迅速作用于病位，從西醫(yī)的角度來(lái)說(shuō)，還可以減少藥物對(duì)胃的刺激，并且減少藥物對(duì)肝腎的毒副作用[15]。韓捷教授自擬通克方方藥組成：麩炒枳殼20 g，大腹皮20 g，檳榔20 g，烏梅炭20 g，側(cè)柏炭20 g，炒白芍20 g，醋延胡索20 g，絡(luò)石藤20 g，北劉寄奴20 g，功在清腸通腑，祛瘀泄?jié)?，?duì)此類(lèi)患者頗有療效，并已申請(qǐng)國(guó)家發(fā)明專(zhuān)利。

2.3 傷寒消法—祛痰滌濁解毒[13]

《素問(wèn)·至真要大論》中有“結(jié)者散之”“堅(jiān)者消之”[13]，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“其實(shí)者，散而消之”等論述，是消法的理論基礎(chǔ)和立法原則。任應(yīng)秋指出：“就其實(shí)而言，凡病邪之所結(jié)，有所積滯、有所停留、有所郁結(jié)，無(wú)論其為在臟、在腑、在氣、在經(jīng)、在絡(luò)、在膜原，用種種方法使之消散于無(wú)形，皆為消法”。脾胃屬土，邪尚脾土，故用“土郁奪之”的理論，奪者，取也，使其改變?cè)瓉?lái)的郁結(jié)狀態(tài)，患者臨床表現(xiàn)為腹部憋悶感，觸診有條索狀糞塊，大便排出不暢或排便間隔延長(zhǎng)，大便伴黏液膿血，舌紅苔膩脈沉，韓捷教授臨證慣用“善奪湯”，功在疏肝健脾，祛濕止瀉，方藥組成：茯苓30 g，鹽車(chē)前子9 g，白術(shù)9 g，北柴胡3 g，半夏3 g，白芍15 g，陳皮1 g，舒郁兼補(bǔ)正，使結(jié)可解，郁可散，何必開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府，始謂土郁奪之哉。

2.4 傷寒補(bǔ)法—健脾化濁解毒[13]

《素問(wèn)·三部九侯論》中的“虛則補(bǔ)之”，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中的“形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味”以及《素問(wèn)·至真要大論》中的“損者益之”[13]，為傷寒中補(bǔ)法的理論淵源。根據(jù)濁毒多本脾虛、與濕結(jié)、致郁熱的致病特點(diǎn)，多采用平補(bǔ)、調(diào)補(bǔ)、清補(bǔ)的方法?；颊吲R床表現(xiàn)多為食欲不佳，形瘦體乏，大便質(zhì)稀量少伴黏液膿血，血色較淡，舌淡苔薄，脈細(xì)，潰瘍性結(jié)腸炎復(fù)發(fā)時(shí)脾胃已虛，健運(yùn)失司，前邪未去，濁毒再生。此時(shí)應(yīng)該補(bǔ)益脾胃，患者身材消瘦，一方面是因?yàn)槭秤患?，另一方面是因?yàn)榧膊∠奶^(guò)，此時(shí)健脾的功效不僅是讓患者增加食欲，更是恢復(fù)脾胃的健運(yùn)功能，增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收。韓捷教授多采用山前湯，方藥組成：麩炒山藥20 g，山藥20 g，炒山楂10 g，山楂10 g，鹽車(chē)前子10 g 合當(dāng)歸芍藥散加減，當(dāng)歸芍藥散功能健脾疏肝，加上功專(zhuān)健脾滲利的山前湯，脾得健運(yùn)，和降有常，氣血通暢，濁毒得去，則諸癥自愈。

2.5 傷寒攻法—攻毒散濁解毒[13]

蟲(chóng)類(lèi)藥是祖國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)藥的一個(gè)重要組成部分。仲景對(duì)疾病的辨治論治清晰準(zhǔn)確，隨證施用蟲(chóng)類(lèi)藥療效顯著，能充分體現(xiàn)“以毒攻毒”“有故無(wú)損”的學(xué)術(shù)思想[13]。患者臨床多表現(xiàn)為全身性的免疫反應(yīng)，主要的癥狀有發(fā)熱，小關(guān)節(jié)炎等，這是最典型的濁毒內(nèi)陷的癥狀表現(xiàn)，韓捷教授在仲景攻毒法思想的啟發(fā)下，巧妙地將地龍、水蛭等蟲(chóng)類(lèi)藥物的運(yùn)用融入絡(luò)病學(xué)說(shuō)理論中，創(chuàng)制通絡(luò)湯，方藥組成：葛根15 g，黃芩15 g，黃連10 g，當(dāng)歸20 g，元胡20 g，水蛭10 g，地龍15 g，絡(luò)石藤30 g，雞血藤30 g，鹿茸3 g，來(lái)以毒攻毒，活血通絡(luò)，打散積聚之病邪，使?jié)岫净蚺懦鲶w外，或歸于清氣，最終達(dá)到散濁解毒之態(tài)勢(shì)。

3 小結(jié)

韓捷教授指出潰瘍性結(jié)腸炎的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制尚不明確，但在中醫(yī)研究進(jìn)展中，大部分學(xué)者還是認(rèn)為其為本虛標(biāo)實(shí)之證，且多以脾虛為本，濕熱瘀毒蘊(yùn)結(jié)為標(biāo)[15]，該病的特點(diǎn)就是易反復(fù)發(fā)作，且復(fù)發(fā)因素與飲食、環(huán)境、情志等眾多因素相關(guān)，病情一旦復(fù)發(fā)要及早治療、系統(tǒng)治療，患者不能僅憑自我感覺(jué)與以往治療經(jīng)驗(yàn)，在疾病復(fù)發(fā)時(shí)單純依靠美沙拉嗪等常規(guī)維持病情的藥物難以規(guī)范控制病情，病情控制不佳，病情長(zhǎng)期遷延，反復(fù)發(fā)作，以中醫(yī)的“整體觀”與“五臟一體觀”來(lái)看，不但會(huì)繼續(xù)影響到脾胃，還會(huì)進(jìn)一步影響到肝、腎臟。潰瘍性結(jié)腸炎的復(fù)發(fā)，與濕邪宿根未除，正氣衰弱，濁毒再生有密切關(guān)系，我們應(yīng)重視濁毒這一致病因素與病理產(chǎn)物，在整個(gè)病程中要重視濁毒的預(yù)防與治療，在仲景治法的指導(dǎo)下，審證求因，辨證論治，時(shí)刻不忘化濁解毒，不拘泥于一方一法，使邪氣去有出路，恢復(fù)各臟腑的正常生理功能；脾胃為后天之本，水谷生化之源，在潰瘍性結(jié)腸炎的治療中，要重視脾胃在養(yǎng)長(zhǎng)正氣抗御邪中的作用，達(dá)到“正氣存內(nèi)，邪不可干”，注重恢復(fù)脾胃運(yùn)化功能，去除濕邪，預(yù)防濕邪蘊(yùn)熱化濁成毒；在致病因素消除，病情穩(wěn)定時(shí)，要進(jìn)一步重視補(bǔ)益脾氣，預(yù)防濕邪濁毒再生，損傷機(jī)體；另一方面，要重視精神情志的調(diào)護(hù)，該疾病是一種身心結(jié)合的疾病，因此在對(duì)患者的基礎(chǔ)治療中，要關(guān)注該患者的心理狀態(tài)，輔以心理干預(yù)治療，積極改善患者的情緒與心理狀況，既要通過(guò)改變患者的思維或信念等方法予以患者更多的心理疏導(dǎo)，更要讓患者對(duì)該疾病有清晰正確的認(rèn)識(shí)消除患者不良的情緒及錯(cuò)誤的認(rèn)知，使患者以正確的心態(tài)面對(duì)疾病，學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)心態(tài)[14]，保持情緒穩(wěn)定，增加自身的精神抗壓能力，建立樂(lè)觀積極的人生態(tài)度，增強(qiáng)患者對(duì)治療的依從性，這對(duì)患者病情的好轉(zhuǎn)及治療措施的開(kāi)展都有著積極的意義；再者，鼓勵(lì)患者適度運(yùn)動(dòng)，如可以選擇中國(guó)古代傳統(tǒng)的健身操鍛煉，如五禽戲、太極拳、八段錦等健身操，勿進(jìn)行太過(guò)激烈損傷機(jī)體正氣的運(yùn)動(dòng)，只有注重多方面的調(diào)護(hù)，才能達(dá)到陰陽(yáng)平和，邪氣得去，機(jī)體得安。