張 珊 胡淑萍

天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300193

1 呃逆的中西醫(yī)認識

1.1 呃逆的西醫(yī)學認識 呃逆俗稱打嗝，是由膈肌、肋間肌等痙攣所導致的一種臨床常見疾病，相當于西醫(yī)中的膈肌痙攣。當呃逆頻繁發(fā)作持續(xù)48小時以上者則為頑固性呃逆。呃逆可發(fā)生在生長發(fā)育的各個時期，包括胎兒期、嬰兒期、兒童期以及成人，可單獨存在，亦可與他病共同存在，發(fā)病時病情或輕或重，輕者持續(xù)時間往往十分短暫，且可自行痊愈，重者可持續(xù)數(shù)天甚則數(shù)月，發(fā)展成為頑固性呃逆，從而影響其日常生活[1]。臨床上將其分為功能性呃逆和器質(zhì)性呃逆2種，目前呃逆的病機尚未清楚，臨床上主要認為與生理解剖學以及神經(jīng)生化學有關[2]，西醫(yī)在治療本病時，多以對癥治療為主，主要用藥有氯丙嗪、甲氧氯普胺、巴氯芬以及質(zhì)子泵抑制劑等。但是兒童呃逆多以功能性為主，由于兒童的特殊生理功能，現(xiàn)代醫(yī)學治療本病時在藥物的選擇上往往具有一定的局限性，中醫(yī)藥治療方法可以彌補其不足，臨床上可選用中藥、針灸推拿以及耳穴等治療方法，具有一定獨特的優(yōu)勢。

1.2 呃逆的中醫(yī)學認識 中醫(yī)學中最早將其稱之為噦，是指氣逆上沖、喉間呃呃連聲、聲短而頻、不能自制之證[3]。《素問·宣明五氣》提出“胃氣上逆”為本病的發(fā)病機制。張仲景在《傷寒論》中提到：“傷寒發(fā)汗……噫氣不除者，旋覆代赭湯主之?！焙蟠t(yī)家根據(jù)前人的治療上總結(jié)出了“理氣和胃、降逆止呃”的原則，藥物選擇上常以理氣和胃之藥，配以重鎮(zhèn)之品，臨床上可以取得較好的療效。然而目前隨著臨床上對本病的深入研究、探討發(fā)現(xiàn)，本病的發(fā)生與五臟均有關系，其病位在胃，與脾失健運、肝失疏泄、肺氣郁閉、腎失納攝、心氣逆亂等有關[4-5]。治療上主要以外治法和內(nèi)治法兩種治療方法為主，各醫(yī)家從不同的角度出發(fā)，對本病提出了不同的治療觀點，如在升陽益胃法治療難治性呃逆中提出升發(fā)清陽、補益胃氣，恢復脾胃氣機升降的功能的治療方法[6]，楊雨蒙等[7]用小半夏湯采用寒熱平調(diào)的思路治療小兒呃逆等。胡淑萍主任醫(yī)師從事中醫(yī)臨床工作30余年，臨床中發(fā)現(xiàn)兒童呃逆以虛寒性呃逆為主，虛寒性呃逆在臨床過程中常病程較長、見效較慢，若治療中以溫補之品，常可出現(xiàn)“虛不受補、化熱化火”的情況，從而寒熱錯雜，增加本病的治療難度。筆者跟隨導師學習時發(fā)現(xiàn)，導師在治療兒童呃逆時多從“中焦陽氣”著手，用藥把握精準，中病即止，以調(diào)動中焦陽氣，恢復脾胃生理功能為主，往往取得顯著療效。

2 病因病機

現(xiàn)代中醫(yī)學研究認為呃逆的發(fā)生與飲食因素、情志因素、外感六淫、正氣虧虛以及痰飲瘀血等有關或飲食無節(jié)，嗜食寒冷辛辣之物，導致寒邪凝滯中焦或濕熱內(nèi)阻，從而中焦氣機逆亂，脾胃運化無權而發(fā)為本病；脾主升清，胃主降濁，一升一降，氣機運行和暢，若情志不遂，或憂思傷脾，或怒氣傷肝、肝木克脾土，脾失升清、胃失降濁，胃氣上逆而致呃逆；正氣存內(nèi)、邪不可干，年老體弱者，素體虧虛，正氣不足，脾胃虛弱，運化失司，內(nèi)生痰飲，同時進一步損傷脾胃，甚者久病及腎，腎失攝納，沖氣上逆動膈。

《靈樞·口問》曰：“谷入于胃，胃氣上注于肺,今有故寒氣與新谷氣，俱還入于胃，新故相亂，真邪相攻，氣并相逆，復出于胃，故為噦。”首次提出呃逆的病機是寒邪導致中焦氣機逆亂。《諸病源候論》首次對小兒噦進行論述：“小兒噦，由哺乳冷，冷氣入胃，與胃氣相逆，冷折胃氣不通，則令噦也。”由此可見寒邪與本病的發(fā)生密不可分。胡淑萍教授認為小兒中焦陽氣損傷是本病發(fā)病的關鍵所在。其病機有二：一者小兒“肺常不足”，腠理不固，外感風寒邪氣易從外而入，寒性凝滯，易于損傷脾陽、阻滯氣機，中焦陽氣不得升發(fā)，氣機壅滯失調(diào)，脾不升清，胃失和降發(fā)為本?。欢咝壕哂小捌⒊２蛔恪钡纳硖攸c，中焦運化功能未臻完善，隨著現(xiàn)代生活水平提高，父母縱之太過，患兒易于貪寒飲冷，飲食水谷與寒氣搏結(jié)，折損中焦陽氣，從而氣機失調(diào)，胃失和降，發(fā)為本病。

3 辨治思路

3.1 辨證思路 本病起病時病情或輕或重，常伴有反酸、腹脹、食欲減退以及大便干燥或稀溏等癥狀。胡淑萍教授認為兒科疾病辨證較成人簡單，然特別之處在于辨證兒科疾病時需結(jié)合患兒特殊的生理病理特點，重視舌象以及生活習慣，從細節(jié)處著手，以更加準確地判斷寒熱屬性，小兒雖為“純陽”之體，患病易從熱化，然臨床中發(fā)現(xiàn)小兒生活中以喜貪寒飲冷者較多，正如醫(yī)家陳文中所認為兒科疾病非熱邪為主，往往傷陽者居多[8]。兒科脾胃系統(tǒng)疾病若熱者往往呈現(xiàn)出舌質(zhì)紅、手足心熱、大便干燥等一派熱象，則禁用辛燥之劑，若寒者則具有舌質(zhì)色淡，手足欠溫、大便稀溏等特點。小兒患病具有“易寒易熱”的特點，在本病的辨證過程中需結(jié)合小兒“脾常不足”的生理特點，審因論治，因人質(zhì)宜。

3.2 遣方用藥 “藥性既溫則固養(yǎng)元陽，冷則敗傷真氣”[9]。胡淑萍教授認為患兒用藥應點到即止，若辛溫太過則助熱化火，治療時應以少許辛熱之品調(diào)動中焦陽氣，以溫散中焦寒邪，中焦陽氣得復，脾臟運化功能自當?shù)靡哉０l(fā)揮，胡淑萍教授在治療虛寒型脾胃系統(tǒng)疾病時常運用理中湯化裁，由黨參、茯苓、炒白術、干姜、吳茱萸、陳皮、法半夏、蘇梗、砂仁、炒麥芽、甘草組成。方中黨參、干姜共為君藥，溫中散寒，健運脾陽，現(xiàn)代藥理學研究[10]表明理中湯除具有恢復胃腸功能、抑制潰瘍等作用，可以治療功能性消化不良、胃腸道潰瘍等疾病，還具有抗痙攣的作用。吳茱萸，辛、苦、熱，具有散寒止痛、降逆止嘔的作用，此處用吳茱萸以佐助干姜溫中散寒，調(diào)動脾陽。茯苓、炒白術燥濕健脾，健運中焦。蘇梗，藥性甘溫，氣味芳香，溫而不燥，與陳皮、砂仁同理中焦氣機，蘇梗寬中除脹，炒麥芽健脾消食和胃，以助脾胃運化，甘草調(diào)和諸藥，全方藥性偏溫，少量干姜守而不走，黨參益氣健脾，溫補后天之本以復中陽，中病即止。診療中可隨證加減，若氣滯甚者則加入柴胡、佛手、白芍等疏肝理氣，若寒濕重者則加入蒼術、姜厚樸等溫中燥濕。

4驗案舉隅

4.1 病案一 患兒管某，男，9歲，2019年11月17日初診，主訴頻繁呃逆2月余，癥見：每于餐前及進食后呃逆頻作，聲短且促，發(fā)病以來患兒不思飲食，無反酸燒心，無腹痛腹脹，二便調(diào)。患兒平素“貪涼”，喜光腳踩地。查體可見腹軟脹、舌淡苔白，脈細弱。查上下腹B超無異常。西醫(yī)診為膈肌痙攣；中醫(yī)診為呃逆，辨為脾胃虛寒之證?；純悍谩皢岫∵敝委煰熜Р患眩覍僖笾嗅t(yī)治療。藥用：陳皮10 g，法半夏5 g，黨參片10 g，茯苓10 g，制吳茱萸3 g，北柴胡6 g，白芍10 g，木香6 g，砂仁6 g，炒麥芽10 g，炒谷芽10 g，干姜3 g，炒白術10 g，紫蘇梗10 g。5劑。用法 ：日1劑，水煎服，早晚分服； 2019年11月22日二診，藥后呃逆發(fā)作頻次較前減少，每于飯后偶有發(fā)作，食欲漸佳，二便調(diào)，舌淡苔薄白，脈弱，效不更方，復予7劑；2019年11月29日三診，患兒癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，偶有呃逆，1～2次/日，納食佳，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈弱，復予原方3劑，患兒痊愈。

按語：本病例中患兒呃逆聲短且促、腹脹如鼓，看似為實證，但其病程遷延2月余，病久則虛，且舌色淡，脈細弱。故辨為脾胃虛寒證。脾胃乃人體氣機升降的樞紐，脾胃之氣升降相因，患兒平素“貪涼”，脾陽受損、溫運無權、氣機升降失調(diào)，則可出現(xiàn)呃逆、腹脹如鼓、舌淡苔白、脈細弱等癥狀。“冬季多寒，常見脾胃虛寒，多用暖培卑監(jiān)法、甘熱祛寒法”[11]。小兒臟腑嬌嫩，一旦飲食過寒過熱，則容易傷及脾胃，用藥上亦忌過用駿猛之品，傷其后天之根本而加重病情?！袄碇姓?，理中焦”指理中湯可以溫運脾陽、調(diào)理中焦，脾胃虛寒、氣機升降逆亂者，皆可用[12]。方中干姜、黨參甘溫益氣，二藥共行理中湯溫補中焦之功，干姜、吳茱萸味辛、性熱，共入脾臟，溫中散寒，同時少量干姜如徐徐之火溫煦中陽；吳茱萸暖肝,還有平肝降逆之用。脾虛日久則內(nèi)生濕邪，茯苓、炒白術燥濕健脾，以助脾胃運化功能的恢復，蘇梗、砂仁、陳皮共理中焦脾胃之氣機，病程日久，肝主疏泄，具有疏泄全身氣機之功，故予柴胡、木香二者疏肝行氣，小兒中陽得復、氣機調(diào)達，脾胃運化的生理功能得以正常發(fā)揮，則呃逆自除。

4.2 病案二 患兒堯某，女，13歲，主因“呃逆1月余”就診，1月前因食冷飲，出現(xiàn)呃逆，呃逆發(fā)作與進食無關，同伴有食欲減退、納差、腹脹、偶有腹痛，大便干燥，小便調(diào)等癥狀?；純鹤栽V每于冬春之際常手足欠溫，平素時有腹痛，多持續(xù)1小時左右自行緩解，查其舌脈可見：舌質(zhì)色淡苔薄白、脈沉緩。查體可見患兒腹部軟脹。患兒自發(fā)病以來曾于外院行上下腹部彩色多普勒及幽門螺旋桿菌檢測，均未見異常，曾口服中藥(具體不詳)以及針灸治療，效果欠佳。西醫(yī)診斷為膈肌痙攣，中醫(yī)診斷為呃逆，辨為脾胃虛寒證，予患兒中藥湯劑治療，處方為：陳皮10 g，法半夏5 g，黨參片10 g，茯苓10 g，炒白術10 g，干姜6 g，制吳茱萸3 g，麩炒蒼術10 g，姜厚樸10 g，炒麥芽10 g，凈砂仁6 g，木香6 g，蘇梗10 g，熟大黃(后下)6 g，炙甘草6 g。共7劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。二診時患兒訴呃逆頻次減少，然仍覺餐后腹脹，無腹痛等癥，食欲漸增，大便質(zhì)軟，小便調(diào)。舌色淡苔薄白，脈沉。原方去熟大黃，予中藥7劑，服法如前，三診時患兒已2日無呃逆，食欲佳，納可，二便調(diào)，仍舌淡苔薄白，囑其節(jié)飲食、適寒溫。

按語：本案患兒癥狀上表現(xiàn)出一派虛寒征象，辨證較為容易，患兒主因呃逆1月余就診，患兒呃逆日久，久病成虛，結(jié)合其舌質(zhì)色淡、脈沉緩以及手足欠溫可辨為虛寒證。陽氣具有溫煦推動的作用，虛寒證患兒常大便稀溏或不成形，然而小兒脾常不足，加之該患兒病程較久，脾陽虧損，寒濕內(nèi)生，進一步導致中焦推動無力，糟粕停積于大腸，從而出現(xiàn)大便干燥或大便數(shù)日一行的情況?；純浩⑻撊站茫⑻撨\化無力則內(nèi)生濕邪，方中加入蒼術、厚樸這一對藥，具有性溫味辛，燥濕行氣的作用，取李東垣平胃散之意，熟大黃緩和瀉下以通大便；二診患兒癥狀減輕，說明辨證準確，其大便質(zhì)軟，故去熟大黃；三診舌色仍淡，可見該患兒脾胃虛寒日久，脾陽損傷較重，但是其癥狀消失、食欲佳，納食可，說明中陽來復，脾胃生理功能正常，導師未防患兒過食加之溫燥藥物久服化火成積，故停藥，囑日常調(diào)護以固中陽。

綜上，上述二者雖均為呃逆日久，辨證均屬脾胃虛寒證，但是其臨床表現(xiàn)尚有不同，管某呃逆頻作、聲短且促，乍看主癥為實證，但是平素患兒貪涼，其舌脈均為虛寒征象，而堯某虛寒之象更甚。通過上述病例體現(xiàn)出導師在對兒科疾病的辨證及治療與成人的不同之處，其一，臨床上成人呃逆的治療主要以調(diào)暢氣機為主，多選用重鎮(zhèn)理氣之藥，而兒童具有“易寒易熱”的發(fā)病特點，雖然成人患病病機較兒童復雜，但是兒童病情變化快，易發(fā)生寒化或熱化，在臨床上需謹慎辨證；其二，在治療兒童呃逆時胡淑萍教授以“中陽”為本病的治療關鍵，用藥時以少量“干姜”調(diào)動中焦陽氣，且中病即止，以防脾胃功能恢復，患兒食欲大增，化火成積。

5 結(jié)論

呃逆為中醫(yī)內(nèi)科的常見疾病，在小兒脾胃系統(tǒng)疾病中也較為常見。小兒雖然具有“臟腑清靈，易趨康復”的病理特點，但是小兒“脾常不足”生長迅速，對水谷精微所需為甚，無形中增加了脾胃的運化負擔，且生活水平日益提高，倘若喂養(yǎng)不當、過度貪涼等損傷中焦陽氣，寒濕內(nèi)生，凝滯中焦，則進一步加大治療本病的難度。胡淑萍教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，認為中焦陽氣虧損為本病的關鍵所在，在治療上結(jié)合兒童特有的生理病理特點，審病求因、辨證論治，在“理氣和胃、降逆止呃”的基礎上，重視小兒中焦陽氣，酌情用藥，取得良好效果，筆者希望通過本次分享，為臨床上治療小兒呃逆提供新的思路。