李建麗，史莉玲

(1.山西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，山西 太原 030001；2.山西省兒童醫(yī)院山西省婦幼保健院綜檢科，山西 太原 030013)

子宮內(nèi)膜異位癥是一種影響育齡婦女的慢性炎癥性疾病，可分為淺表型、卵巢型和深部浸潤型[1]。深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥(deep infiltrating endometriosis，DIE)是指浸潤到腹膜下深度≥5mm的子宮內(nèi)膜異位病灶，病變可侵及腹膜后間隙或盆腔器官，常侵犯宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、陰道直腸隔、陰道穹隆及結(jié)直腸壁。慢性疼痛是DIE的主要特征之一，患者常表現(xiàn)為痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛、肛門墜痛等[2]。DIE對女性生活造成了嚴(yán)重的影響，且目前對DIE較難準(zhǔn)確診斷。因此，如何運(yùn)用有效手段對DIE進(jìn)行準(zhǔn)確診斷是臨床工作中的重點(diǎn)及難點(diǎn)。

對DIE的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、婦科檢查及影像學(xué)檢查，但臨床表現(xiàn)及婦科檢查均存在漏診及醫(yī)師主觀判斷所引起的誤差，并不能對DIE進(jìn)行準(zhǔn)確地診斷。目前病理診斷及腹腔鏡被認(rèn)為是診斷DIE的金標(biāo)準(zhǔn)，然而因病理取材的局限性會出現(xiàn)一定的漏診率，且因其為有創(chuàng)檢查，對患者造成的損傷也不容忽視。影像學(xué)檢查以其特有的簡便、重復(fù)性高、患者不適反應(yīng)小等優(yōu)勢成為診斷DIE的首選方法，磁共振及超聲檢查是最常用診斷DIE的影像學(xué)方法，雖然磁共振檢查由于價格較昂貴且對檢查前準(zhǔn)備要求較嚴(yán)格等原因，不作為診斷DIE的首選影像學(xué)檢查手段，但在診斷復(fù)雜DIE方面意義重大。磁共振檢查主要通過T1、T2加權(quán)序列獲得形態(tài)學(xué)信息[3]，診斷子宮內(nèi)膜異位癥最新的磁共振技術(shù)為T2加權(quán)序列和脂肪抑制的T1加權(quán)序列[4]，此外增強(qiáng)檢查及彌散加權(quán)成像等對DIE的診斷也可能會提供一定的信息[3]。磁共振檢查可對盆腔進(jìn)行全面顯像，對DIE進(jìn)行更精確地定位，為術(shù)前分期及術(shù)式的選擇提供了影像學(xué)支撐依據(jù)[5]，還可對DIE手術(shù)計劃進(jìn)行完善，實(shí)現(xiàn)跨學(xué)科治療[6]。超聲影像技術(shù)在診斷DIE方面應(yīng)用廣泛，經(jīng)陰道超聲被視為診斷DIE的一線影像學(xué)檢查方法?，F(xiàn)就超聲檢查在DIE中的應(yīng)用研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1經(jīng)陰道超聲在深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥中的應(yīng)用

2009年Goncalves的研究中第一次詳盡地描述了通過陰道超聲檢查技術(shù)對DIE進(jìn)行診斷的情況。目前經(jīng)陰道超聲已成為診斷DIE的常規(guī)檢查手段，可以清晰掃查子宮及雙側(cè)附件區(qū)的情況。2019年沙恩波等的研究中發(fā)現(xiàn)DIE在超聲圖像上表現(xiàn)為實(shí)性病灶，多呈不均勻低回聲，其內(nèi)可見小囊性區(qū)，病灶形態(tài)不規(guī)則，可呈多種改變，彩色血流可表現(xiàn)為散在短條狀或點(diǎn)狀，血流信號不豐富。DIE侵犯部位不同，超聲表現(xiàn)不同。2018年張玉娟等對118例累及不同部位的DIE患者行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)當(dāng)異位病灶位于宮骶韌帶時，韌帶根部可增厚，回聲變低；累及腸道時可表現(xiàn)為“印第安頭飾征”；侵犯陰道直腸隔的病灶可呈結(jié)節(jié)狀或長條形低回聲區(qū)，可伴小囊性區(qū)；異位病灶累及陰道壁時，多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀低回聲，可有小囊性區(qū)，陰道穹窿處的病灶可表現(xiàn)為較豐富的血流信號；膀胱DIE多位于膀胱后壁和膀胱頂，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或團(tuán)塊狀，周邊回聲可稍強(qiáng)，內(nèi)部可出現(xiàn)小囊性區(qū)；病灶侵犯輸尿管時，腎臟及近端輸尿管出現(xiàn)積水?dāng)U張表現(xiàn)，異位的低回聲病灶多位于擴(kuò)張的輸尿管變窄處。對異位病灶累及不同部位的DIE，超聲診斷準(zhǔn)確性不同。2014年國外Exacoustos的研究表明，經(jīng)陰道超聲檢查對膀胱DIE和子宮直腸陷凹封閉的診斷準(zhǔn)確性最高，對侵犯陰道DIE的診斷準(zhǔn)確性較低。然而同年León等的研究則表明，除膀胱受累的DIE外，經(jīng)陰道超聲檢查對盆腔其他部位DIE均具有良好的診斷性能。不同的學(xué)者對經(jīng)陰道超聲診斷不同部位DIE的準(zhǔn)確性研究不一致，因此仍需進(jìn)一步進(jìn)行探討，同時也表明經(jīng)陰道超聲檢查對DIE的診斷具有一定的局限性。2008年Guerriero等在研究中發(fā)現(xiàn)，采用“觸痛引導(dǎo)法”和“滑動征象”與超聲檢查方法相結(jié)合診斷DIE，可明顯提高DIE的診斷效能。2012年Saccardi等將生理鹽水注入陰道，增加超聲窗的透聲性，提高DIE的診斷性能。另研究通過將無菌鹽水注入直腸乙狀竇，提高直腸乙狀結(jié)腸DIE的診斷準(zhǔn)確性[7]。經(jīng)陰道超聲檢查對于臨床診斷DIE具有較高的準(zhǔn)確性，但因其掃查范圍的局限性，同時還會受到操作醫(yī)師診斷經(jīng)驗及技術(shù)的影響，可能會導(dǎo)致部分患者漏診。在臨床工作中，必要時可結(jié)合經(jīng)直腸超聲或磁共振來進(jìn)一步對DIE患者進(jìn)行檢查，以提高診斷的準(zhǔn)確率。

2經(jīng)直腸超聲在深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥中的應(yīng)用

經(jīng)直腸超聲主要是針對侵犯直腸病變的DIE，可通過超聲技術(shù)觀察直腸受侵犯的表現(xiàn)及程度。2014年國外Rossi等通過對38例接受腹腔鏡大腸切除術(shù)且有癥狀侵及直腸的DIE患者進(jìn)行回顧性研究，將直腸超聲結(jié)果與病理檢查結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)直腸超聲是檢測直腸子宮內(nèi)膜異位有價值的工具，可以準(zhǔn)確地預(yù)測浸潤肌層的子宮內(nèi)膜異位病灶，但是在檢測黏膜下、黏膜層受累方面準(zhǔn)確性較差。目前經(jīng)直腸超聲診斷DIE的臨床應(yīng)用較少，檢查前所需準(zhǔn)備工作流程及檢查中所觀察的超聲參數(shù)尚未形成統(tǒng)一共識，檢查方法的可重復(fù)性尚無完整定論，且患者對經(jīng)直腸超聲檢查的耐受度相對較低。因此經(jīng)直腸超聲在診斷DIE的臨床應(yīng)用并不廣泛。

3經(jīng)會陰超聲在浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥中的應(yīng)用

經(jīng)會陰超聲診斷DIE的應(yīng)用價值研究國內(nèi)暫時鮮少報道。在國外的研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)會陰超聲可及時檢測DIE患者盆底肌情況，經(jīng)會陰三維和四維超聲對盆底肌肉進(jìn)行評估，具有動態(tài)、安全、廉價和高度可重復(fù)性的優(yōu)點(diǎn)[8]。Dos Bispo等[9]通過臨床檢查發(fā)現(xiàn)，患有DIE的婦女盆底肌肉發(fā)生痙攣的幾率增加。盆底肌功能障礙似乎在伴有盆腔疼痛綜合征(包括DIE)女性疼痛的病理生理學(xué)中起著重要的作用[10]。DIE患者產(chǎn)生的慢性疼痛癥狀可能與盆底肌肉張力增加密切相關(guān)。肛提肌裂孔面積被視作評估盆底肌形態(tài)學(xué)的有效可靠指標(biāo)之一[11]。有研究者將靜息狀態(tài)、盆底最大收縮狀態(tài)和最大Valsalva動作時測量的肛提肌裂孔面積、前后徑和左右徑作為評價DIE患者盆底肌形態(tài)學(xué)的指標(biāo)，并對Valsalva動作中肛提肌協(xié)同活動進(jìn)行了研究[12]，指出經(jīng)會陰超聲可作為新的技術(shù)手段對DIE患者盆底肌形態(tài)做出評價，為診斷DIE提供新的思路。

3.1經(jīng)會陰三維/四維超聲評估DIE患者盆底肌形態(tài)

Raimondo等[12]對50例DIE患者與35例健康女性進(jìn)行3D/4D經(jīng)會陰超聲檢查，發(fā)現(xiàn)DIE患者肛提肌裂孔面積較健康女性明顯縮小，DIE患者在Valsalva動作中表現(xiàn)出較高的肛提肌協(xié)同活動頻率，表明DIE患者盆底肌肉張力增大，肌肉松弛不良。此外，有研究還發(fā)現(xiàn)，與卵巢子宮內(nèi)膜異位癥組的女性相比，DIE組的女性在靜息、收縮和Valsalva動作期間的肛提肌裂孔面積較小，盆底肌收縮期間的肛提肌裂孔面積變窄的程度較小，表明與單純子宮內(nèi)膜異位癥患者相比，DIE患者盆底肌張力更高，表現(xiàn)出更嚴(yán)重的盆底肌功能障礙[13]。臨床醫(yī)師利用觸診及肌電圖評估DIE患者肌肉功能是否發(fā)生紊亂，容易受患者主觀因素的影響，患者產(chǎn)生疼痛癥狀和隨后的肌肉收縮會影響檢查結(jié)果的客觀性，對結(jié)果造成顯著的偏倚。而經(jīng)會陰三維/四維超聲是一種客觀、無創(chuàng)的檢查手段，可以有效、可靠地對患者骨盆形態(tài)進(jìn)行測量，評估DIE患者的盆底肌在靜態(tài)及動態(tài)狀態(tài)下的形態(tài)特征。

3.2經(jīng)會陰彈性成像評估DIE患者盆底肌彈性

有研究利用經(jīng)會陰彈性成像中的彈性評分和應(yīng)變比(SR)評估DIE患者的盆底肌彈性，常規(guī)經(jīng)會陰超聲定位肛提肌，采集圖像后行經(jīng)會陰彈性成像，對會陰皮膚上重復(fù)施加壓力，每秒2～3次，施加壓力時探頭垂直于皮膚，肛提肌至鄰近的肛管設(shè)置為感興趣區(qū)，所有測量均進(jìn)行3次，取平均值，發(fā)現(xiàn)DIE患者在靜息狀態(tài)下盆底肌彈性評分和SR值均高于無DIE患者，但最大Valsalva動作狀態(tài)下盆底肌的彈性評分和SR值均低于無DIE患者，表明DIE患者盆底肌協(xié)調(diào)功能受損，彈性下降[14]。對DIE患者行經(jīng)會陰彈性成像觀察盆底肌收縮彈性，彌補(bǔ)了之前僅局限于對患者盆底肌形態(tài)學(xué)研究的不足，補(bǔ)充了盆底肌彈性方面的研究。有研究還進(jìn)一步探討了經(jīng)會陰彈性成像技術(shù)評估手術(shù)及藥物治療對DIE患者肛提肌彈性的影響[15]。

3.3經(jīng)會陰三維/四維超聲評價DIE患者術(shù)后或治療后盆底肌功能

盆底理療是一種對盆底肌功能障礙有效、無創(chuàng)的治療方法，包括盆腔疼痛綜合征、前庭痛、盆腔器官脫垂、大小便失禁、排便障礙和性功能障礙[16]。Del Forno等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)會陰三維/四維超聲可作為一種視覺反饋技術(shù)，評價盆底肌理療對女性DIE和性交困難的療效。在DIE患者中，通過經(jīng)會陰三維/四維超聲觀察到，經(jīng)盆底治療后，在Valsalva手法下，患者肛提肌裂孔面積較治療前增加。由于盆底肌功能障礙可能是引起DIE患者疼痛和發(fā)生盆腔器官功能障礙的重要原因，因此激素治療或手術(shù)治療可能對DIE患者產(chǎn)生的作用有限，治療效果不佳；而經(jīng)會陰超聲可對DIE患者盆底肌功能進(jìn)行更全面地評估，不但為治療方法提供理論依據(jù)，還便于臨床醫(yī)師對DIE患者實(shí)現(xiàn)更具有針對性的包括盆底康復(fù)在內(nèi)的全面治療[13,18]。

4小結(jié)

超聲檢查具有簡便、客觀、實(shí)時、高效、重復(fù)性高、患者不適反應(yīng)小等優(yōu)勢，可有效診斷DIE，具有較高的臨床價值。經(jīng)陰道超聲在臨床診斷DIE中應(yīng)用廣泛，經(jīng)直腸超聲可對侵及直腸的DIE進(jìn)行有效觀察，經(jīng)會陰超聲作為新的DIE檢查技術(shù)，可評價DIE患者盆底肌功能，并對術(shù)后或盆底理療后的盆底肌功能進(jìn)行評價。超聲檢查對臨床診斷DIE價值顯著，臨床工作中，醫(yī)師可根據(jù)不同超聲檢查方法的優(yōu)勢進(jìn)行聯(lián)合檢查，必要時可結(jié)合磁共振檢查，進(jìn)一步提高診斷DIE的準(zhǔn)確率。