陳 萍 綜述 俞律峰 鄒德榮 審校

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院口腔科，上海 200233）

顳下頜關(guān)節(jié)（Temporo-Mandibular Joint，TMJ）脫位是指髁突脫出關(guān)節(jié)窩以外，超過了關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的正常范圍，不能自行復(fù)位，可分為前脫位、后脫位、上脫位、內(nèi)側(cè)或外側(cè)脫位，最常見的是前脫位，單雙側(cè)均可累及。脫位反復(fù)發(fā)作稱為復(fù)發(fā)性脫位或習(xí)慣性脫位，脫位數(shù)周尚未復(fù)位則為慢性或陳舊性脫位。脫位表現(xiàn)通常為開 、下頜前伸、咀嚼和吞咽困難、言語不清、關(guān)節(jié)區(qū)疼痛以及伴有唾液分泌增加。引起脫位的原因多種多樣，常發(fā)生在打哈欠或唱歌時(shí)，亦或是由外部創(chuàng)傷、口腔科治療、氣管插管以及癲癇發(fā)作引起。目前認(rèn)為TMJ 脫位與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)形態(tài)、翼外肌亢進(jìn)、關(guān)節(jié)囊及周圍組織松弛有關(guān)，治療方法包括保守治療和手術(shù)治療。各種治療方法均有其特點(diǎn)，如何減輕患者的痛苦，恢復(fù)關(guān)節(jié)正常功能，減少并發(fā)癥，避免復(fù)發(fā)是治療的關(guān)鍵。

1 保守治療

1.1 手法復(fù)位

手法復(fù)位包括口內(nèi)法、口外法，以及各種改良方法[1]，這些方法適用于脫位時(shí)間較短，關(guān)節(jié)周圍無明顯纖維粘連、關(guān)節(jié)韌帶及關(guān)節(jié)囊無松弛的情況，需要患者的高度配合。馬婷婷[2]利用口頜系統(tǒng)姿態(tài)肌鏈平衡進(jìn)行生物力學(xué)分析，采用分側(cè)口內(nèi)外聯(lián)合復(fù)位，有效避免升頜肌群反射性收縮，一次復(fù)位成功率約90.8%，該方法高效，患者術(shù)后無明顯不適，接受度高，同時(shí)術(shù)者能更好地感知髁突運(yùn)動(dòng)，操作省力，疲勞感小。脫位時(shí)間較長(zhǎng)，咀嚼肌發(fā)生嚴(yán)重痙攣或者關(guān)節(jié)局部紅腫、疼痛，患者配合度較差，直接手法復(fù)位困難，宜對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行局部熱敷封閉后、鎮(zhèn)靜條件下復(fù)位。在上述方法無效時(shí)，可考慮全麻下配合肌肉松弛劑進(jìn)行復(fù)位。

1.2 頜間牽引

若手法復(fù)位失敗或患者存在全麻及手術(shù)禁忌，可采用正畸頜間牽引。當(dāng)牙列完整時(shí)，可使用牙弓夾板固定上下頜牙列；當(dāng)牙列缺損或缺失時(shí)，則需要在上下頜骨內(nèi)植入頜間固定螺釘進(jìn)行牽引，需要注意的是，對(duì)骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)條件差的患者效果較差。郝鐵旦[3]利用橡皮筋彈性牽引復(fù)位雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)，上下頜牙列使用牙弓夾板固定，磨牙區(qū) 墊增高，后牙區(qū)采用橡皮筋I(lǐng)I 類牽引，前牙區(qū)箱形牽引，這種牽引方式可能引起下頜骨逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，而有利于髁突下降。

無論采用何種方法，下頜復(fù)位后，為了修復(fù)被過度牽拉的韌帶、關(guān)節(jié)盤附著以及關(guān)節(jié)囊，需限制下頜運(yùn)動(dòng)2 ～ 3 w，常見顱頜繃帶固定，該法簡(jiǎn)便、易操作。Davies[4]設(shè)計(jì)一款個(gè)性化頭套裝置，可適應(yīng)患者的下頜，允許下頜小范圍運(yùn)動(dòng)，當(dāng)下頜在運(yùn)動(dòng)中突然抽搐時(shí)繃帶會(huì)自動(dòng)鎖定，從而防止髁突脫位，顯著減少?gòu)?fù)發(fā)次數(shù)，不能耐受手術(shù)治療的習(xí)慣性脫位老年患者可考慮此裝置。

1.3 注射治療

對(duì)于復(fù)發(fā)性或習(xí)慣性脫位，存在關(guān)節(jié)韌帶或關(guān)節(jié)囊松弛、翼外肌亢進(jìn)，導(dǎo)致髁突運(yùn)動(dòng)過度。單純復(fù)位后限制下頜運(yùn)動(dòng)不能減少脫位復(fù)發(fā)次數(shù)，可采用注射治療，主要注射材料分為硬化劑、肉毒素和自體血3 類。

1.3.1 硬化劑注射 臨床常用硬化劑為5%魚肝油酸鈉、50%葡萄糖，主要作用是引起囊內(nèi)纖維化，限制下頜運(yùn)動(dòng)，緩解脫位復(fù)發(fā)。但硬化劑可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑膜、纖維軟骨病理改變，存在不可逆的張口受限、纖維性強(qiáng)直以及面神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。雷從新[5]將5%魚肝油酸鈉注射在關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后嵴關(guān)節(jié)外側(cè)，未注入關(guān)節(jié)上間隙內(nèi)，避免了關(guān)節(jié)強(qiáng)直和面神經(jīng)損傷，同時(shí)使部分翼外肌纖維結(jié)締組織變性，減少翼外肌肌力。

1.3.2 肉毒素注射 肉毒素是由革蘭陽性厭氧菌肉毒梭菌產(chǎn)生， 與細(xì)胞質(zhì)蛋白SNAP-2 結(jié)合，抑制神經(jīng)細(xì)胞連接 處乙酰膽堿釋放，發(fā)揮麻痹作用。當(dāng)翼外肌功能亢進(jìn)或存在口頜系統(tǒng)肌張力障礙導(dǎo)致髁突運(yùn)動(dòng)過度，形成習(xí)慣性脫位，或由于年齡的限制，關(guān)節(jié)未發(fā)育完全，不宜采用手術(shù)方法防止脫位時(shí)，可采用肉毒素注射治療。肉毒素注射是一種保守、安全、姑息的選擇，潛在缺點(diǎn)是其效果不是立即顯現(xiàn)或持續(xù)長(zhǎng)久，肌肉活動(dòng)減弱可能在4 ～ 7 d 內(nèi)不明顯，約3 ～ 4 個(gè)月效果減弱，需要重復(fù)注射，可能引起翼外肌和翼叢損傷、暫時(shí)性咀嚼和吞咽困難、發(fā)音障礙，禁用于肌萎縮側(cè)索硬化和重癥肌無力患者、孕婦及哺乳期婦女[6]。

目前關(guān)于肉毒素注射的研究，多集中于提高注射定位精確性，減少并發(fā)癥。Borghol[7]利用神經(jīng)刺激器輔助引導(dǎo)注射，在無肌電圖下可實(shí)現(xiàn)單次注射，減少損傷上頜動(dòng)脈的概率。Yoshida[8]設(shè)計(jì)一款個(gè)性化口內(nèi)注射引導(dǎo)裝置，在CBCT 圖像中確定翼外肌下頭和鄰近骨骼的三維空間位置，在定制的上頜導(dǎo)板的第二磨牙遠(yuǎn)頰根處嵌入金屬套筒，該套筒嵌入方向與設(shè)計(jì)注射角度相符合。鄰近牙齒成為注射部位穩(wěn)定參考點(diǎn)，注射定位準(zhǔn)確，避免徒手操作導(dǎo)致上頜動(dòng)脈出血或血腫產(chǎn)生，同時(shí)減少患者的焦慮，避免患者突然閉口導(dǎo)致注射針折斷的可能，增加操作安全；滅菌后同一患者可反復(fù)使用，便于后續(xù)重復(fù)注射，該裝置不適用于冠突與上頜骨之間間隙窄的情況。

1.3.3 自體血注射 注射自體血遵循關(guān)節(jié)出血的病理生理改變，血凝塊和疏松纖維結(jié)締組織的結(jié)合使關(guān)節(jié)內(nèi)局部組織纖維化、粘連和瘢痕形成，軟骨暴露于血液中造成軟骨基質(zhì)轉(zhuǎn)換紊亂和軟骨細(xì)胞代謝減少，導(dǎo)致局部收縮，從而限制下頜骨運(yùn)動(dòng)。因術(shù)后纖維化可能無法提供足夠的抵抗力，需要多次注射，存在面神經(jīng)損傷、開口偏斜、瘢痕形成等風(fēng)險(xiǎn)。為了提高成功率，Mahmoud[9]設(shè)計(jì)一款3D 打印的專用導(dǎo)板，貼合患者的上頜牙齒、面頰及耳部，引導(dǎo)注射針進(jìn)入關(guān)節(jié)上間隙的深度和角度，從而精確定位解剖位置。Gagnani[10]采用超聲引導(dǎo)注射定位，其特點(diǎn)在于無輻射暴露、軟組織實(shí)時(shí)可視化、針尖移動(dòng)可視化，可在門診局麻下進(jìn)行。Bukhari[11]報(bào)道了在關(guān)節(jié)上間隙及關(guān)節(jié)囊周圍注射自體血，與單純關(guān)節(jié)上間隙注射相比，其開口度明顯減小且成功率更大。

總體而言，注射治療相對(duì)于手術(shù)治療療效穩(wěn)定性低，復(fù)發(fā)率偏高，需要重復(fù)注射，但因其創(chuàng)傷性低，患者易于接受。

2 手術(shù)治療

2.1 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

隨著髁突脫位時(shí)間的延長(zhǎng)，關(guān)節(jié)上間隙內(nèi)纖維粘連增加，手法復(fù)位和頜間牽引不能使髁突回到正常的關(guān)節(jié)窩內(nèi)，此時(shí)可在關(guān)節(jié)鏡下清除松散纖維組織和關(guān)節(jié)盤粘連區(qū)域，增加關(guān)節(jié)上間隙的體積，利用杠桿原理，推壓髁突向下移動(dòng)，重新定位髁突。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有血腫、感染、面神經(jīng)損傷、器械斷裂、外耳道穿孔等風(fēng)險(xiǎn)，需經(jīng)過專門培訓(xùn)且熟悉面部解剖結(jié)構(gòu)才能掌握，相對(duì)于開放性手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)微創(chuàng)、并發(fā)癥少、感染率低、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，可早期恢復(fù)下頜運(yùn)動(dòng)[12]。另外，在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中可聯(lián)合注射治療或關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)來限制下頜運(yùn)動(dòng)，崔踐英[13]在關(guān)節(jié)鏡下將硬化劑注射至關(guān)節(jié)盤后區(qū)滑膜下，術(shù)后切口疼痛和關(guān)節(jié)腫脹較輕。

2.2 開放性手術(shù)

當(dāng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不能糾正脫位時(shí)，那么需要考慮開放性手術(shù)進(jìn)行治療，雖然能充分暴露術(shù)區(qū)， 治療較徹底，由于其創(chuàng)傷大，而不易被患者接受。該法適用于癥狀較重、其他保守治療或關(guān)節(jié)鏡治療無效的青壯年患者，患長(zhǎng)期慢性消耗性疾病或抵抗力低下的患者需進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。主要有兩種方式，一種是限制髁突的過度運(yùn)動(dòng)，如關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)和結(jié)扎固定法，另外一種是關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)鑿平術(shù)，通過降低關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的垂直高度，允許髁突自由滑動(dòng)。

2.2.1 關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù) 關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)包括鈦板植入阻擋法、顴弓截?cái)喙潭ǚ?、自體骨移植法。

鈦板植入法在關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)外側(cè)進(jìn)行操作，不涉及關(guān)節(jié)腔，創(chuàng)傷較小，臨床應(yīng)用較多見，建議首選此法，失敗后可選擇其他手術(shù)方式。Osman[14]設(shè)計(jì)一種新型髁突阻擋板，即 L 型鈦板下方帶有一方塊，寬度適應(yīng)大部分髁突，與髁突有較寬的接觸區(qū)域，避免普通鋼板的線性接觸和發(fā)生骨吸收的可能；頸部連接處厚度2 mm 以及角度圓緩，使其機(jī)械強(qiáng)度高，不會(huì)干擾關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)腔以及顳下頜關(guān)節(jié)的正常功能，也能防止髁突的異常偏移；由于是術(shù)前預(yù)制，手術(shù)時(shí)間較短，每側(cè)固定需要約12 min。Rania[15]根據(jù)患者髁突內(nèi)外極結(jié)構(gòu)，設(shè)計(jì)制造的鈦嵌體可精確模擬人體結(jié)構(gòu)，術(shù)后運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定、無骨吸收。喬永明[16]使用Medpore 鼻假體，將其水平植入關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)最低點(diǎn)前上方約45°位置，相較鈦板或移植髂骨，該材料凹面弧度與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的凸度基本吻合，不影響關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面，更符合生理結(jié)構(gòu)，對(duì)關(guān)節(jié)功能的影響也更小。

20 世紀(jì)30 年代出現(xiàn)顴弓截?cái)喙潭ㄐg(shù)，后經(jīng)Leclerc 進(jìn)行了改良，該術(shù)式?jīng)]有破壞關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)顴弓只進(jìn)行一次截骨，同時(shí)在顴顳縫進(jìn)行一次青枝骨折，而對(duì)降低的內(nèi)側(cè)骨段沒有進(jìn)行固定，可能出現(xiàn)截骨節(jié)段不穩(wěn)定導(dǎo)致移位，或截骨節(jié)段吸收造成遠(yuǎn)期脫位復(fù)發(fā)，不推薦應(yīng)用于30 歲以上的患者，因?yàn)楣琴|(zhì)的硬度和脆性增加，顴弓遠(yuǎn)段易骨折[17]。近年來，章靖[18]采用微型板和顳肌筋膜瓣改良Leclerc 術(shù)式，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)區(qū)用“L”形板和直板將截?cái)喙嵌喂潭?，重建顴弓，在關(guān)節(jié)囊前側(cè)縫合帶蒂顳肌筋膜瓣，完整保留關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶附著，進(jìn)行堅(jiān)固內(nèi)固定，重建后結(jié)構(gòu)更穩(wěn)定，并減少了骨吸收的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)帶蒂皮瓣可對(duì)松弛的關(guān)節(jié)囊及韌帶起到加強(qiáng)作用，在髁突和關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)斜面間有一定的緩沖效果，對(duì)病程短的年輕患者療效較好，對(duì)病程長(zhǎng)的老年患者可能造成顳下頜關(guān)節(jié)紊亂無改善或加重。

自體骨移植可從下頜頦部、髂嵴或顱骨采集，因?yàn)樯婕傲硪恍g(shù)區(qū)的開辟，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)以及會(huì)造成供區(qū)部位的損傷[16]。

2.2.2 結(jié)扎固定法 結(jié)扎固定法是在髁突外極和顴弓根植入固定釘，然后進(jìn)行結(jié)扎固定，近年來使用這種方法的治療增多，在短期內(nèi)取得較好的效果。Segami[19]采用新型螺釘進(jìn)行固定，該自攻鈦螺釘直徑2.4 mm，長(zhǎng)10 ～ 14 mm ，用直徑0.5 mm 鋼絲進(jìn)行結(jié)扎固定，限制髁突平移的同時(shí)保留了旋轉(zhuǎn)功能，該法短期療效較好，但后期存在螺釘松動(dòng)和不銹鋼鋼絲斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，適用于預(yù)期壽命短的老年患者。Albilia[20]報(bào)道采用Mitek 微型骨錨釘將髁突和關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)結(jié)扎固定，該錨釘由鈦合金制作，具有超彈性記憶特性，可實(shí)現(xiàn)骨整合，但成本偏高，也可能出現(xiàn)螺紋斷裂和錨移位。Pessoa[21]采用頜間固定螺釘代替Mitek 采微型骨錨釘，該方法易于操作，骨螺釘可重復(fù)使用，但存在螺釘松動(dòng)和撕脫的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.3 關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)鑿平術(shù) 關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)鑿平術(shù)去除了髁突退回關(guān)節(jié)窩內(nèi)的障礙，允許其自由滑動(dòng)，手術(shù)時(shí)間較短、復(fù)發(fā)率高，可作為關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高無效的備選方案，適用于習(xí)慣性脫位、服用抗精神疾病藥物導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)障礙的患者。術(shù)前進(jìn)行CT 掃描確定關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)氣化程度，避免造成術(shù)中顱底穿孔和腦脊液漏，由于改變了關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，可能造成關(guān)節(jié)退行性變和開口過度、關(guān)節(jié)囊松弛或咀嚼肌不協(xié)調(diào)。Okamoto[22]在將關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)鑿平的同時(shí)，于顴弓根縫合顳肌深層下份，在關(guān)節(jié)囊前外側(cè)產(chǎn)生張力，可限制下頜過度運(yùn)動(dòng)。傳統(tǒng)手術(shù)去骨常使用裂鉆、骨鑿，甚至吉利鋸，近年來使用超聲骨刀去骨，其不易損傷軟組織，可提高去骨精確度，并顯著減少出血，手術(shù)視野清晰開闊[23]。

除上述手術(shù)外，髁突切除術(shù)、翼外肌切開術(shù)、冠突切除術(shù)、下頜中線切開術(shù)、關(guān)節(jié)盤摘除術(shù)在文獻(xiàn)中均有報(bào)道[24]，這些方法雖在治療復(fù)發(fā)性脫位或預(yù)防髁突過度運(yùn)動(dòng)方面有明顯效果，但破壞了關(guān)節(jié)和周圍組織解剖結(jié)構(gòu)，影響下頜功能，患者不易接受，因此臨床應(yīng)用較少。宋昊天[25]提出基于 MRI評(píng)估盤-髁關(guān)系，對(duì)復(fù)發(fā)性前脫位進(jìn)行分類，針對(duì)不同類型采取不同的治療方法，既保證了治療療效，又最大程度保護(hù)了關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。當(dāng)上述手術(shù)方案在恢復(fù)關(guān)節(jié)生物力學(xué)都無效時(shí)，尤其是伴有嚴(yán)重退行性改變時(shí)，應(yīng)考慮全關(guān)節(jié)置換[26]。

3 總結(jié)與展望

綜上所述，目前對(duì)于顳下頜關(guān)節(jié)脫位的治療方法多種多樣，其最佳治療方法尚未達(dá)成共識(shí)，大多數(shù)學(xué)者建議首選保守治療。急性脫位通常采用手法復(fù)位，為了減輕患者的恐懼和疼痛，可在局麻下或鎮(zhèn)靜下進(jìn)行，正畸頜間牽引可作為手法復(fù)位無效的備用方案。急性脫位未及時(shí)處理，隨著時(shí)間推移髁突復(fù)位就越復(fù)雜，只能全麻在關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位或開放性復(fù)位。慢性或復(fù)發(fā)性脫位由于存在關(guān)節(jié)囊或韌帶松弛、翼外肌亢進(jìn)，復(fù)位后單純限制下頜運(yùn)動(dòng)不能防止脫位復(fù)發(fā)，需要采取注射治療或手術(shù)治療：注射治療創(chuàng)傷低，患者易于接受，但其穩(wěn)定性低，復(fù)發(fā)率偏高，可能需要多次注射；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能微創(chuàng)清除關(guān)節(jié)內(nèi)纖維粘連，難度較注射治療高，依賴對(duì)關(guān)節(jié)解剖的熟悉和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；開放性手術(shù)創(chuàng)傷較大、效果徹底、不易復(fù)發(fā)，是其他保守治療和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)無效時(shí)的選擇。無論決定采用何種治療方法，都應(yīng)該以患者為中心，考慮脫位原因、病情復(fù)雜程度、患者接受度、身體條件以及成本效益。隨著數(shù)字化技術(shù)在臨床中的發(fā)展應(yīng)用，術(shù)前采集患者頜骨CT信息，通過軟件模擬設(shè)計(jì)出高精度的個(gè)性化植入物或注射引導(dǎo)裝置，減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥、提高手術(shù)精準(zhǔn)度、縮短手術(shù)時(shí)間是未來顳下頜關(guān)節(jié)脫位治療的發(fā)展趨勢(shì)。