應 凱 王 亮 朱永武 毛 斌 李倩倩

（永康市第一人民醫(yī)院口腔科，永康 321300）

下頜骨易遭受損傷而致骨折發(fā)生率高；頜骨骨折的發(fā)生率約占頜面損傷的35%[1]；下頜骨粉碎性骨折形態(tài)千差萬別，傳統(tǒng)手術通過經驗復位，以對咬合關系的復位為主；術中手術醫(yī)生對骨折復位情況難以明確，僅復位咬合關系，骨折斷下緣、舌側緣無法精準復位，手術效果常隨手術醫(yī)生的經驗起伏不定。而近年來，隨著數字化技術的深入應用，數字化技術及3D 打印在頜面部骨折中發(fā)揮重要的輔助作用，通過提高骨折手術的精準性，解決了傳統(tǒng)手術中依靠術者臨床經驗進行骨折復位的難題[2]。本研究利用虛擬手術復位、3D 打印模型及咬合導板，通過制作實體復位導板，將虛擬手術效果轉化到具體手術，指導下頜骨粉碎性骨折的三維立體精確復位，取得了良好的效果。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料

2018 年07 月 至 2020 年6 月我科對收治的19例下頜骨粉碎性骨折病例簽署知情同意書，進行數字化手術；其中，男13 例，女6 例；年齡15 ～ 76 歲；合并髁突骨折5 例，合并上頜骨骨折2 例，合并其他臟器損傷8 例。受傷原因： 機動車及非機動車事故14 例，工傷3 例，高處墜落傷、拳擊傷各1 例。手術時間在受傷后5～21 天。

1.2 治療方式

1.2.1數字化設計及3D 打印 對所有患者行1.0 mm 層厚三維CT 掃描，通過Gui-E3D System軟件（深圳合體醫(yī)療）進行患者頜面骨結構的 3D虛擬重建。利用分割、移動技術進行虛擬的手術模擬；根據下頜骨骨折線分離、移動骨折塊；因所有患者均為下頜骨粉碎性骨折或伴有上頜骨骨折，故不能單純將健側圖像鏡像翻轉，虛化，作為骨折復位的參照物。依據骨折的解剖形態(tài)，將虛擬骨折斷復位，恢復其特有的高度、寬度、突度和弧度，兼顧重建患者的原有的咬合關系，恢復其咀嚼功能。反復核對復位效果后，使用3D 打印機打印復位后的三維下頜骨模型及根據復位效果設計及打印咬合導板。

1.2.2復位導板制作在3D 打印的下頜骨模型上，根據骨折線、張力帶選擇合適的固定位置，將鈦板（寧波慈北醫(yī)療器械有限公司）固定。然后根據骨折范圍的大小，用光固化材料或自凝塑料覆蓋鈦板、鈦釘制作骨折復位導板，導板避開神經孔等重要解剖位置。導板凝固后，取出鈦板，鈦釘，嚴格按釘孔道部位制作導板孔道，該孔道對應手術中鈦釘固定接骨板的位置及方向；打磨拋光后，鈦板、鈦釘高溫高壓消毒；導板低溫等離子消毒備用。

1.2.3手術方法在全麻下行原創(chuàng)口及口內前庭溝切口，下頜角皮膚切口；髁突骨折均采用穿腮腺入路。術中充分游離骨折段，根據其對移位的骨折段進行初步復位，放置咬合導板，對位咬合關系后以頜間牽引螺釘（寧波慈北醫(yī)療器械有限公司）行頜間固定，置入復位導板，導板內置預先塑形好的鈦板。檢查骨折段與導板貼合，復位效果滿意后在導板預留孔道處鉆孔形成釘道，鉆孔后拿出導板用鈦板進行固定。固定后重新檢查咬合關系，沖洗創(chuàng)面、止血，逐層縫合傷口。

術后預防性使用抗生素48 h；伴髁突骨折者予以頜間彈性牽引7 ～ 14 d。1 周后拆線，拆除頜間牽引后指導張口功能訓練。術后定期隨訪，術后1 周、4 周行CT 三維重建，評價骨折復位情況及有無移位。術后6 個月末次隨訪時，行CT 三維重建并評價下頜運動功能，有無關節(jié)紊亂、咬合痛、張口受限等。

2 結果

臨床觀察創(chuàng)口愈合情況、張口度、咬合關系、鈦板與骨面貼合度、解剖復位情況。19 例下頜骨粉碎性骨折患者手術切口均無感染；術后第7 天張口度最少至25 mm；咀嚼功能良好， 2 例合并髁突骨折患者咬合輕度紊亂，予頜間牽引釘彈性牽引后均恢復正常；鈦板與骨面貼合，骨折對位精確，術后CT 檢查顯示下頜骨舌側及下緣結合緊密；術后隨訪復查CT 均提示骨折對位愈合情況好，無明顯移位。隨訪患者下頜無偏斜，咬合關系穩(wěn)定，無咬合痛。

下頜骨多發(fā)粉碎性骨折數字化設計術前、手術過程以及術后的典型病例照片見圖1。

3 討論

通常對于下頜骨骨折既要恢復下頜骨的解剖形態(tài)，還要恢復重建傷前的咬合關系[1]。對于簡單的下頜骨體部線性骨折，可以根據CT 數據在術中進行解剖復位；而下頜骨多發(fā)粉碎性骨折因骨折部位多、骨折段粉碎、附著的咀嚼肌群強力牽拉、解剖結構復雜及患者原咬合關系未知，導致骨折移位明顯，復位標志喪失，咬合關系紊亂。下頜骨多發(fā)粉碎性骨折常規(guī)通過經驗復位，需手術者在大腦中進行模擬復位。通過傳統(tǒng)影像學方法難以直觀了解復雜的骨折情況，手術復位相對的參考主要為骨折線及咬合關系；往往造成咬合功能恢復而解剖復位未到位。術后易出現(xiàn)下頜支高度改變、咬合關系不良、下頜骨粉碎性骨折碎片不能完全復位、髁狀突頭未復位回關節(jié)窩解剖位置、下頜骨下緣及舌側緣未完全復位等變化；因而手術精準解剖復位是臨床治療的難題，手術效果隨手術醫(yī)生的經驗而起伏不定[3]。

數字化技術結合導板通過術前虛擬手術進行手術設計及預測術后效果。虛擬手術可使術者在術前熟悉骨折斷端移位情況，具有重大促進作用，可使手術工程量化、直觀化，縮短手術時間；也為導板的設計、導航的運用提供基本支持[4，5]；同時亦是良好的醫(yī)患術前溝通交流工具[3]。因下頜多發(fā)粉碎性骨折情況復雜，故鏡像不能作為參考依據。根據CT 三維重建數據，導入軟件中，并根據骨折線將骨折斷端進行分割和移動，虛擬手術復位，恢復其功能及解剖位置。虛擬手術以手術醫(yī)生而不是技術人員為主導；手術醫(yī)生應熟悉軟件應用，親自進行模擬手術操作，需有耐心處理每個小骨折碎片，對虛擬復位效果及咬合關系進行有效評估，并對骨碎片有所取舍?？筛鶕臀恍ЧO計制作數字化咬合導板，進一步可設計個性化3D 打印鈦板和復位導板。

經虛擬手術復位后可以獲得精細的3D 打印下頜骨模型和咬合導板，再進行個體化復位導板的制作。材料為自凝塑料或光固化材料，具有操作簡單的優(yōu)點[6]；未來可以使用3D 打印復位導板。咬合導板可確定骨折的功能復位，通過個體化復位導板及鈦板、鈦釘位置輔助從模型轉移到術中，位置相對固定、移動少，最終將虛擬手術效果轉化到實際手術中去，指導三維立體精確解剖復位，相應地縮短了手術時間，提高了手術的精確性。

為獲得更精確的手術效果，使手術更簡便，建議采用更精細的數據采集及更小的打印誤差，本研究均采用≤1mm 薄層CT 及三維重建， 3D 打印機誤差0.01 mm。導板的制作均在體外手工制作，需考慮手術操作空間，注意避讓重要的解剖結構。對于2 例輕度咬合紊亂患者，均伴雙側髁突矢狀粉碎骨折，行傳統(tǒng)手術治療；產生了復位高度及角度偏差，導致輕度咬合紊亂；髁突矢狀骨折的數字化手術尚未有文獻報道。筆者認為個性化3D 打印的鈦板、三維鈦網是今后數字化技術的方向；可以根據虛擬手術復位效果，直接打印出完全符合下頜骨形態(tài)的鈦板、三維鈦網、咬合及復位導板。

4 結論

通過數字化外科技術的三維CT 的數據采集，應用軟件進行虛擬手術，將3D 打印模型結合導板應用到下頜骨多發(fā)及粉碎性骨折中，能有效提高內固定手術效率；降低手術的難度，提高手術的精確度，具有極大的臨床利用價值。隨著數字醫(yī)學的發(fā)展，該項技術有望逐漸被推廣運用。