冷靜，楊敏，徐健眾

中藥飲片為藥材經(jīng)過炮制后可直接用于中醫(yī)臨床或制劑生產(chǎn)使用的處方藥品[1]。近年來，黨中央、國務(wù)院高度重視中醫(yī)藥工作，2016年，我國頒布實(shí)施《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016－2030年）》，將中藥飲片產(chǎn)業(yè)納入國家戰(zhàn)略產(chǎn)業(yè)范疇，確立了中藥飲片產(chǎn)業(yè)在未來醫(yī)藥領(lǐng)域的發(fā)展地位。2019年，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》提出，研究取消中藥飲片加成相關(guān)工作[2]。通過文獻(xiàn)調(diào)研，筆者對中藥飲片產(chǎn)業(yè)的發(fā)展概況和關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行了分析，對中藥飲片加成的歷史，取消加成對整個產(chǎn)業(yè)鏈，尤其是對手術(shù)和大型檢查少、飲片使用多的中醫(yī)院產(chǎn)生的影響進(jìn)行了分析，并提出了發(fā)展建議。

1 中藥飲片產(chǎn)業(yè)概況

我國中藥全產(chǎn)業(yè)鏈具有“鏈條長、范圍廣、問題多”的性質(zhì)[3]，包括中藥材產(chǎn)業(yè)、中藥飲片加工工業(yè)、中成藥制造業(yè)和中藥流通業(yè)。中藥飲片處于中藥全產(chǎn)業(yè)鏈的中游，可由上游中藥材加工，直接用于臨床，也可加工為中成藥，是全產(chǎn)業(yè)鏈中承上啟下的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[4]，同時，也是我國傳統(tǒng)的中藥產(chǎn)業(yè)的三大支柱之一。

1.1 中藥材的生產(chǎn)

由于中藥材受自然條件限制，成本和品質(zhì)難以管控，且行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不完備，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)無法有效統(tǒng)一；此問題又與“三農(nóng)”問題交織，尤其是貧困地區(qū)農(nóng)民的能脫貧、穩(wěn)得住、能致富密切相關(guān)。因此，中藥材的種植也成為產(chǎn)業(yè)扶貧和大宗農(nóng)產(chǎn)品供給側(cè)改革的方式之一[5]。2017年《關(guān)于印發(fā)中藥材產(chǎn)業(yè)扶貧行動計(jì)劃（2017-2020年）的通知》，重點(diǎn)打造一批藥材基地，指導(dǎo)貧困縣因地制宜、科學(xué)布局中藥材產(chǎn)業(yè)發(fā)展[6]。如重慶石柱的黃連產(chǎn)業(yè)，已成為當(dāng)?shù)剞r(nóng)民增收致富的支柱產(chǎn)業(yè)和主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)。

1.2 中藥飲片產(chǎn)業(yè)的發(fā)展

中藥飲片和中藥材的區(qū)別在于是否經(jīng)過炮制加工處理，炮制方法和技術(shù)的不同對中藥飲片質(zhì)量和療效有很大影響。伴隨國家促進(jìn)中醫(yī)藥發(fā)展以及扶持三農(nóng)政策的實(shí)施，中藥飲片享受諸多政策紅利，如新版醫(yī)保目錄大部分中藥飲片納入醫(yī)保報銷，西藥“零加成”但中藥飲片仍享受藥品加成政策，不統(tǒng)一招標(biāo)、不納入“藥占比”、不執(zhí)行“兩票制”等；飲片行業(yè)受政策保護(hù)，中藥飲片炮制技術(shù)體現(xiàn)知識產(chǎn)權(quán)，禁止外資進(jìn)入，競爭環(huán)境相對更好，種種利好推動了我國中藥飲片加工行業(yè)的發(fā)展。此外，根據(jù)國家藥監(jiān)局2001年《中藥配方顆粒管理暫行規(guī)定》，中藥配方顆粒納入中藥飲片管理范疇，實(shí)行批準(zhǔn)文號管理。據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局的公開數(shù)據(jù)顯示，中藥飲片產(chǎn)業(yè)的利潤總額從2011年每年保持近10%的增速。但2018年出現(xiàn)拐點(diǎn)，增長周期暫告結(jié)束，中藥飲片加工行業(yè)營業(yè)收入1714.9億元，是近十年以來首次出現(xiàn)的負(fù)增長[7]。中藥行業(yè)經(jīng)歷調(diào)整期，主要與產(chǎn)業(yè)自身快速發(fā)展問題頻出，倒逼監(jiān)管部門加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管和整頓行業(yè)秩序有關(guān)。

1.3 中藥飲片的流通

優(yōu)質(zhì)優(yōu)價是商品經(jīng)濟(jì)的規(guī)則，但在醫(yī)療機(jī)構(gòu)招標(biāo)采購中，中藥飲片優(yōu)質(zhì)優(yōu)價沒有得到充分體現(xiàn)，“低價中標(biāo)”現(xiàn)象依然較為普遍。這不僅影響了患者使用飲片的權(quán)益，也影響中藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。中藥飲片企業(yè)期望中藥飲片在市場中，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)購銷中能體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價，讓患者用上質(zhì)量優(yōu)、療效好的飲片。此外，按照相關(guān)法律法規(guī)要求，中藥飲片企業(yè)按地方炮制規(guī)范生產(chǎn)的飲片，僅適用于在本省市流通，而難以在全國范圍內(nèi)流通。因此，需要進(jìn)一步健全中藥飲片市場的監(jiān)管，發(fā)展第三方檢測力量，運(yùn)用信息化、互聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈等技術(shù)，抓好中藥飲片的流通與使用。

2 中醫(yī)飲片加成的歷史原因

2006年5月19日，國家發(fā)改委與財(cái)政部、衛(wèi)生部、藥監(jiān)局等多部委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場價格秩序的意見的通知》[8]，規(guī)定“中藥飲片的加成率在購進(jìn)價的基礎(chǔ)上原則上要控制在25%之內(nèi)”。自此醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行中藥飲片的加成政策。國家中醫(yī)藥管理局原局長王國強(qiáng)曾表示“中藥飲片加成并非旨在盈利，而是補(bǔ)償在生產(chǎn)、運(yùn)輸、儲存和調(diào)劑過程中，因損耗和霉變等因素造成的損失”。2017年我國公立醫(yī)院全面實(shí)施藥品零加成政策，但中藥飲片仍實(shí)施加成率不超過25%的加成政策。

3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片加成存在的問題

在未實(shí)行藥品零差率的情況下，中藥飲片尚有一定的利潤空間。因此在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，對中藥飲片的使用還有較高的積極性。但也因?yàn)橛幸欢ǖ睦麧櫍R床診療中也可能會出現(xiàn)逐利行為，如為患者開具中藥飲片的大處方、不合理用藥以及無用藥指征的開具不必要的中藥貴重藥。為了經(jīng)濟(jì)利益而使用過量的中藥飲片，無益于臨床治療，也浪費(fèi)并不充裕的藥材資源，更不利于中醫(yī)藥事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

4 取消中藥飲片加成對中醫(yī)藥發(fā)展的可能影響

一旦中藥飲片取消了加成政策，如果相應(yīng)補(bǔ)償機(jī)制并未建立，中醫(yī)院就必然減少對中藥飲片的使用，使中藥種植、飲片加工等相關(guān)行業(yè)大受沖擊，最終不利于整個中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。

4.1 中藥飲片質(zhì)量無法保證，影響中醫(yī)臨床療效

中藥飲片在質(zhì)量監(jiān)管、藥品定價、使用理念等與化學(xué)藥和天然藥物不一樣。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，中醫(yī)藥與西醫(yī)藥的“醫(yī)藥分開”不一樣，應(yīng)區(qū)別對待，不能一概而論。中藥飲片注重地道藥材、特色炮制、臨方加工、處方調(diào)劑應(yīng)付，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都將影響臨床療效。取消中藥飲片加成后，醫(yī)院收入減少，中藥房的基礎(chǔ)設(shè)施和中藥人員培養(yǎng)的投入勢比減少，藥品質(zhì)量無法保障，直接影響臨床療效。因無加成收入，有些醫(yī)院可能將中藥房業(yè)務(wù)外包托管，一些醫(yī)生的用藥特色及經(jīng)驗(yàn)難于在中藥調(diào)劑中體現(xiàn)。中藥材和農(nóng)副產(chǎn)品一樣，產(chǎn)量受環(huán)境、氣候、土壤等的影響，價格隨行就市，容易出現(xiàn)波動。中藥飲片取消加成后，市場上容易出現(xiàn)以次充好以牟利的不良現(xiàn)象，一方面增加監(jiān)管難度，另一方面也將對中藥飲片的價格造成很大的影響，從而影響患者利益。如我院購進(jìn)中藥飲片每批次都由專業(yè)人員進(jìn)行檢查，如果不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，就將退貨處理，從而保證用藥質(zhì)量。近5年來，完成近600多個品種的抽檢，檢驗(yàn)檢測費(fèi)用數(shù)十萬。同時，每年由專人定期對中藥飲片市場價格進(jìn)行監(jiān)測和調(diào)整，做到優(yōu)質(zhì)優(yōu)價。若飲片取消加成，也將無法有大量人力物力投入進(jìn)行飲片質(zhì)量和價格的監(jiān)管工作。

4.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營成本難以補(bǔ)償，不利于可持續(xù)發(fā)展

中藥飲片與中成藥、西藥相比，調(diào)劑相對復(fù)雜，調(diào)劑時間長，人力成本高，勞動強(qiáng)度大，工作環(huán)境差；中藥飲片調(diào)劑過程中損耗多；中藥飲片易霉變，藥斗及藥庫所需儲存空間大，藥房和庫房需配套的除濕、防塵、防蟲鼠等設(shè)備設(shè)施；同時調(diào)劑還需配套使用包裝紙、塑料袋等低值易耗品；人力、場地、設(shè)施設(shè)備、飲片損耗和包裝易耗品等，均是醫(yī)院中藥房運(yùn)行的重大成本支出。據(jù)業(yè)內(nèi)人士分析，部分中醫(yī)院的中藥收入占到總收入的4成左右，而中藥收入又主要來源于加成較高的中藥飲片；如果中藥飲片取消加成，無疑是抽走了中醫(yī)院的主要收入來源，在中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)收費(fèi)的補(bǔ)償不到位的情況下，這不利于中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)發(fā)展；如：2019年重慶市中藥飲片收入20億，加成應(yīng)該有3-4億，占醫(yī)院的很大一部分績效。我院中藥飲片加成收入6-7千萬/年，在醫(yī)改的進(jìn)程中正好彌補(bǔ)了醫(yī)院的資金缺口。

4.3 影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮與學(xué)科發(fā)展，不利于中醫(yī)藥的傳承

取消飲片加成，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品質(zhì)量、價格和管理都將受到影響，中藥房有可能面臨繼續(xù)保留或被外包托管。無論哪種形式，由于盈利的減少，在醫(yī)院中藥房將可能被視為成本部門，醫(yī)院在中藥房建設(shè)和中藥人才的培養(yǎng)等的投入也可能減少。而人才一旦出現(xiàn)斷層，服務(wù)質(zhì)量下降，繼而也將阻礙整個中藥學(xué)科的發(fā)展，形成惡性循環(huán)。以重慶市中醫(yī)院為例，按《全國公立三級中醫(yī)醫(yī)院績效考核》國家監(jiān)測指標(biāo)要求：門診散裝中藥飲片和小包裝中藥飲片＞30%；門診患者中藥飲片使用率＞60%；門診中藥處方比例＞60%；出院患者中藥飲片使用率＞60%；中藥收入占藥品收入比例＞50.05；中藥飲片收入占藥品收入比例＞31.75%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑收入占藥品收入比例＞3.03%。若取消飲片加成，對中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的發(fā)揮，中醫(yī)藥學(xué)科的傳承與發(fā)展，都將產(chǎn)生不良影響。

4.4 影響中藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展

據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示[9]，綜合醫(yī)院西藥收入與中藥收入比為8∶1，中醫(yī)醫(yī)院收入比為6∶4。由此可以看出，本就處于相對弱勢地位的中藥，在取消藥品加成后，醫(yī)院對中藥材使用量可能也會隨之下降。對中藥材行業(yè)來說，中藥飲片的主要銷售渠道就是醫(yī)院，醫(yī)院對中藥材使用量減少，將影響中藥飲片的市場需求量，從而影響整個中藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。

5 取消中藥飲片加成的益處

5.1 有利于真正改變以藥養(yǎng)醫(yī)的經(jīng)營機(jī)制

我國之所以實(shí)施藥品零加成和藥占比政策，就是要改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)的經(jīng)營機(jī)制。根據(jù)我國《藥品管理法》等相關(guān)法律的規(guī)定，中藥飲片是名符其實(shí)的藥品。就醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，在未取消加成的情況下，中藥飲片具有一定的利潤，使用中藥飲片具有較高的積極性。在執(zhí)行的過程中，可能會存在逐利行為，出現(xiàn)大處方與不合理用藥等問題，既加重群眾負(fù)擔(dān)，又浪費(fèi)醫(yī)保資金；若不實(shí)施零加成政策，甚至不計(jì)入藥占比內(nèi)，可能導(dǎo)致一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了自身經(jīng)濟(jì)利益而過度使用中藥飲片。

5.2 有利于中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格的科學(xué)形成

保留中藥飲片加成政策，就可能意味著中藥飲片的收入仍然是中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要收入來源，“騰籠換鳥”的價格改革政策就難以實(shí)施，若無法在總量不變的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)提高中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的價格，中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格偏低的現(xiàn)象就難以改變，不利于中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格的改革。

5.3 有利于中藥與西藥的臨床合理使用

繼續(xù)保留中藥飲片加成政策有可能導(dǎo)致中藥飲片在與西藥的競爭中處于不利地位。近年來，西藥及中成藥取消加成，國家集中采購及國家談判品種等藥價下降，而中藥飲片價格保持不變甚至持續(xù)見漲。如果在同等治療效果下，患者會如何選擇就不言而喻了。因此，取消飲片加成，剝離經(jīng)濟(jì)利益的影響，使中藥與西藥的臨床選擇與使用更客觀，合理。

6 應(yīng)對取消中藥飲片加成的建議

從表面看，取消中藥飲片加成政策只需一紙命令。但從實(shí)質(zhì)上看，它關(guān)乎中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營補(bǔ)償機(jī)制的重新構(gòu)建。只有構(gòu)建了科學(xué)的經(jīng)營補(bǔ)償機(jī)制，才能有利于中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)藥事業(yè)的健康發(fā)展。因此，取消中藥飲片加成一定是基于建立了科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制的前提下，有計(jì)劃的分步實(shí)施，比如可探索先行取消中藥配方顆粒的加成，再取消中藥小包裝飲片及散裝飲片的加成。

6.1 構(gòu)建利益共同體是前提

從系統(tǒng)的角度思考，取消中藥飲片加成政策后，中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中醫(yī)藥服務(wù)從業(yè)人員、中藥飲片企業(yè)、中醫(yī)藥服務(wù)消費(fèi)者、醫(yī)保部門等主體的利益必須重新考量，在實(shí)現(xiàn)共同利益的同時要充分保證個體利益。共同利益是各方為實(shí)現(xiàn)人民群眾的生命健康做出最大貢獻(xiàn)。保證各個主體的個體利益則是要充分體現(xiàn)個體的需求，做到醫(yī)保部門能夠合理控費(fèi)、中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到健康發(fā)展、中醫(yī)藥服務(wù)從業(yè)人員的服務(wù)價值得到合理體現(xiàn)、中藥飲片企業(yè)得到合理利潤、中醫(yī)藥服務(wù)消費(fèi)者得到滿意的服務(wù)等。

6.2 合理使用中藥飲片是關(guān)鍵

中醫(yī)藥是我國乃至世界最寶貴的文化遺產(chǎn)，中藥飲片更是特殊的藥品，許多中藥飲片還具有藥食同源的特色。取消加成的確能有效減少過度消費(fèi)，但也有可能走向消費(fèi)不足的另一極端。合理使用的中藥飲片，一方面是能保障醫(yī)療安全，對健康產(chǎn)生最大的作用；另一方面是能保證用藥得當(dāng)且經(jīng)濟(jì)合理。

6.3 政府補(bǔ)貼與經(jīng)營補(bǔ)償雙管齊下是根本

取消中藥飲片加成政策必然對中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入帶來影響，可以通過政府補(bǔ)貼來補(bǔ)償一部分，政府應(yīng)當(dāng)對醫(yī)院的藥品貯藏、保管、損耗等費(fèi)用列入醫(yī)院運(yùn)行成本予以補(bǔ)償。但更重要的是要建立起科學(xué)的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制，以臨床價值為導(dǎo)向，充分體現(xiàn)中醫(yī)藥服務(wù)的特點(diǎn)和價值所在。通過提高中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的價格來補(bǔ)償因取消加成而減少的大部分收入。

6.4 制定符合中醫(yī)藥特色的醫(yī)保政策是保障

我國已實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，中醫(yī)藥也是我國醫(yī)保體系中最重要的組成部分。與西醫(yī)相比較，具有自己的鮮明特色。因此，必須根據(jù)中醫(yī)藥特色制定醫(yī)保政策，使中醫(yī)藥服務(wù)得到合理補(bǔ)償。這種中醫(yī)藥特色的醫(yī)保政策體現(xiàn)在：有符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式、把更多中藥納入基本醫(yī)療保險基金支付范疇、提高中醫(yī)藥報銷比例等。通過這種中醫(yī)特色的醫(yī)保政策，使更多消費(fèi)者相信中醫(yī)、使用中醫(yī)，最終保證中醫(yī)藥事業(yè)得到健康發(fā)展、人民群眾的健康服務(wù)需求得到充分實(shí)現(xiàn)。

7 結(jié)語

取消中藥飲片加成，如果相應(yīng)補(bǔ)償機(jī)制未建立，中藥飲片質(zhì)量無法保證，將影響中醫(yī)臨床療效，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營成本難以補(bǔ)償，影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮與學(xué)科發(fā)展，不利于中醫(yī)藥的傳承。同時中藥飲片的使用受到影響，使中藥種植、飲片加工等產(chǎn)業(yè)大受沖擊，最終不利于整個中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。因此，建議建立科學(xué)的經(jīng)營補(bǔ)償機(jī)制，中醫(yī)院應(yīng)未雨綢繆，做好應(yīng)對準(zhǔn)備，優(yōu)化業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)。不能“等、靠、要”，而應(yīng)通過加強(qiáng)中醫(yī)藥理論及技術(shù)的傳承創(chuàng)新，進(jìn)一步提升臨床診療方案，提高臨床辨證精確性，提高科學(xué)合理用藥的針對性，增加體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的中醫(yī)非藥物療法應(yīng)用，擴(kuò)大中醫(yī)藥的“簡、便、驗(yàn)、廉”的特色優(yōu)勢，以較低費(fèi)用取得更大的健康收益。