迪利亞爾·阿地力，張文斌通信作者）

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸腫瘤外科，新疆烏魯木齊 830054)

1 病例

患者，女性，66歲，因“腹痛、腹脹伴肛門(mén)停止排氣排便1周”入院，自訴間歇性腹痛5月余，1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛加重，為臍周持續(xù)性脹痛，程度劇烈，伴惡心、嘔吐，肛門(mén)停止排氣、排便。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診后行胃腸減壓、補(bǔ)液等對(duì)癥保守治療無(wú)果，于2022年6月18日以“急性腸梗阻”收治于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院。此次病程中患者除腹部癥狀外還伴有頭暈，心悸，口渴，乏力。

急診術(shù)前檢驗(yàn)及檢查結(jié)果：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.47×109/L，中性粒細(xì)胞百分比81.9%，鉀離子：3.35mmol/L，鈉離子：155.26mmol/L，氯離子：85.2mmol/L，鈣離子：0.88mmol/L，鈣離子：0.88mmol/L，總蛋白：41.55g/L，白蛋白：23.78g/L，C反應(yīng)蛋白（干化）：＞90mg/L，白細(xì)胞介素6：43.080pg/m L，降鈣素原定量：1.35ng/mL。腹盆腔CT結(jié)果：腸梗阻；肝周、脾周積液；盆腔少量積液；老年子宮。

手術(shù)經(jīng)過(guò)：取臍上1cm至臍下8cm，下腹正中切口，逐層切開(kāi)，進(jìn)入腹腔可見(jiàn)大量腹腔積液流出，吸引器吸盡，見(jiàn)全小腸明顯擴(kuò)張，沿屈氏韌帶探查小腸，發(fā)現(xiàn)距回盲部5-10cm處腸管和右側(cè)輸卵管傘端被腹腔內(nèi)粘連的條索帶嵌頓，且伴隨該處小腸扭轉(zhuǎn)，將該處纖維條索松解，扭轉(zhuǎn)小腸復(fù)位，可見(jiàn)該處腸管明顯縮窄。在擬切除腸管處腸壁荷包縫合，中間打開(kāi)腸腔，將吸引器置入，收緊荷包線，小腸減壓。減壓后將該處腸壁縫合，沿?cái)M切除腸管系膜扇形游離，結(jié)扎系膜血管，使用直線切割閉合器切斷腸管，移除該處腸管，殘端包埋，因距離回盲部較近，遂將近端小腸腸管對(duì)盲腸系膜緣切開(kāi)長(zhǎng)約1cm切口，腸腔內(nèi)置入直線型切割閉合器，行側(cè)側(cè)吻合，封閉共同開(kāi)口，連續(xù)縫合加固側(cè)側(cè)吻合口，觀察吻合口無(wú)狹窄，系膜無(wú)扭轉(zhuǎn)，將腸管還納入腹腔，放置盆腔引流管，術(shù)中診斷為較窄性腸梗阻，術(shù)中出血50m L，術(shù)中無(wú)輸血。術(shù)中送檢標(biāo)本：纖維條索、小腸。清點(diǎn)手術(shù)器械及紗布無(wú)誤后，逐層關(guān)腹。

術(shù)后：患者安返病房，對(duì)癥給予補(bǔ)液支持治療，生命體征趨于平穩(wěn)。病理送檢條索為纖維結(jié)締組織；送檢小腸長(zhǎng)18cm，周徑4-5cm，鏡檢黏膜慢性炎伴糜爛，黏膜下及肌層內(nèi)血管擴(kuò)張、充血、出血，漿膜下纖維母細(xì)胞片狀增生，間質(zhì)少量淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。術(shù)后復(fù)查CT：右下腹腸管連續(xù)性線樣吻合器影，吻合口略增厚，右下腹引流管，部分腸管擴(kuò)張積氣積液；肝周、脾周及盆底積液較前未見(jiàn)明顯顯示。

圖1 術(shù)前CT箭頭所指方向即可見(jiàn)纖維條索

圖2 開(kāi)腹后吸引器所指方向即可見(jiàn)纖維條索纏繞腸管

圖3 術(shù)中可見(jiàn)纖維條索粘連腸邊緣脂肪垂及輸卵管傘端

2 討論

纖維條索壓迫、腸扭轉(zhuǎn)和內(nèi)疝形成是絞窄性小腸梗阻(SSBO)發(fā)生的常見(jiàn)原因[1-2]。既往有開(kāi)腹手術(shù)的患者腹膜、漿膜細(xì)胞受到刺激，使得大量滲出纖維蛋白原，在凝血酶的作用下形成纖維蛋白。腹膜受損時(shí)腹膜上皮細(xì)胞纖維溶解能力受抑制，纖維蛋白不能被及時(shí)降解，長(zhǎng)時(shí)間易形成纖維條索。纖維條索會(huì)壓迫腹腔內(nèi)臟器，質(zhì)地較膜狀粘連更加堅(jiān)韌，使腸管成角扭曲，進(jìn)而形成內(nèi)疝，導(dǎo)致粘連性腸梗阻（ASBO）或較窄性腸梗阻?；颊咴缙诒憩F(xiàn)多不典型，可表現(xiàn)為反酸、噯氣、消化不良，偶有腹脹不適。后期可因反復(fù)飽食、提重物等原因致纖維條索牽拉出現(xiàn)腹部疼痛，疼痛部位多不典型，可因體位變換而一定程度緩解。若纖維條索進(jìn)一步壓迫纏繞腸管，可出現(xiàn)明顯的急性腸梗阻體征。國(guó)內(nèi)外有關(guān)腹腔纖維條索致急性腸梗阻的報(bào)道甚少，Daisuke Hashimoto[3]等人回顧性分析了熊本地區(qū)醫(yī)學(xué)中心收治的65例因纖維條索導(dǎo)致絞窄性小腸梗阻患者的臨床資料，其中48例患者既往有開(kāi)腹手術(shù)史。唐景暉[4]等人在2012年12月的一臺(tái)腹腔鏡探查中見(jiàn)到發(fā)育畸形的條索壓迫腸管致腸梗阻，經(jīng)切斷后患者恢復(fù)良好出院。絞窄性小腸梗阻(SSBO)的早期準(zhǔn)確診斷十分困難，在此次病案中，患者早期無(wú)特異癥狀，為防止大面積的腸壞死甚至腹腔感染性休克危及生命，早期鑒別SSBO是非常有必要的[5]。一些研究試圖通過(guò)D-2聚體水平、尿腸脂肪酸結(jié)合蛋白（I-FABP）等指標(biāo)預(yù)判SSBO，但結(jié)果均不理想。膜狀粘連和條索狀粘連是粘連性腸梗阻的主要形式，影像學(xué)研究對(duì)精準(zhǔn)鑒別兩種粘連有了較為細(xì)致的研究[6]。新近提出的脂肪切跡征表現(xiàn)為腸管的脂肪壓跡，這種征象在條索狀粘連型患者中出現(xiàn)，而在膜狀粘連患者中沒(méi)有出現(xiàn)，提示有較好的鑒別意義。因此，結(jié)合CT與臨床體征是較快速和可靠的診斷方法，快速保守或手術(shù)治療明顯有利于患者的預(yù)后。

術(shù)者總結(jié)自己二十余年的臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，認(rèn)為纖維條索導(dǎo)致急性較窄性腸梗阻的情況較為罕見(jiàn)。對(duì)外科醫(yī)生而言，提高術(shù)前影像學(xué)和臨床特征的診斷和鑒別診斷能力，將大大有助于治療的快速準(zhǔn)確進(jìn)行。同時(shí)，腹盆腔術(shù)后的再發(fā)腸梗阻不容小覷，一旦需要手術(shù)，術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)流程規(guī)范進(jìn)行操作，術(shù)中充分探查腹腔，術(shù)后積極向患者及家屬宣教預(yù)防腸粘連的注意事項(xiàng)。一項(xiàng)研究結(jié)果顯示開(kāi)腹手術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率因手術(shù)部位、種類(lèi)而異，總體發(fā)生率為4.6%，其中婦科附件切除術(shù)后發(fā)生率最高，達(dá)23.9%[7]。因此，腹腔手術(shù)中有效使用生物屏障物質(zhì)、有效恢復(fù)腸管排列均可有效降低術(shù)后發(fā)生腸梗阻的概率。除此之外，隨著腹腔鏡手術(shù)的不斷普及，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，是預(yù)防和治療粘連性腸梗阻的理想手段，相信能為廣大需行腹腔手術(shù)的患者帶來(lái)更好的治療效果。