余 莉 梅建勇 李 甜 李 遷

1.湖北省武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院(430300)；2.湖北省中醫(yī)院

精索靜脈曲張(VC)可導(dǎo)致精子生成和分泌障礙、精液質(zhì)量降低，是誘發(fā)男性不育癥的主要因素之一[1]。VC發(fā)病涉及靜脈瓣膜功能障礙、靜脈管壁組織結(jié)構(gòu)異常、腸系膜上動脈和腹主動脈壓迫等多種，以患側(cè)陰囊腫大為主要臨床癥狀，部分患者伴隨陰囊隱痛、墜脹感。對中重度VC手術(shù)是主要治療方式，術(shù)式包括開放高位結(jié)扎術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、顯微鏡手術(shù)等多種。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展及微創(chuàng)理念的推廣普及，腹腔鏡手術(shù)、顯微鏡手術(shù)等在中重度VC的治療中應(yīng)用越加廣泛，其中腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，而顯微鏡手術(shù)具有視野清晰、微創(chuàng)、精準等特點，兩種微創(chuàng)術(shù)式均在臨床應(yīng)用中取得滿意療效。但目前關(guān)于不同微創(chuàng)術(shù)式治療VC的療效及對精液質(zhì)量影響的差異仍存在爭議[2-3]，缺乏前瞻性臨床對照研究以驗證不同術(shù)式的效果。因此本文對120例中重度VC患者開展前瞻性隨機對照研究，探討腹腔鏡下或顯微鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療VC的療效及對患者精液質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

前瞻性隨機對照研究，研究方案通過本院倫理委員會審核。采用隨機數(shù)字表法將2018年6月-2020年6月本院收治的VC患者120例分為兩組各60例。納入標(biāo)準：①根據(jù)《精索靜脈曲張診斷與治療中國專家共識》[4]診斷VC；②經(jīng)保守治療無改善；③單側(cè)發(fā)病，VC嚴重程度≥Ⅱ度；④精液質(zhì)量降低，無避孕措施下1年內(nèi)配偶未孕；⑤首次接受精索靜脈結(jié)扎治療；⑥依從性良好，能夠配合手術(shù)治療；⑦簽署知情同意書。排除標(biāo)準：①其它疾病繼發(fā)VC；②合并嚴重肝腎功能不全、心肺疾病等不能耐受手術(shù)治療；③存在盆腔、腹膜后手術(shù)史；④精神異常等無法配合治療及隨訪。

1.2 治療方法

①腹腔鏡組：接受腹腔鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)?；颊咝g(shù)前準備完畢后取頭低足高位，氣管插管全身麻醉后于臍下切開置入氣腹針建立二氧化碳氣腹，氣腹壓力10～13mmHg，然后拔出氣腹針置入套管(10mm)及腹腔鏡，并于左右麥氏點作切口置入套管(5mm)建立手術(shù)器械通道；在腹腔鏡監(jiān)視下于內(nèi)環(huán)口上方尋找精索血管、輸精管，剪開腹膜、暴露精索，將精索靜脈游離并結(jié)扎，避免損傷臨近血管、神經(jīng)等組織，確認無出血后將腹腔內(nèi)二氧化碳排出，退出器械，縫合切口。②顯微鏡組：接受顯微鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)?；颊咝g(shù)前準備完畢后實施連續(xù)硬膜外麻醉，在腹股溝外環(huán)下方作橫切口2cm，逐層切開皮膚、皮下組織，充分暴露精索并提起行鈍性游離，將精索內(nèi)外筋膜切開，在手術(shù)顯微鏡下分辨輸精管、精索淋巴管等結(jié)構(gòu)，注意保護睪丸動脈、淋巴管、神經(jīng)等，若精索內(nèi)結(jié)構(gòu)難以分辨可滴加鹽酸罌粟堿誘發(fā)睪丸動脈擴張、搏動；逐一探查精索靜脈穿支、睪丸引帶靜脈、精索外靜脈等并結(jié)扎。術(shù)中注意保護臨近血管、神經(jīng)等組織，曲張靜脈結(jié)扎完畢后檢查有無漏扎、出血后還納精索，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

①圍手術(shù)期指標(biāo)。記錄患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、排氣時間、住院時間等圍術(shù)期指標(biāo)較。②手術(shù)前后精液質(zhì)量。在術(shù)前及術(shù)后1年精液質(zhì)量檢測，檢測精子濃度、向前精子運動率、精子存活率、精子活動率、精液量。③手術(shù)前后性激素水平。術(shù)前及術(shù)后1年，抽取患者空腹肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒檢測血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、睪酮(T)水平。④術(shù)后1年自然致孕率。術(shù)后隨訪1年，記錄患者自然受孕情況。⑤并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。記錄患者術(shù)后陰囊水腫、鞘膜積液等并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基本情況

顯微鏡組年齡25.1±4.9歲，體質(zhì)指數(shù)21.2±3.6 kg/m2，VC發(fā)病在左側(cè)41例、右側(cè)19例，VC分級為Ⅱ級8例、Ⅲ級52例；腹腔鏡組年齡25.2±4.8歲，體質(zhì)指數(shù)21.3±3.6 kg/m2，VC發(fā)病在左側(cè)44例、右側(cè)16例，VC分級為Ⅱ級7例、Ⅲ級53例。兩組基礎(chǔ)資料無差異(P>0.05)。

2.2 圍手術(shù)期指標(biāo)比較

顯微鏡組手術(shù)時間大于腹腔鏡組，排氣時間、住院時間小于腹腔鏡組(均P<0.05)，術(shù)中出血量兩組無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 手術(shù)前后精液質(zhì)量比較

術(shù)后兩組患者精液質(zhì)量指標(biāo)均較術(shù)前提高，且顯微鏡組高于腹腔鏡組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后精液質(zhì)量比較

2.4 手術(shù)前后性激素水平比較

術(shù)后兩組血清FSH、LH水平均低于術(shù)前，T水平高于術(shù)前，且顯微鏡組變化幅度高于腹腔鏡組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后性激素水平比較

2.5 術(shù)后1年自然妊娠情況比較

術(shù)后1年，自然妊娠率顯微鏡組(28例，46.7%)高于腹腔鏡組(14例，23.3%)(χ2=7.179，P=0.007)。

2.6 并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較

顯微鏡組總并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均低于腹腔鏡組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較[例(%)]

3 討論

男性VC發(fā)病率達15%～20%[5]，常見于青年男性，以左側(cè)為主要發(fā)病部位。VC患者由于睪丸微循環(huán)障礙、局部代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)堆積、氧自由基損傷、局部溫度失調(diào)等多種因素，可導(dǎo)致精液質(zhì)量降低、畸形精子增多、生殖功能下降，成為男性不育的首要因素[6]。臨床VC治療可分為非手術(shù)和手術(shù)兩類。非手術(shù)治療主要適用于輕中度VC患者。手術(shù)治療則主要適用于VC癥狀明顯、精液質(zhì)量顯著下降致使不育及保守治療無效患者，手術(shù)治療方式又可分為傳統(tǒng)開放性精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、顯微鏡手術(shù)、精索靜脈栓塞治療等，其中開放性手術(shù)對患者創(chuàng)傷大、住院時間長、手術(shù)并發(fā)癥較多，臨床應(yīng)用逐漸減少[7]，精索靜脈栓塞治療存在栓塞劑進入循環(huán)系統(tǒng)及術(shù)后栓子脫落風(fēng)險，實施難度大，臨床推廣應(yīng)用受限[8]。腹腔鏡手術(shù)、顯微鏡手術(shù)逐漸受到醫(yī)患認可。

現(xiàn)今關(guān)于VC的微創(chuàng)術(shù)式選擇仍存在爭議，為此，本文開展了較腹腔鏡下或顯微鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療VC療效及對患者精液質(zhì)量研究。結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間大于對照組，排氣時間、住院時間小于對照組，考慮原因為腹腔鏡下高位結(jié)扎術(shù)操作簡便，但對周圍組織、內(nèi)臟的影響較顯微鏡術(shù)式大，因而患者術(shù)后恢復(fù)時間增加。在精液質(zhì)量方面，兩組患者術(shù)后1年精液質(zhì)量均較術(shù)前顯著改善，且觀察組改善程度優(yōu)于對照組,表明兩種術(shù)式均能顯著改善VC患者術(shù)后精液質(zhì)量，但顯微鏡下結(jié)扎術(shù)效果更佳。分析原因在于顯微鏡下操作能借助放大功能辨別VC部位，對曲張病變的精索外靜脈、提睪肌靜脈、精索靜脈穿支等精準結(jié)扎，解除局部微循環(huán)瘀滯，從而更有效恢復(fù)睪丸功能、改善精子質(zhì)量[9]。性激素水平是評價睪丸功能的主要觀察指標(biāo)，LH、FSH在精子生成中均發(fā)揮重要作用[10]。本次研究，兩組患者術(shù)后血清T水平均升高，表明患者術(shù)后生精能力提高，LH、FSH水平均降低，考慮為T水平升高通過負反饋調(diào)節(jié)導(dǎo)致LH、FSH水平降低，顯微鏡組術(shù)后性激素水平改善效果優(yōu)于腹腔鏡組，術(shù)后1年自然妊娠率高于腹腔鏡組，提示顯微鏡下精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)能夠更有效改善患者生殖功能。在并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后復(fù)發(fā)率方面，顯微鏡組均低于腹腔鏡組。睪丸動脈占睪丸供血量2/3[11]，若睪丸動脈損傷，極易發(fā)生睪丸萎縮、生精小管損傷、內(nèi)分泌功能降低、精液質(zhì)量下降，而在腹腔鏡手術(shù)中睪丸動脈、淋巴管易被誤結(jié)扎，引發(fā)睪丸萎縮等并發(fā)癥[12]，而若操作過程中為避免睪丸動脈及淋巴管損傷，易導(dǎo)致精索靜脈結(jié)扎不徹底、術(shù)后復(fù)發(fā)率高；但在顯微鏡下實施手術(shù)，可將精索靜脈逐條游離、結(jié)扎，保護臨近神經(jīng)、睪丸動脈、淋巴管等結(jié)構(gòu)，若精索內(nèi)結(jié)構(gòu)難以分辨，還可滴加鹽酸罌粟堿誘發(fā)動脈擴張、搏動，以保護睪丸動脈、避免誤扎，相較于腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢顯著。

在本次研究獲得如下體會：①在腹腔鏡手術(shù)中，患者睪丸動脈由于氣腹等因素易發(fā)生萎縮，術(shù)中難以辨認動脈和靜脈，易誤結(jié)扎睪丸動脈、引發(fā)睪丸萎縮等并發(fā)癥；②顯微鏡手術(shù)可采用外環(huán)下切口或腹股溝管切口，理論上外環(huán)下切口由于不經(jīng)腹外斜肌腱膜，手術(shù)時間短、患者痛苦小，但實際操作中外環(huán)下精索靜脈數(shù)量多、分支直徑小、睪丸動脈分支多，對于低年資醫(yī)生而言完全結(jié)扎靜脈較為困難；③在顯微鏡手術(shù)中，若睪丸動脈、精索靜脈分辨不清，可滴加鹽酸罌粟堿誘發(fā)動脈搏動進行辨認；④VC患者精索內(nèi)動脈多附著于大靜脈底部，結(jié)扎靜脈時需予以注意。

綜合上述結(jié)果，腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)時間短、術(shù)中解剖標(biāo)志明顯；顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)操作難度大、手術(shù)時間長，但療效更佳、術(shù)后并發(fā)癥少。臨床可依據(jù)患者和醫(yī)院實際情況選擇合適術(shù)式。