王良剛，伊利亞爾·買買提力，葛春林，張振英

[上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院（復旦大學附屬中山醫(yī)院徐匯醫(yī)院）麻醉科，上海 200031]

0 引言

在實際臨床治療中，腹腔鏡腹股溝斜疝修補手術具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術后恢復快等顯著優(yōu)點，但術中醫(yī)生為進一步擴大手術視野，需要建立氣腹再改變體位，這種操作對于患者的呼吸系統(tǒng)會造成一定的影響[1]。喉罩是一種特殊型的通氣導管，是臨床麻醉中最常應用的工具，在具體的應用中操作起來較為簡單，對患者產生的刺激較小，不會出現(xiàn)過重的應激反應等[2,3]。歐普樂喉罩（oropharyngeal airway caplaryngeal mask airway，OPLAC-LMA）在設計上體現(xiàn)出了東方人咽喉的結構特點，即短且窄的茶杯形狀，與傳統(tǒng)的喉罩比較具有明顯的優(yōu)勢[4]。本文旨在研究腹腔鏡腹股溝斜疝修補手術患者的全麻中，應用OPLAC-LMA或是進行氣管插管操作對于患者心血管應激反應產生的影響，以豐富臨床麻醉的選擇方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的全麻腹腔鏡腹股溝斜疝修補手術患者60例，患者年齡45-80歲，體重35-89kg，ASAⅠ或Ⅱ級，所選患者不存在頭頸后仰受限、張口困難、急慢性咽炎等情況，術前氣道分級（Mallampatti評分等）1-2級，對患者進行ECG及胸片檢查結果均提示無異常，且肝腎功能經過檢查后無異常。所有患者均無心腦血管疾病史及阻塞性通氣障礙病史。所選患者進行全麻誘導后隨機分為兩組，其中，Ⅰ組為應用歐普樂喉罩組，選入患者30例；Ⅱ組為氣管插管組，選入患者30例。

另外，所有患者及其家屬對于本次研究均表示知情同意，且在醫(yī)院倫理委員會批準后展開詳細的研究與分析。

1.2 麻醉方法

所選全部患者術前應當常規(guī)禁飲、禁食。在患者入室后，醫(yī)護人員開放患者靜脈通路。誘導依次靜脈注射苯磺酸順阿曲庫銨0.2mg/kg、異丙酚1.5mg/kg以及舒芬太尼0.3μg/kg。在3min后由醫(yī)護人員對患者進行氣管插管或置入歐普樂喉罩操作，操作成功后接德國drager fabius plus 麻醉機給患者進行機械通氣。德國drager fabius plus 麻醉機參數(shù)設定為：呼吸頻率12次/min、潮氣量8-10ml/kg、呼吸比1:2，維持呼氣末二氧化碳分壓35-45mmHg，麻醉維持以持續(xù)泵入異丙酚3-5mg/kg/h、瑞芬太尼0.2-0.4μg/kg/min，另外，醫(yī)護人員應當間隔1h追加苯磺酸順阿曲庫銨3-5mg。

1.3 觀察項目

研究應用Philips無創(chuàng)多功能監(jiān)測儀，監(jiān)測收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）、血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）、呼吸末二氧化碳（PETCO2）和心電圖（electrocardiogram，ECG）等。分別于麻醉誘導前（T1）、誘導后1min（T2）、3min（T3）、8min（T4）記錄上述指標，并在以上各時點檢測血漿腎上腺素（N）和去甲腎上腺素濃度（NE）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS11.5統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，其中計量資料以均數(shù)±標準差（s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內比較采用雙因素方差分析，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，當P＜0.05時，則表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況的比較

兩組患者的年齡、體重、麻醉時間、手術時間及術中PETCO2、誘導前HR、SBP、DBP、血漿腎上腺素、去甲腎上腺素等一般資料組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者SBP、DBP、HR的比較

歐普樂喉罩Ⅰ組患者誘導前后的HR、SBP、DBP無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。氣管插管Ⅱ組患者誘導后1min和3min的HR、SBP、DBP較誘導前有明顯變化，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），同時，兩組患者的HR、SBP、DBP之間也存在差異，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳情見表1。

表1 兩組患者SBP、DBP、HR的比較（±s）

2.3 兩組患者血漿腎上腺素和去甲腎上腺素比較

歐普樂喉罩Ⅰ組患者誘導前后血漿腎上腺素、去甲腎上腺素不存在明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），氣管插管Ⅱ組患者誘導后1min和3min較誘導前血漿腎上腺素、去甲腎上腺素有明顯變化，差異有統(tǒng)計學意義，同時，兩組患者的血漿腎上腺素和去甲腎上腺素之間也存在差異，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳情見表2。

表2 兩組患者血漿腎上腺素和去甲腎上腺素比較

表2 兩組患者血漿腎上腺素和去甲腎上腺素比較

注：與誘導前比較，*P＜0.05；與Ⅱ組比較，"P＜0.05

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3 討論

在實際臨床治療中，腹腔鏡腹股溝斜疝修補手術通常都是在氣管內插管對患者實施全麻后進行操作，該方式能夠提供較為完善的麻醉，但在具體的各項操作中會對患者的血流動力學產生影響[5,6]，如在使用喉鏡窺視聲門，在氣管內插管及拔管的過程中都會造成患者出現(xiàn)不同的反應，如患者有可能表現(xiàn)為應激性心動過速、血液出現(xiàn)升高的狀態(tài)或是心律失常等情況，對于患者有較為嚴重的不良影響。雖然持續(xù)時間較為短暫，但此種情況對老年人、并發(fā)患有高血壓和潛在心血管疾病或腦血管疾病的患者來說，有很大的可能會造成嚴重危險，對于患者的生命健康影響較為嚴重[7,8]。因此，在進行麻醉過程中，醫(yī)護人員應當盡可能保持血液動力學平穩(wěn)，這也是降低此類患者病死率的一項主要內容[9,10]。目前，對于患者出現(xiàn)應激反應的原因及具體的發(fā)生機制并沒有明確的說法，但分析研究顯示，有可能是在對患者進行窺視喉、氣管插管中會對咽喉及氣管黏膜的末梢神經造成一定的刺激，促進了腦垂體及腎上腺髓質激素的分泌，從而增加了兒茶酚胺分泌、血漿腎上腺素和去甲腎上腺素[11]。這就可以得出，判斷患者出現(xiàn)強度的應激反應的主要指標為血漿兒茶酚胺升高[12]。

本研究結果顯示，氣管插管Ⅱ組患者在氣管插管后1min，3min血漿腎上腺素和去甲腎上腺素水平均顯著上升，與插管前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），同時患者的血壓、心率有明顯變化，與插管前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。且與歐普樂喉罩Ⅰ組患者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

為了更好地減少患者全麻過程中應激反應的發(fā)生，進一步降低患者自身的應激狀態(tài)，在保證患者得到有效通氣的情況下，使用歐普樂喉罩，并隨著技術的不斷發(fā)展與改革逐漸發(fā)展到無氣囊的歐普樂喉罩，呼吸道管理才進入了一個新的時代[13]。介于面罩和氣管插管之間，且該醫(yī)療物品放置十分簡便，不用插入患者氣道，這就更好地減少了對患者咽喉部及氣管黏膜的損傷及刺激[14]，另外，歐普樂喉罩硅膠帽薄膜的質地十分柔軟，往往會隨溫度升高而軟化變形，與患者口腔黏膜接觸面壓力減少，更好地減輕患者的異物感，使患者在使用時更為舒適[15]，也有助于提升患者的治療依從性和配合度，使患者能更好地配合醫(yī)護人員進行治療和相應的處置，使患者獲得較為良好的治療效果，促進患者的恢復[16]。

綜上所述，腹腔鏡腹股溝斜疝修補手術患者全麻下應用歐普樂喉罩，具有刺激小，不引起嗆咳，操作簡單，不須喉鏡、插管鉗等較為明顯的優(yōu)勢[17]，同時，此種方式成功率較高，喉罩置入患者對應位置后應激反應相對較輕，患者的血流動力學較為平穩(wěn)，能很好地提高并發(fā)心血管疾病患者麻醉安全性[18]，使患者得到良好的治療，減少在治療中受到的損傷，同時大大降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，促進患者盡快恢復[19,20]。