閆 昕 朱 亮 齊 峰 徐丁潔 賈永森 李繼安 吳范武

華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，河北 唐山 063000

OBE(Outcome-based education)即基于學(xué)習(xí)成果的教學(xué)模式，是我國(guó)當(dāng)前的教育改革熱點(diǎn)之一。使學(xué)生在完成學(xué)習(xí)過(guò)程后均能夠獲得實(shí)質(zhì)性的應(yīng)用技能和成果是OBE的根本目標(biāo)。與傳統(tǒng)的教育模式相比，OBE 更加突出學(xué)生的主體地位，通過(guò)反向組織構(gòu)建課程以及成果評(píng)估體系來(lái)培養(yǎng)學(xué)生自我探索和自我學(xué)習(xí)等多方面的能力，并評(píng)價(jià)其獲得的最終成果[1]。SBS(Step-By-Step)即逐步法或稱(chēng)遞進(jìn)法，通常謂之循序漸進(jìn)。已有教學(xué)團(tuán)隊(duì)將其應(yīng)用于中醫(yī)虛擬實(shí)訓(xùn)平臺(tái)建設(shè)的教學(xué)實(shí)踐中，中醫(yī)基礎(chǔ)技能——綜合技能——遠(yuǎn)程多媒體視頻與軟件教學(xué)——中醫(yī)臨床技能考試平臺(tái)構(gòu)建[2]，為全面提升學(xué)生臨床技能提供了有益思路和借鑒。

近年隨著醫(yī)學(xué)教育規(guī)模的不斷擴(kuò)大，臨床實(shí)踐教學(xué)資源不足的問(wèn)題日益凸顯。保證臨床醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量必須以提升學(xué)生的實(shí)踐能力為主[3]。中醫(yī)學(xué)是一門(mén)具有自己獨(dú)特理論體系、實(shí)踐性很強(qiáng)的應(yīng)用型學(xué)科，臨床診療的基本技能需要學(xué)生親自去感受和體悟，在反復(fù)的親身實(shí)踐中逐漸積累總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。然而，縱觀(guān)國(guó)內(nèi)院校中醫(yī)實(shí)訓(xùn)課程教學(xué)現(xiàn)狀，存在如下問(wèn)題：其一，依然延用傳統(tǒng)教學(xué)模式，即課上教師先講授理論知識(shí)，說(shuō)明或演示部分關(guān)鍵操作，而后學(xué)生則按照既定的步驟實(shí)訓(xùn)實(shí)踐。這種教學(xué)模式學(xué)生被動(dòng)機(jī)械地參與，仍以教師為中心，不利于學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性、實(shí)踐能力和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，教學(xué)效果不理想；其二，實(shí)踐課程的教學(xué)目標(biāo)不明確，學(xué)時(shí)少，普遍存在重理論，輕實(shí)踐的教學(xué)形式，學(xué)生嚴(yán)重缺乏實(shí)踐能力和創(chuàng)新能力的訓(xùn)練；其三，考核方式較簡(jiǎn)單。實(shí)訓(xùn)課程學(xué)時(shí)有限，而且雖是小班授課，但由于師資有限，學(xué)生人數(shù)仍偏多，實(shí)踐考核只能選擇部分比較簡(jiǎn)單的操作。這種考核方式忽略了過(guò)程性評(píng)價(jià)，只側(cè)重結(jié)果性考核，不能反映學(xué)生實(shí)踐操作的實(shí)際水平[4]。

針對(duì)于此，各醫(yī)學(xué)院校已意識(shí)到學(xué)生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)的重要性，雖開(kāi)始增設(shè)了大量中醫(yī)、中西醫(yī)臨床技能實(shí)訓(xùn)課程，但仍未提出基于實(shí)踐教學(xué)成果導(dǎo)向的、有針對(duì)性的具體教學(xué)方案，仍更多側(cè)重案例式教學(xué)、討論式教學(xué)、PBL等教學(xué)方法研究，雖與時(shí)俱進(jìn)地借助了新媒體教學(xué)手段，如模擬視頻教學(xué)、舌象儀、脈診儀等，學(xué)生仍然是機(jī)械被動(dòng)的，部分脫離實(shí)際的，以見(jiàn)習(xí)為主的，學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性和積極性未能得到充分調(diào)動(dòng)。因此實(shí)訓(xùn)課程迫切需要把課堂還給學(xué)生，教師僅應(yīng)給予適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)。本項(xiàng)目利用線(xiàn)上線(xiàn)下臨床資源，結(jié)合第二、第三課堂，進(jìn)行臨床技能實(shí)訓(xùn)室應(yīng)用及教學(xué)功能開(kāi)發(fā)，探索既符合教育教學(xué)現(xiàn)狀，能夠激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)的熱情，又能提高學(xué)生實(shí)踐能力的教學(xué)方法及途徑，對(duì)于中醫(yī)創(chuàng)新人才培養(yǎng)，提高學(xué)生就業(yè)率具有重要現(xiàn)實(shí)意義。以O(shè)BE理念為指導(dǎo)的層次化SBS教學(xué)具體實(shí)施方案如下。

1 教學(xué)改革實(shí)施準(zhǔn)備

1.1 實(shí)訓(xùn)教材選擇和素材庫(kù)建設(shè) 根據(jù)OBE理念重新修訂教學(xué)目標(biāo)，選擇合適的教材，編寫(xiě)完善《中醫(yī)臨床技能實(shí)訓(xùn)報(bào)告冊(cè)》，建立多元化教學(xué)素材庫(kù)，如案例庫(kù)、教學(xué)影像資料庫(kù)、計(jì)算機(jī)臨床技能輔助操作系統(tǒng)等。

1.2 中醫(yī)臨床技能實(shí)訓(xùn)師資隊(duì)伍建設(shè) 通過(guò)青年教師導(dǎo)師制、集體備課、跨學(xué)科聽(tīng)課、臨床醫(yī)學(xué)院進(jìn)修，組織參加關(guān)于臨床實(shí)訓(xùn)技能培訓(xùn)的學(xué)術(shù)會(huì)議等，對(duì)教師進(jìn)行多種形式的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，努力豐富“教師工作坊”的交流內(nèi)容和組織形式，不斷提高教師醫(yī)師業(yè)務(wù)能力，組建高水平的“雙師型”臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)團(tuán)隊(duì)。

1.3 依托臨床教學(xué)門(mén)診進(jìn)行臨床技能實(shí)訓(xùn)室教學(xué)功能開(kāi)發(fā) 門(mén)診部執(zhí)行好臨床與教學(xué)雙重任務(wù)，實(shí)訓(xùn)室建立非工作時(shí)間學(xué)生助管員管理制度，以第二、第三課堂的實(shí)踐小組形式增加學(xué)生自主學(xué)習(xí)實(shí)踐的時(shí)間。通過(guò)資助臨床技能實(shí)訓(xùn)相關(guān)的教研教改及大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)實(shí)踐等研究項(xiàng)目，鼓勵(lì)實(shí)訓(xùn)室教學(xué)功能的再開(kāi)發(fā)。

2 基于OBE理念的SBS教學(xué)法實(shí)施

2.1 自主學(xué)習(xí)，走近臨床 教師課前導(dǎo)學(xué)，通過(guò)學(xué)習(xí)通等教學(xué)輔助平臺(tái)上傳相關(guān)臨床基礎(chǔ)知識(shí)要點(diǎn)及教學(xué)影視資料，觀(guān)看模擬的視頻教學(xué)，并出題進(jìn)行線(xiàn)上考核，監(jiān)督檢驗(yàn)學(xué)生學(xué)習(xí)效果，讓學(xué)生熟悉鞏固所學(xué)相關(guān)理論知識(shí)的同時(shí)，走近臨床。

2.2 生生互動(dòng)，模擬臨床 課上將學(xué)生分成若干小組，由學(xué)生輪流扮演患者和醫(yī)生，應(yīng)用學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人(SSP)教學(xué)方法，根據(jù)教學(xué)實(shí)訓(xùn)案例對(duì)中醫(yī)內(nèi)科中重點(diǎn)常見(jiàn)病證進(jìn)行模擬演繹，學(xué)生醫(yī)者通過(guò)望聞問(wèn)切寫(xiě)出完整病例。每個(gè)小組可以輪流對(duì)案例庫(kù)中多組病例進(jìn)行分析和演繹，手機(jī)錄制視頻并進(jìn)行隨堂分享，視頻資料留存可用于豐富教學(xué)資源。課下學(xué)生之間相互問(wèn)診、望舌、診脈，熟練基本技能操作規(guī)范，完成《實(shí)訓(xùn)報(bào)告冊(cè)》中規(guī)定數(shù)量的病例書(shū)寫(xiě)。通過(guò)生生臨床實(shí)踐模擬訓(xùn)練，培養(yǎng)學(xué)生“提出問(wèn)題—思考問(wèn)題—解決問(wèn)題”的能力，對(duì)于有典型舌脈病證的同學(xué)在老師的引導(dǎo)下進(jìn)行臨床實(shí)踐模擬，逐漸扎實(shí)理論基礎(chǔ)，不斷完善知識(shí)結(jié)構(gòu)體系，增強(qiáng)學(xué)生中醫(yī)臨床診療思維，提高專(zhuān)業(yè)自信。

2.3 教師帶教，實(shí)踐臨床 借助中醫(yī)學(xué)院門(mén)診部模擬醫(yī)院平臺(tái)，以第二、第三課堂實(shí)踐小組的形式讓學(xué)生在業(yè)余時(shí)間輪流跟隨老師在門(mén)診部義診見(jiàn)習(xí)，加深和鞏固所學(xué)的臨床診療基本技能，并逐步讓學(xué)生親自參與望聞問(wèn)切診療過(guò)程，選擇在校學(xué)生典型常見(jiàn)病證患者，由學(xué)生SP過(guò)渡到學(xué)生真實(shí)患者，書(shū)寫(xiě)完整病歷，帶教老師進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)啟發(fā)式、討論式教學(xué)，視情況在爭(zhēng)得學(xué)生患者同意的前提下，由跟診學(xué)生開(kāi)具處方，帶教老師對(duì)處方把關(guān)。學(xué)生對(duì)于患者服用處方后療效進(jìn)行跟蹤匯報(bào)分享，體驗(yàn)中醫(yī)魅力，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。

2.4 人文情懷貫穿教學(xué)始終 通過(guò)醫(yī)患溝通等思政案例，傳授醫(yī)者仁心，醫(yī)者仁術(shù)，感受中國(guó)力量、中醫(yī)精神，使學(xué)生感受作為新一代青年醫(yī)生的責(zé)任與擔(dān)當(dāng)。醫(yī)者不是冰冷的看病機(jī)器，儀器是先進(jìn)的，也是冰冷的，中醫(yī)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和大醫(yī)精誠(chéng)的精神是醫(yī)學(xué)的前途，用愛(ài)心、同情心和耐心給予病人慰藉和鼓勵(lì)，是醫(yī)者的基本職業(yè)素養(yǎng)，與臨床實(shí)訓(xùn)基本技能同樣重要。教學(xué)中要始終培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)專(zhuān)業(yè)思想和對(duì)專(zhuān)業(yè)的熱愛(ài)，培養(yǎng)學(xué)生高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)以及獻(xiàn)身醫(yī)學(xué)的信念，培養(yǎng)一批有理想、有抱負(fù)、有作為的高素質(zhì)實(shí)用型中醫(yī)人才。

3 OBE理念下的中醫(yī)臨床技能綜合考核評(píng)價(jià)機(jī)制

學(xué)期末組成考核評(píng)價(jià)小組，將過(guò)程性考核和結(jié)果性考核相結(jié)合，實(shí)施學(xué)生中醫(yī)臨床技能實(shí)訓(xùn)考核新方案，形成考評(píng)結(jié)果。

3.1 重建考核評(píng)價(jià)體系 以學(xué)習(xí)通等線(xiàn)上基礎(chǔ)知識(shí)自主學(xué)習(xí)成績(jī)、SP模擬實(shí)踐及課堂討論的表現(xiàn)作為平時(shí)成績(jī)，占總成績(jī)的20%；課上及第二、三課堂模擬臨床實(shí)踐完成的《中醫(yī)臨床技能實(shí)訓(xùn)報(bào)告冊(cè)》占總成績(jī)的30%；最終臨床診療技能5站式考核(舌脈技能、針灸推拿技能、體格檢查、臨床基本技能和病例分析)占總成績(jī)的50%。

3.2 對(duì)新教學(xué)法評(píng)價(jià)與教學(xué)反思 采用問(wèn)卷調(diào)查方法，主要圍繞相關(guān)臨床理論知識(shí)內(nèi)容推送、實(shí)踐學(xué)時(shí)、新教學(xué)法實(shí)施建議和效果評(píng)價(jià)等方面進(jìn)行，收集有效意見(jiàn)建議，從而為進(jìn)一步完善該課程教學(xué)和臨床創(chuàng)新及應(yīng)用型人才培養(yǎng)提供參考。

中醫(yī)學(xué)的主要特征之一是“從實(shí)踐中來(lái)，總結(jié)形成理論，再去指導(dǎo)實(shí)踐”，其實(shí)踐性較其他醫(yī)學(xué)門(mén)類(lèi)亦更加突出[5]，突破其傳統(tǒng)的“基礎(chǔ)理論課—專(zhuān)業(yè)知識(shí)課—臨床實(shí)習(xí)”三階段分割式培養(yǎng)模式任務(wù)迫在眉睫。遵照OBE“知識(shí)、能力、素質(zhì)”人才三維培養(yǎng)目標(biāo)，堅(jiān)持“立德樹(shù)人、能力為重、綜合發(fā)展”人才培養(yǎng)原則，根據(jù)社會(huì)對(duì)于中醫(yī)學(xué)的發(fā)展要求，以學(xué)生中醫(yī)思維建立和臨床技能的真正掌握為成果導(dǎo)向，合理的設(shè)置改革實(shí)訓(xùn)教學(xué)內(nèi)容的知識(shí)結(jié)構(gòu)，同時(shí)遵循學(xué)生臨床知識(shí)認(rèn)知規(guī)律，進(jìn)行中醫(yī)臨床SBS分步式教學(xué)，全方位為學(xué)生提供能夠強(qiáng)化專(zhuān)業(yè)知識(shí)、加強(qiáng)感官認(rèn)識(shí)、促進(jìn)自主學(xué)習(xí)的學(xué)習(xí)條件和可靠的實(shí)訓(xùn)環(huán)境，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)的不足。以第二、第三課堂的形式增設(shè)實(shí)踐課程的學(xué)時(shí)，豐富充實(shí)了學(xué)生課余生活的同時(shí)，引導(dǎo)學(xué)時(shí)通過(guò)多途徑“早臨床，多臨床，反復(fù)臨床”，對(duì)于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、以實(shí)現(xiàn)中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的綜合實(shí)踐能力的提升，培養(yǎng)高素質(zhì)實(shí)用型醫(yī)療人才、創(chuàng)新人才、提高學(xué)生就業(yè)率和創(chuàng)業(yè)能力、建設(shè)“教師/醫(yī)師雙師型”優(yōu)質(zhì)教師隊(duì)伍均具有重要現(xiàn)實(shí)意義，同時(shí)也為其他臨床專(zhuān)業(yè)課程教學(xué)改革提供借鑒參考。