張莉芳

(河北省石家莊市人民醫(yī)院,河北 石家莊 050020)

?中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)?中有關(guān)于“濕熱證”與“陰虛證”的詳細(xì)總結(jié)[1],兩者在臨床中也較為常見,其相應(yīng)的辨證、治則與方藥較為成熟。目前,辨治“陰虛濕熱證”或“濕熱陰虛證”僅有散見報(bào)道,未有共識(shí)意見,但此證在臨床并非偶見,尤其在一些病情反復(fù)、遷延不愈的慢性疾患中常見。閻艷麗教授是第2、4批河北省老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,第6批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,出身中醫(yī)世家,行醫(yī)50載,學(xué)驗(yàn)俱豐。閻艷麗教授遵從“謹(jǐn)守病機(jī),各司其屬”,對(duì)陰虛濕熱證的病機(jī)及診治方法均有獨(dú)到的見解,茲淺述如下。

1 陰虛濕熱證的病因病機(jī)

濕熱證以水濕痰熱實(shí)證為特點(diǎn),陰虛證以陰血津液虧虛為特點(diǎn),二者一虛一實(shí),一燥一濕,似乎為一對(duì)矛盾,不可對(duì)立存在,但臨床常見陰虛與濕熱同病,陰虛致濕熱,濕熱而陰虛互病的情況。關(guān)于陰虛濕熱證,歷代醫(yī)家已有相關(guān)論述,如?景岳全書·卷四十七·楊梅瘡?稱:“陰囊作癢重墜,肝經(jīng)陰虛濕熱也?！?外科正宗·卷三·臟毒論第二十九?云:“發(fā)于內(nèi)者,屬陰虛濕熱滲入肛門?！?讀醫(yī)隨筆?中具體闡釋了濕熱內(nèi)蘊(yùn)而傷陰耗液之理:“六淫之邪,亢甚皆見火化,郁甚皆見濕化,郁極則由濕而轉(zhuǎn)見燥化。”現(xiàn)代學(xué)者認(rèn)為濕熱與陰虛同在,互為轉(zhuǎn)化,兩者存在內(nèi)在聯(lián)系,相互影響,最終形成陰虛與濕熱膠結(jié)難解的局面,故可視為一個(gè)獨(dú)立證候[2-3]。

閻艷麗教授認(rèn)為陰虛濕熱證并非陰虛證和濕熱證的簡(jiǎn)單相加,但又與陰虛證和濕熱證關(guān)系密切,二者互為因果且同時(shí)存在。

閻艷麗教授常結(jié)合體質(zhì)學(xué)認(rèn)識(shí)此證,其認(rèn)為陰虛濕熱證主要病機(jī)為虛、熱、濕,病位涉及肝、脾、腎、肺等臟,多表現(xiàn)出本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的特征。從病機(jī)上看,本證雖為虛實(shí)夾雜,陰虛和濕熱夾雜,膠著難分,但又有“由實(shí)致虛”和“由虛致實(shí)”之異?！坝蓪?shí)致虛”體現(xiàn)在患者為濕熱體質(zhì)而內(nèi)生濕熱,或外感濕熱之邪,濕熱外受,直傷脾胃。濕是土氣,土濕盛,制水傷腎陰;水不足,腎陰虧虛;濕熱日久,濕從熱化,熱邪熾盛,日久傷陰耗液,致濕熱陰虛互結(jié)。薛雪?濕熱病篇?云:“溫暑之邪,本傷陽(yáng)氣,及至熱極,入營(yíng)陰,則津液耗而陰亦病?！薄皾駸嶙C數(shù)日后,汗出熱不除,或痙忽頭痛不止者,營(yíng)液大虧?！?傷寒論·辨少陰病脈證并治?曰:“少陰病,下利六七日,咳而嘔渴,心煩不得眠者,豬苓湯主之?！贝朔阶C為少陰陰虛有熱,濕熱結(jié)于膀胱,為陽(yáng)明胃熱下移膀胱,灼傷陰津是證,治療宜利水清熱兼養(yǎng)陰,方中阿膠養(yǎng)陰潤(rùn)燥,滑石清熱利水,佐豬苓、茯苓滲濕利水。全方既疏泄?jié)釤岫涣糅諟?又潤(rùn)真陰而不致化燥,從而達(dá)到利水而不傷陰之功,開“育陰清熱利水”先河。?讀醫(yī)隨筆?中有“六淫之邪,亢甚皆見火化,郁甚皆見濕化,郁極則由濕而轉(zhuǎn)見燥化”,明確解釋了外感六淫、濕熱日久而火化傷陰的機(jī)制?！坝商撝聦?shí)”體現(xiàn)于素體陰虛,陰損及陽(yáng),氣虛陰津不能正化,聚而為濕;或陰虛體質(zhì)之人,濕熱乘虛而入;或津液被蒸騰為濕邪,致陰虛濕熱證。葉天士在?臨證指南醫(yī)案?中指出:“陰水素虧,酒食水谷之濕下墜,陰弱不能包涵所致?！斌w現(xiàn)了?黃帝內(nèi)經(jīng)?中記載的“邪之所湊,其氣必虛”“至虛之處,便是容邪之所”等病機(jī)理論。濕熱為病,或由內(nèi)生,或從外感,素體陰虛則易致外感濕熱和濕熱內(nèi)盛。

2 陰虛濕熱證的證型、治法及用藥

該證多見于慢性、難治性疾病的階段性過程,諸如某些慢性肝系疾病、腎系疾病、胃腸疾病、皮膚疾病,以及風(fēng)濕和類風(fēng)濕類疾病。臨床常表現(xiàn)為濕熱之邪與肝陰虛、脾陰虛、胃陰虛、肺陰虛、腎陰虛等相兼的病理特點(diǎn)。其臨床癥狀具有不同的特點(diǎn),但不外乎陰虛證和濕熱證癥狀,一般會(huì)同時(shí)存在,這些證候的病位側(cè)重不同,癥狀表現(xiàn)各異,但陰虛濕熱證的根本病機(jī)是相同的,陰虛證和濕熱證癥狀會(huì)同時(shí)存在,在病機(jī)辨證過程中不僅有輕重之分,亦有因濕熱致陰虛與因陰虛致濕熱等因果和倒果為因的關(guān)系。故臨床表現(xiàn)既有陰虛之象,又見濕熱之征,可見兩顴泛紅、五心煩熱、多汗、身體倦怠、頭昏困重、腹脹納呆、大便不爽、口干口苦黏膩等,可見舌干、舌偏紅少津甚或裂紋舌,舌苔黃膩,脈細(xì)濡數(shù),有陰虛和濕熱的特點(diǎn)[3]。

臨床治療以祛濕熱與養(yǎng)陰兩法并行為總則,在此基礎(chǔ)上權(quán)衡輕重,或以清利濕熱為主兼以養(yǎng)陰生津,或以養(yǎng)陰為主兼以清利濕熱,或扶正兼祛邪,或先祛邪后扶正,或先扶正后祛邪,知常達(dá)變。陰虛濕熱證當(dāng)以滋陰、清濕熱,然滋陰藥易生濕邪,清濕熱藥易傷陰。閻艷麗教授指出滋陰育陰不易,濕邪更難速清,陰虛與濕熱夾雜,治療應(yīng)以中焦脾胃為本,勿忘固護(hù)脾胃,誠(chéng)如寸鵬飛言“健脾一法蘊(yùn)含養(yǎng)陰、除濕、清熱三法”[4],常用七味白術(shù)散健脾養(yǎng)陰益氣,兼清熱滲濕(利濕)。閻艷麗教授強(qiáng)調(diào)陰虛濕熱證的治療原則有以下3點(diǎn)。一是養(yǎng)陰不助濕,滋陰藥當(dāng)選甘淡微寒清潤(rùn)、甘潤(rùn)不礙脾胃兼清熱之品,忌熟地黃、鱉甲、龜板等厚重滋膩之品,多選用生地黃、玄參、沙參、天花粉、麥冬、玉竹、石斛、墨旱蓮、女貞子、蘆根等清潤(rùn)養(yǎng)陰生津之品。二是清熱不傷陽(yáng),清濕熱藥當(dāng)選甘平、甘淡之品,以滲濕除熱、通利小便為主,兼芳香化濕清熱,多用黃芩、豆卷、澤瀉、車前子、滑石等滲濕除熱兼甘潤(rùn)固陰之品。三是祛濕不傷陰,選用茯苓、土茯苓、薏苡仁、佩蘭、荷葉、車前子、澤瀉等甘淡滲濕之品,慎用蒼術(shù)等燥烈之品。臨證根據(jù)陰虛與濕熱癥狀的輕重,分清主次,靈活用藥。

陰虛濕熱證選方施藥還應(yīng)斟酌用量,使清熱不傷陽(yáng),祛濕不傷陰。如遇濕熱甚者,應(yīng)慎用龍膽、苦參、梔子等苦寒祛濕之品,以免苦寒折服陽(yáng)氣,令水濕之邪內(nèi)滯不化,中陽(yáng)受損,運(yùn)化失司,陰津愈虧;如遇陰虛甚者,用龜板、熟地黃等藥時(shí)需謹(jǐn)慎酌情,以防滋膩滯邪,留濕助熱。

3 病案舉例

(1)患者,男,53歲,2019年9月5日初診,主訴:雙手掌干裂難忍3年余?？滔掳Y:雙手掌皮膚干裂,或見裂口出血,雙手掌無痛癢等不適。查體:雙手掌皮膚顏色無異常,呈片狀發(fā)干、開裂,個(gè)別裂口有出血,無癢感;納可,大便可,無口干、口苦等不適;舌淡紅、苔白,脈弦。曾在北京協(xié)和醫(yī)院和空軍總醫(yī)院診斷為濕疹。近期外用北京協(xié)和醫(yī)院自制復(fù)方苯甲酸軟膏與口服復(fù)合維生素B,效果甚微,經(jīng)人介紹前來就診。西醫(yī)診斷為慢性皮膚濕疹。中醫(yī)診斷為燥證,屬陰虛津虧、濕熱內(nèi)蘊(yùn)型。治宜滋陰養(yǎng)血生津?yàn)橹?兼清濕熱。處方:忍冬藤30g,天花粉、生薏苡仁各18g,當(dāng)歸、白芍、石斛、茯苓皮、野菊花、牡丹皮、制何首烏各15g,生地黃12g,滑石(先煎)、黃柏、石菖蒲、白芷各10g,蒼術(shù)8g,甘草片6g。14劑,每日1劑,水煎服,每劑煎煮2遍,共取藥汁約400m L,分兩次(早晚飯后半小時(shí))溫服。每劑可煎煮第3遍,取適量藥汁,待溫度適宜后,外洗雙手,每日1次。飲食忌辛辣,暢情志。

2019年9月19日二診:服藥14劑后,患者雙手掌皮膚由干燥黃白色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)柔軟,但仍可見陳舊較深的裂口?；颊叽蟊愠尚?每日1次,納可,故滋陰藥可適當(dāng)增加,上方生地黃加至15g,21劑,煎服法同上。

2019年11月9日三診:患者雙手掌濕疹好轉(zhuǎn),生化檢查提示總膽紅素、血脂均升高。舌淡嫩有齒痕、苔白,脈弦滑。結(jié)合病史辨證為濕熱內(nèi)盛,故二診方加郁金10g,茵陳12g。21劑,煎服法同上。

2019年11月30日四診:患者手掌開始潮潤(rùn),似汗出,皮膚柔軟紅潤(rùn),陳舊裂口已愈,僅留褐色色素沉積,大便成形,舌粉紅,苔少且苔根部黃膩,脈弦滑?？紤]患處皮損基本痊愈,陰虛津虧證得以緩解,舌根部仍有黃膩,故守前方加減治療。處方:忍冬藤30g,天花粉20g,生地黃、當(dāng)歸、白芍、赤芍、石斛、牡丹皮、茯苓皮、野菊花、地膚子各15g,茵陳12g,滑石10g(先煎),蒼術(shù)、石菖蒲、白芷、甘草片各6g。21劑,后隨訪無復(fù)發(fā)。

按語(yǔ):濕疹多為濕熱內(nèi)蘊(yùn)或濕熱下注泛發(fā)肌膚為病。本例患者素體陰血不足,陰虛內(nèi)熱,病久遷延不愈,而生內(nèi)熱,兼脾氣不足,陰津代謝失常,聚為濕邪,濕熱相兼,肌膚不得濡養(yǎng),發(fā)為干裂。故治療以養(yǎng)陰補(bǔ)血為大法,兼以清利濕熱。應(yīng)用養(yǎng)陰補(bǔ)血生津之劑時(shí),應(yīng)防滋陰過于滋膩,助長(zhǎng)濕熱;清利濕熱之劑,應(yīng)防祛濕清熱過于燥烈,助長(zhǎng)陰虛。選用生地黃、制何首烏等滋陰之品當(dāng)依病情變化權(quán)衡用量,防止滋陰過于滋膩。選用牡丹皮、忍冬藤、野菊花等涼血清熱之品,慎用大苦大寒之品,以防苦寒伐陽(yáng),影響津液運(yùn)化;祛濕之品選用滑石配合茵陳、地膚子等,而忌辛溫燥烈之品,以防燥濕而灼陰之弊。方中用白芍、當(dāng)歸、赤芍等養(yǎng)血活血涼血之品,寓意“治風(fēng)先活血,血活風(fēng)自滅”,如果把“風(fēng)”字拓展到諸多邪氣的總稱,包括濕邪,而不局限于風(fēng)邪。此類養(yǎng)血活血之劑在調(diào)和滋陰潤(rùn)燥與清利濕熱之間的作用值得進(jìn)一步思考。

(2)患者,男,56歲,2019年4月23日因“腹脹伴右脅肋疼痛”前來就診,既往因乙肝、肝癌已于閻艷麗教授門診處就診3年余?？滔掳Y:腹脹,食后加重,伴右脅肋疼痛,納寐可,余無明顯不適,大便每日2次,不成形,口干,無口苦,舌偏紅略瘀、苔白,脈弦滑。診斷為腹脹、脅痛。辨證為肝膽濕熱內(nèi)蘊(yùn),瘀血阻滯,兼陰血虧虛。治宜疏肝利膽,清利濕熱,活血化瘀,養(yǎng)陰生津。處方:柴胡12g,黃芩片12g,垂盆草15g,茵陳10g,郁金10g,白芍15g,麩炒山藥20g,麩炒白術(shù)15g,黃精15g,天花粉15g,女貞子15g,沙參15g,雞內(nèi)金10g,炒谷芽15g,雞血藤12g,炒薏苡仁20g,炒白扁豆15g。21劑,每日1劑,每劑取藥汁300～400m L,分兩次(早晚飯后半小時(shí))溫服。囑患者飲食宜清淡而有營(yíng)養(yǎng),暢情志,慎起居。

患者因病情平穩(wěn),加之為異地就診,故每個(gè)月復(fù)診1次,其間以上方為基礎(chǔ)方加減治療。

2019年9月5日復(fù)診:患者自述無不適,能干家務(wù)活,食欲佳,寐可。曾于2019年8月16日在牡丹江市安康醫(yī)院進(jìn)行檢查,結(jié)果示:谷丙轉(zhuǎn)氨酶27U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶33U/L,谷酰轉(zhuǎn)肽酶19U/L,總膽紅素13.8μm o l/L,甲胎蛋白1.19n g/m L(參考范圍0～20n g/m L);血常規(guī)正常。后繼續(xù)以上方加減治療,每日1/2劑,病情穩(wěn)定。

按語(yǔ):閻艷麗教授擅治肝病,不管哪個(gè)階段的治療,始終以辨證論治為核心。本案患者屬于濕熱體質(zhì),感受乙肝毒邪,正邪相爭(zhēng),熱灼陰傷,濕熱與陰虛并見。治療既要疏肝利膽、清利濕熱,又要養(yǎng)肝陰、補(bǔ)肝血,同時(shí)還應(yīng)時(shí)刻固護(hù)脾胃之氣,謹(jǐn)防傷陰耗氣,用藥避免過于苦寒;養(yǎng)護(hù)肝陰、肝血應(yīng)避免應(yīng)用厚膩?zhàn)剃幹?防止?jié)裥案亍駸崤c陰虛二者易互為因果,選方用藥宜二者兼顧,虛實(shí)有度。本案方用柴胡湯配合垂盆草、茵陳、郁金等,清利肝膽濕熱,同時(shí)不忘“見肝之病,知肝傳脾”,用麩炒山藥、麩炒白術(shù)、炒薏苡仁、炒白扁豆、雞內(nèi)金、炒谷芽等培補(bǔ)脾氣,以防肝木克土,同時(shí)健脾利濕;用白芍、黃精、天花粉、女貞子、沙參等養(yǎng)肝滋陰;佐以雞血藤等活血化瘀止痛。全方補(bǔ)瀉兼施,清利肝膽濕熱,同時(shí)不忘滋陰血以養(yǎng)肝柔肝。臨證隨癥加減,但總體不忘治病求本,以和為度。

4 小結(jié)

閻艷麗教授指出中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)辨證論治,根據(jù)臨床癥狀,四診合參,結(jié)合體質(zhì)學(xué)說,從陰虛與濕熱辨治,辨治過程中權(quán)衡濕熱與陰虛孰輕孰重,確立治則,均衡選擇養(yǎng)陰藥和清濕熱藥,適當(dāng)佐以養(yǎng)血和血之劑,并把固護(hù)脾胃思想貫穿始終,靈活辨治。本文主要探討閻艷麗教授對(duì)陰虛濕熱證的辨證思路,分析了該證的臨床分型及其治療原則,并結(jié)合病例闡述了陰虛濕熱證不同證型的選方用藥特點(diǎn),以拓寬中醫(yī)臨床理論,提高中醫(yī)臨證辨治效果。