袁嬌，王曉琴，顧潔

（銀川市婦幼保健院，寧夏回族自治區(qū) 銀川 750001）

0 引言

絨毛膜羊膜炎是一類較常見的胎盤炎癥，它是引發(fā)早產(chǎn)的重要因素[1]，其根據(jù)不同的診斷方法分為臨床型和組織型，研究發(fā)現(xiàn)后者的發(fā)病率是前者的兩倍[2]。組織型絨毛膜羊膜炎(Histological chorioamnionitis，HCA)通常沒有臨床癥狀，但其對胎兒的損傷不容忽視，它通過引起胎兒炎癥，進一步引發(fā)早產(chǎn)兒出現(xiàn)多臟器的損傷[3-4]。國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)存在HCA且胎齡小于34周分娩的早產(chǎn)兒預(yù)后較差[5-6]，其中腦損傷引起的新生兒短期和長期并發(fā)癥[7-10]給社會和家庭帶來沉重的負擔(dān)。另外，產(chǎn)前類固醇激素（Anabolic steroid，AS）的使用對早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)的影響也受到眾多學(xué)者的關(guān)注[11-15]。因此，本研究探討了HCA和產(chǎn)前AS的使用與28-30周早期早產(chǎn)兒腦損傷（Brain injury in prematureinfants，BIPI）的關(guān)系，為早期診斷和治療提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象

前瞻性分析2017年1月至2021年1月入住中國銀川市婦幼保健院新生兒科病房的早產(chǎn)兒臨床資料。

納入標準：(1)本院出生且胎齡位于28-30周；(2)母親行胎盤病理檢查(征得家屬知情同意并簽署知情同意書)；(3)生后完成頭顱B超及頭顱磁共振成像(magnetic resonanceimaging，MRI)檢查。

排除標準：(1)產(chǎn)前胎心監(jiān)護提示存在宮內(nèi)缺氧及出生窒息患兒；(2)存在先天性的神經(jīng)系統(tǒng)畸形：如先天性腦積水；(3)存在圍產(chǎn)期嚴重合并癥：如低血糖腦病、膽紅素腦病等。(4)血液系統(tǒng)疾?。喝缰兄囟蓉氀惓?，紅細胞增多癥高粘滯血癥；(5)引起血流動力學(xué)異常的疾?。喝缪獕寒惓?，高或低碳酸血癥，低體溫，嚴重復(fù)雜的先天性心臟病，心力衰竭，呼吸衰竭等；(6)遺傳代謝病疾病。

1.2 資料收集

(1)一般情況：性別、民族、出生體重、胎齡等；(2)母親胎盤組織病理檢查結(jié)果；(3)母親分娩前使用類固醇激素的情況；(4)早產(chǎn)兒生后2小時內(nèi)的靜脈血WBC、PCT、CRP值等。

1.3 胎盤組織病理檢查

HCA被定義為母親胎盤的羊膜，絨毛膜和頂蛻膜存在中性粒細胞浸潤。取材方法：分娩時取材，分娩后24 h內(nèi)送檢，將完整的胎盤置于4%中性甲醛固定48 h，常規(guī)評估胎盤質(zhì)量、臍帶長度、附著情況及血管數(shù)量，胎盤母體及胎兒面的外觀情況，間隔1cm平行剖開胎盤檢查切面情況。常規(guī)取材包括胎盤全層、胎膜及臍帶的組織塊共10塊(胎膜、臍帶各3塊，胎盤實質(zhì)：母體面2塊，胎兒面2塊)，大體觀察異常部位多加取材。常規(guī)石蠟包埋，4μm厚切片，蘇木素-伊紅染色，用光學(xué)顯微鏡觀察中性粒細胞浸潤情況，HCA的診斷標準[6]：顯微鏡下可見中性粒細胞浸潤≥5HP為HCA陽性。

1.4 類固醇激素使用情況

根據(jù)2016年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會早產(chǎn)指南，給未來l周有可能分娩的妊娠23～34周孕婦肌肉注射AS促進胎肺成熟[16]。方法為：肌肉注射倍他米松/地塞米松12mg/d，共2d。AS足療程為AS+組，AS未足療程或未使用AS為AS-組。

1.5 腦損傷判定標準

患兒出生后0～3d及7d分別行頭顱B超檢查，每2周復(fù)查1次，校正胎齡36～42周時行MRI檢查。其判斷標準依據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會新生兒專業(yè)委員會專家共識[17]：有腦損傷的高危因素，伴有臨床癥狀者：即存在中樞性呼吸暫停、抑制狀態(tài)，意識改變，驚厥，肌張力異?；蛟挤瓷洚惓?，結(jié)合頭顱B超或頭顱核磁存在以下異常者，診斷早期早產(chǎn)兒腦損傷：(1)腦水腫；(2)顱內(nèi)出血(intraventricular hemorrhage，IVH)：如腦室周圍-腦室內(nèi)出血(periventricularintraventricularhemorrhage，PVH-IVH)、蛛網(wǎng)膜下腔、腦實質(zhì)等部位出血；(3)腦室周圍白質(zhì)軟化(periventricular leukomalacia，PVL)；(4)其他：如腦梗死等。

1.6 PCT及CRP檢測方法

在抗生素應(yīng)用前、出生后2 h以內(nèi)抽取新生兒的血液進行檢測，PCT 檢測：采用ELECSYS2010全自動免疫分析儀電化學(xué)發(fā)光法對靜脈血PCT進行檢測。CRP檢測：采用免疫透射比濁法(美國 Beckman公司生產(chǎn)MAGE800分析儀對靜脈血CRP水平進行檢測。

1.7 分組

根據(jù)胎盤病理檢查結(jié)果及產(chǎn)前類固醇激素使用情況分為HCA+AS+，HCA+AS-，HCAAS+，HCA-AS-組。

1.8 觀察指標

觀察胎盤炎癥和類固醇激素使用與早產(chǎn)兒腦損傷的關(guān)系以及炎癥指標在預(yù)測宮內(nèi)感染早產(chǎn)兒發(fā)生腦損傷的臨床價值。

1.9 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩個獨立樣本組間比較采用成組t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析。非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)及四分位數(shù)間距（25%～75%）表示，多組間比較使用 Kruskal-Wallis 檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗進行組間比較。繪制ROC曲線并計算曲線下面積，確定臨界值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組早產(chǎn)兒一般資料的比較

研究期間共收治早產(chǎn)兒3892例，最終納入符合標準早產(chǎn)兒人數(shù)339例，其中女性96例，男性243例；平均胎齡為（32.51±1.43）周，平均出生體重（1979±330）g。HCA+、AS+組93例，HCA+、AS-組120例，HCA-、AS+組81例，HCA-、AS-組45例,四組在胎齡、出生體重、性別、分娩方式比較時，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表1）。

表1 各組早產(chǎn)兒臨床資料的比較

2.2 各組早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生情況的比較

339例早產(chǎn)兒中，216例孕母胎盤病理檢查提示存在HCA，其中腦損傷發(fā)生率29.1%，余123例孕母胎盤病理檢查未發(fā)現(xiàn)HCA，其腦損傷發(fā)生率低于HCA+組，二者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.713，P＜0.05）；孕母分娩前足量使用類固醇激素171例，腦損傷發(fā)生率低于AS-組，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.368，P＜0.05），（見表2）；在75例腦損傷早產(chǎn)兒中，HCA+、AS+組24例，HCA+、AS-組36例，HCA-、AS+組3例，HCA-、AS-組12例，四組間腦損傷的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.738，P＜0.05）。進一步組內(nèi)兩兩比較發(fā)現(xiàn)，HCA+、AS+組，HCA+、AS-組，HCA-、AS-組的腦損傷發(fā)生率高于HCA-、AS+組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.105，P=0.013；χ2=9.086，P=0.003；χ2=4.848，P=0.047），余組內(nèi)比較時差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表3）。

表2 HCA和AS對早產(chǎn)兒腦損傷的影響

表3 各組早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生率的比較

2.3 各組早產(chǎn)兒感染指標水平的比較

各組間早產(chǎn)兒的早期PCT水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=15.498，P＜0.05），進一步組內(nèi)兩兩比較發(fā)現(xiàn)HCA+、AS-組的早產(chǎn)兒PCT水平高于HCA-、AS-組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。WBC及CRP在各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表4）。

表4 各組早產(chǎn)兒感染指標水平的比較

2.4 早期PCT水平在預(yù)測孕母絨羊膜炎早產(chǎn)兒腦損傷中的價值

對入院2h血清PCT進行ROC曲線分析，PCT可以作為判斷宮內(nèi)感染時發(fā)生腦損傷的預(yù)測指標，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），PCT在預(yù)測孕母絨毛膜羊膜炎早產(chǎn)兒早期腦損傷中的曲線下面積為0.731（見表5，圖1）。根據(jù)約登指數(shù)判斷2h內(nèi)PCT水平的臨界值為2.213ng/mL，靈敏度70.7%，特異度80.2%，即當(dāng)入院血清PCT水平為2.213ng/mL時，對判斷存在宮內(nèi)感染早產(chǎn)兒發(fā)生腦損傷具有一定的參考價值。

圖1 早期PCT水平預(yù)測孕母胎盤炎癥早產(chǎn)兒早期腦損傷的ROC曲線

表5 早期PCT水平在預(yù)測孕母胎盤炎癥早產(chǎn)兒早期腦損傷中的價值

3 討論

早產(chǎn)兒腦損傷（Brain injury in prematureinfants，BIPI）是導(dǎo)致早產(chǎn)兒腦癱和認知功能障礙的首要病因，嚴重的威脅了早產(chǎn)兒的身心健康，其發(fā)病原因較為復(fù)雜。胎盤作為母體與胎兒之間聯(lián)系的紐帶，與胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育密切相關(guān)。

部分學(xué)者認為，孕母胎盤發(fā)生絨毛膜羊膜炎是引發(fā)早產(chǎn)兒腦損傷的重要危險因素之一[18]。本研究中發(fā)現(xiàn)孕母胎盤發(fā)生HCA時，其BIPI發(fā)生率為29.1%，比HCA-組腦損傷發(fā)生率高2.96倍，與Guillén研究一致[19]。Fukuda認為[20]當(dāng)胎盤發(fā)生HCA后，胎盤血流減少引起胎兒腦血流量明顯下降，增加了神經(jīng)元對缺氧損害的敏感性，同時激發(fā)血管炎癥級聯(lián)反應(yīng)，加劇對腦實質(zhì)的損傷[21]。此外，HCA通過引起胎兒炎癥反應(yīng)綜合征產(chǎn)生大量炎癥因子，刺激小膠質(zhì)細胞激活，其活化后產(chǎn)生大量的炎性細胞因子，導(dǎo)致中樞神經(jīng)細胞損傷、軸突發(fā)生變性和未成熟的血腦屏障被破壞，引發(fā)早產(chǎn)兒腦損傷，同時炎癥因子增加了半胱天冬酶活性和興奮性氨基酸等細胞毒性物質(zhì)大量合成，引起腦細胞凋亡[22]，由此可見當(dāng)胎盤發(fā)生HCA后，最終可由多種途徑最終導(dǎo)致早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)生。本研究中發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前孕母未使用AS的早產(chǎn)兒，其BIPI發(fā)生率為30.3%，明顯高于AS+組，提示產(chǎn)前使用類固醇激素可以有效的預(yù)防早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)生，與國外學(xué)者研究一致[23]。PVL作為BIPI中較常見的類型，有研究顯示[24]應(yīng)用AS可顯著降低機械通氣時間，減少PVL的發(fā)生率，AS應(yīng)用是早產(chǎn)兒PVL的保護因素。

目前對AS與BIPI的關(guān)系研究較多，均認為產(chǎn)前使用AS可減少BIPI的發(fā)生，但在研究二者的關(guān)系中，均未除外胎盤炎癥對BIPI的影響，所以本研究中在此基礎(chǔ)上將研究對象根據(jù)胎盤病理檢查結(jié)果及產(chǎn)前類固醇激素使用情況分為HCA+AS+，HCA+AS-，HCA-AS+，HCAAS-組，進一步分析時發(fā)現(xiàn)，HCA+AS+組，HCA+AS-組，HCA-AS-組的腦損傷發(fā)生率均明顯高于HCA-AS+組，其中，HCA+AS-組的BIPI發(fā)生率最高，HCA-AS+組的BIPI發(fā)生率最低。HCA+AS+組較HCA+AS-組的BIPI發(fā)生率低，HCA-AS+組較HCA-AS-組的BIPI發(fā)生率低，提示無論胎盤是否存在炎癥，產(chǎn)前足量使用AS都能減少BIPI的發(fā)生，這可能與AS的藥理作用有關(guān)，AS可以促進胎兒腦組織成熟[25]，穩(wěn)定腦毛細血管和血壓血流動力學(xué)[26-27]，降低基礎(chǔ)代謝抑制腦灌注不足介導(dǎo)的損傷[29]，同時抑制有機毒性細胞因子，減少神經(jīng)細胞的凋亡[28]。

存在宮內(nèi)感染的早產(chǎn)兒，會刺激機體產(chǎn)生炎癥細胞以及大量炎性細胞因子分泌，二者直接或間接的作用引發(fā)神經(jīng)細胞缺血缺氧，影響了早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育[29-31]。PCT為炎癥相關(guān)因子，其合成速度快，不受激素影響，當(dāng)發(fā)生炎癥時PCT水平顯著升高，炎癥控制后其下降速度迅速，常作為炎性反應(yīng)的評估指標[32]，其是否可以作為預(yù)測HCA早產(chǎn)兒發(fā)生腦損傷的監(jiān)測指標對早期指導(dǎo)診斷和治療腦損傷至關(guān)重要，但目前國內(nèi)外的相關(guān)研究較少。本研究中，血中WBC和CRP水平在各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但各組間PCT水平存在差異，其中HCA+AS-組的早產(chǎn)兒PCT水平高于HCA-AS-組，進一步作ROC曲線發(fā)現(xiàn)，生后2 h內(nèi)PCT水平評價宮內(nèi)感染早產(chǎn)兒發(fā)生腦損傷的ROC曲線下面積分別為0.731，根據(jù)約登指數(shù)判斷2 h內(nèi)PCT水平的臨界值為2.213ng/mL，靈敏度70.7%，特異度80.2%，即當(dāng)入院血清PCT水平為2.213ng/mL，對判斷宮內(nèi)感染早產(chǎn)兒是否發(fā)生腦損傷具有一定的參考價值。

綜上所述，早產(chǎn)兒發(fā)生腦損傷與母親存在宮內(nèi)感染以及分娩前未足療程使用類固醇激素有關(guān)，兩者同時存在時更容易發(fā)生腦損傷。因此，在臨床工作中應(yīng)重視AS使用，同時對胎齡28-30周孕產(chǎn)婦建議常規(guī)行胎盤病理學(xué)檢查，盡量避免 HCA 的漏診，降低早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)生，改善預(yù)后。早產(chǎn)兒生后2 h血清PCT水平能為早產(chǎn)兒腦損傷的早期監(jiān)測提供實驗室依據(jù)，當(dāng)入院血清PCT水平為2.213ng/mL，對判斷宮內(nèi)感染早產(chǎn)兒是否發(fā)生腦損傷具有一定的參考價值。