陳琳 黎軍

腦積水常繼發(fā)于嚴重的顱腦外傷、顱內(nèi)感染、自發(fā)性顱內(nèi)出血及后顱窩病變等疾病[1]，而低壓性腦積水（low pressure hydrocephalus，LPH）和負壓性腦積水（negative pressure hydrocephalus，NegPH）是腦積水中的特殊類型。通常將顱內(nèi)壓低于70 mmH2O的腦積水稱為LPH，壓力低于或等于0 mmH2O的腦積水稱為NegPH[2]。目前，LPH和NegPH的發(fā)病機制尚不明確，且臨床治療充滿挑戰(zhàn)[2-5]。復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院2016年1月至2021年9月共收治LPH和NegPH 15例，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016年1月至2021年9月上海市第五人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的15例LPH和NegPH患者臨床資料，所有患者術(shù)后隨訪1年。入選標準：①腦積水繼發(fā)于顱腦外傷、顱內(nèi)感染、自發(fā)性顱內(nèi)出血及后顱窩病變等疾病，CT或MRI提示腦室擴大；②腰穿、Ommaya囊穿刺、腦室外引流測壓提示顱內(nèi)壓＜70 mmH2O，或分流閥設定的有效壓＜70 mmH2O；③隨著腦室擴大，患者臨床癥狀進行性惡化，表現(xiàn)出與高壓性腦積水相似的癥狀。排除臨床資料不全或失訪患者。所有患者的信息、醫(yī)療記錄和CT圖像均獲得患者知情同意。本研究獲醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 資料收集 入組患者的基線資料直接從電子病歷系統(tǒng)獲取，包括人口學資料（性別、年齡）和一般病史（病因、治療時間、顱內(nèi)壓值、顱內(nèi)感染、術(shù)前GCS評分）。從患者術(shù)后隨訪調(diào)查和CT影像觀察患者臨床轉(zhuǎn)歸情況，如癥狀、腦室大小的變化，術(shù)后GCS評分，分流閥設定的壓力值及GOS-E評分。

1.3 治療方法 4例初發(fā)的LPH患者突發(fā)意識水平下降急診入院行腦室外引流術(shù)，患者靜息狀態(tài)下平臥位觀察至少15 min腦脊液水柱的平均高度定為腦室壓。待4例LPH患者病情穩(wěn)定后行腦室-腹腔分流術(shù)（ventriculo-peritoneal shunt，VPS），選擇側(cè)腦室額角穿刺，儲液泵及調(diào)壓閥放置于耳后，根據(jù)患者癥狀及腦室大小變化進行調(diào)壓。7例LPH患者分流術(shù)后，在確定分流系統(tǒng)工作正常的情況下，下調(diào)分流閥壓直至患者達到最佳狀態(tài)。

3例NegPH患者在可調(diào)壓管閥門壓調(diào)至最低后一段時間再次出現(xiàn)急性腦積水，急診行腦室外引流術(shù)。經(jīng)過保持頭低腳高體位、充分補液、頸圍及腹圍加壓等治療措施同時，逐步抬高外引流高度，最終實現(xiàn)了內(nèi)引流。抬高過程：腦室外引流起始高度低于雙側(cè)外耳道連線水平，持續(xù)引流一段時間后使患者臨床癥狀得到改善，腦室縮小。密切關注臨床癥狀改善及腦室縮小這兩項指征，引流數(shù)天后抬高引流高度，每次抬高1 cm，如果患者狀況變差，就放回原引流高度；如果抬高后患者狀況良好，維持3～5 d后可以逐漸抬高。當腦室外引流高度抬高至外耳道上4～5 cm且患者狀況良好時即可轉(zhuǎn)為內(nèi)引流。1例NegPH患者同樣在可調(diào)壓管閥門壓調(diào)至最低后一段時間再次出現(xiàn)急性腦積水，急診行腦室外引流術(shù)。但患者對上述綜合治療手段始終不敏感，無法抬高外引流高度。最終在腦室鏡輔助下行第三腦室造瘺術(shù)，術(shù)后繼續(xù)行腦室外引流，但治療中途家屬要求自動出院，放棄進一步治療，隨訪過程中短期內(nèi)死亡。

LPH及NegPH患者均使用蛇牌（B.Braun,Hessen,Germany）可調(diào)壓腦室-腹腔分流管行VPS。

1.4 隨訪方法 患者術(shù)后每3至6個月隨訪1次，隨訪期1年，于門診行頭顱CT或MRI檢查；MRI檢查后需對分流閥進行重新測壓以防止磁場變化引起閥門壓力偏移。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0進行數(shù)據(jù)分析。低壓組及負壓組患者治療期間顱內(nèi)感染發(fā)生率采用Fisher精確概率檢驗進行比較；采用Mann-Whitney U檢驗對低壓組及負壓組患者術(shù)后1年GOS-E評分進行比較。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本組15例低壓和負壓性腦積水患者占同期收治的98例腦積水患者的15.3%，無病例失訪。男4例，女11例；年齡41～80歲，平均（62.3±10.6）歲；病程14～1027 d，平均（171.8± 293.0）d；經(jīng)腦室外引流測壓確診8例，根據(jù)腦室-腹腔分流術(shù)后設定的有效分流閥壓力確診7例。顱內(nèi)壓-10～60 mmHg。其中繼發(fā)于腦出血12例（包括動脈瘤破裂出血及自發(fā)性腦出血），腦外傷3例。LPH 11例，NegPH 4例。5例患者分流閥壓設定在60 mmH2O，3例患者分流閥壓力設定在50 mmH2O，1例患者分流閥壓設定在40 mmH2O，5例患者分流閥壓設定在30 mmH2O，1例患者未實現(xiàn)內(nèi)引流。見表1。

表1 15例低壓和負壓性腦積水患者的臨床特點及轉(zhuǎn)歸

2.2 治療結(jié)果 4例患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染，其中LPH 1例，NegPH 3例，顱內(nèi)感染的發(fā)生率4/15，LPH感染率1/11，NegPH感染率3/4，組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中病例1、2及4腦脊液中分別檢出多重耐藥的鮑曼不動桿菌、肺炎雷伯桿菌及表皮葡萄球菌。腦積水引起的臨床癥狀完全改善6例，部分改善7例,無改善2例；腦室大小恢復正常6例（圖1），較治療前縮小8例，無變化1例。11例LPH和2例NegPH患者出院時GCS評分均恢復至15分，1例NegPH患者同術(shù)前，1例NegPH患者下降至6分。兩組患者術(shù)后隨訪1年，11例低壓性腦積水患者GOS-E評分為5.0（4.0，6.0），4例負壓性腦積水患者GOS-E評分為3.5（1.5，4.0），差異具有統(tǒng)計學意義（Z=-2.552，P=0.014）；1例NegPH 患者行第三腦室造瘺術(shù)后自動出院，短期內(nèi)死亡。

3 討論

3.1 臨床特征與發(fā)病機制 LPH和NegPH是極其罕見的臨床疾病，其特征是腦室增大、運動能力減退、步態(tài)不穩(wěn)定、尿失禁且腦脊液壓力低于正常水平。LPH和NegPH患者的臨床表現(xiàn)與影像學檢查結(jié)果往往互相矛盾且無法解釋，這對神經(jīng)外科醫(yī)生的治療帶來了一定的挑戰(zhàn)。因此，了解LPH和NegPH的發(fā)病機制至關重要。

多種理論試圖解釋LPH的病理發(fā)生機制。早期建立腦積水模型的研究者認為大腦應被視為一種符合粘彈性材料原理的多孔海綿[6]。建立在此假設之上，PANG和ALTSCHULER等[7]猜想LPH的病因可能與大腦粘彈性模量的變化有關。LESNIAK等[8]應用非線性動力學理論解釋了一個系統(tǒng)如何在一個參數(shù)（顱內(nèi)壓）下以兩種不同的狀態(tài)（腦室大?。┐嬖冢麄冴U述了LPH患者的腦組織表現(xiàn)出滯后的生物學特性，即腦室擴大是在高顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）時開始的，但在低ICP時表現(xiàn)出持續(xù)的腦室擴大。AKINS等[9]則認為LPH患者的腦組織類似于一種多孔彈性固體模型，其內(nèi)具有大量充滿液體（腦脊液）的滲透孔。在這個多孔彈性理論中，問題的關鍵在于正常大腦滲透性發(fā)生了改變。隨著LPH的發(fā)展，腦組織固有的滲透性升高，腦組織彈性下降導致腦室擴張，液體轉(zhuǎn)移進入腦實質(zhì)后腦組織彈性恢復，腦組織彈性壓力與腦室曲張壓力達到平衡。FILIPPIDIS等[10]闡述了跨腦實質(zhì)壓力（腦室壓力與皮層蛛網(wǎng)膜下腔壓力的差值）及腦膨脹性在LPH發(fā)生發(fā)展中的作用：正常情況下，腦室壓力等于蛛網(wǎng)膜下腔壓力，此時如出現(xiàn)顱內(nèi)出血、感染等疾病，即可導致腦室與皮質(zhì)蛛網(wǎng)膜下腔（cortical subarachnoid space，CSAS）之間循環(huán)受阻。當蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)細微的壓力變化時，腦室與CSAS之間即可形成壓力梯度，從而導致腦室進行性擴張；與此同時，跨腦實質(zhì)壓力可導致腦組織血管網(wǎng)中的血管直徑縮小，并使腦血流減少，從而導致腦膨脹性下降，使腦組織變軟且易于發(fā)生形變。

腦順應性、跨腦實質(zhì)壓力及腦膨脹性是低/負壓性腦積水發(fā)生發(fā)展過程中最關鍵的三大因素。順應性反映的是物體抵抗形變的能力，腦組織的順應性反映的是腦組織的粘彈性及體積-壓力關系?？缒X實質(zhì)壓力是腦組織發(fā)生形變、腦室擴張的動力。隨著腦室的不斷擴張，蛛網(wǎng)膜下腔間隙縮小或消失，皮層及腦內(nèi)血管受壓，腦組織血流減少，導致腦組織的粘彈性、順應性及膨脹性發(fā)生改變，從而進一步促進了LPH或NegPH的發(fā)展。

3.2 治療策略 初發(fā)的LPH可急性起病，急診行腦室外引流術(shù)后癥狀緩解迅速，可在患者癥狀好轉(zhuǎn)、腦室縮小后行VPS。如患者既往有VPS手術(shù)史，現(xiàn)癥狀復發(fā)，頭顱影像學檢查提示腦室擴大，經(jīng)反復下調(diào)閥門壓至小于70 mmH2O后患者癥狀好轉(zhuǎn)或完全恢復，CT或MRI提示腦室縮小或恢復正常，且無明顯硬膜下血腫或積液，也應考慮LPH或NegPH。本研究中11例LPH患者中，5例為初發(fā)，6例為VPS術(shù)后出現(xiàn)。經(jīng)上述治療后，6例LPH患者腦積水癥狀完全改善，2例明顯改善，緩解3例。6例LPH患者腦室大小恢復正常，縮小5例。LPH患者出院時GCS評分均為15分，術(shù)后1年平均GOS-E評分明顯高于NegPH患者，預后較好。

本研究中還有4例NegPH患者是分流術(shù)后腦積水癥狀復發(fā)，將分流閥壓調(diào)至0 mmH2O后，患者癥狀惡化，腦室進行性增大，最終導致急性腦積水而行腦室外引流術(shù)。此類患者對常規(guī)的分流手術(shù)極不敏感，需要保持頭低腳高體位、充分補液、頸圍及腹圍加壓等治療措施同時，逐步抬高外引流高度，最終才能實現(xiàn)內(nèi)引流。4例NegPH患者經(jīng)過治療后，2例患者腦積水癥狀得到緩解，1例患者癥狀未緩解但腦室明顯縮小，這可能與患者長期腦室外引流并發(fā)反復顱內(nèi)感染引起神經(jīng)功能損傷有關。1例NegPH患者經(jīng)過治療始終無法抬高外引流，在實施腦室鏡第三腦室造瘺術(shù)（endoscopic third ventriculostomy，ETV）后患者癥狀仍無明顯好轉(zhuǎn)，家屬放棄繼續(xù)治療后出院，短期內(nèi)死亡。部分患者ETV術(shù)后仍應繼續(xù)腦室外引流術(shù)，F(xiàn)OSTER等[11]通過第三腦室造瘺術(shù)成功治療長期依賴腦室外引流的NegPH患者，6例患者中4例在ETV后經(jīng)過短期的外引流實現(xiàn)了內(nèi)引流，1例在ETV同時成功實施了VPS，1例患者死亡。NegPH很難實現(xiàn)一步到位式的治療方式，雖然目前文獻中報告很多治療策略，如持續(xù)腦室外引流[7]、腦脊液漏修補[10]、非抗虹吸分流管[12]、傳統(tǒng)分流系統(tǒng)加裝胸前可按壓的分流泵[13]、定制的大內(nèi)徑分流管[14]、頸圍及腹帶增加靜脈回流阻力[15]、體位引流結(jié)合按泵[16]、EVD滴定法[17]等技術(shù)或裝置的應用，但這些研究絕大多數(shù)僅是個例報告，尚無可靠的大樣本對照性研究為標準化的NegPH治療措施提供依據(jù)。

本研究通過總結(jié)文獻及研究隊列中LPH和NegPH患者的治療體會認為，此類難治性腦積水患者群體的治療需嚴格地分階段進行，即首先在保持頭低腳高體位、充分補液、頸圍及腹圍加壓等治療措施同時，逐步抬高外引流高度，然后實現(xiàn)內(nèi)引流。該群體患者首要的治療目標應是恢復腦組織的順應性及腦室壓力，然后盡快恢復腦室大小，最終達到改善患者神經(jīng)功能的目的。本組研究中，病例2在ETV術(shù)后暫停了腦室外引流治療，隨訪過程中短期內(nèi)死亡，而其他NegPH患者在接受逐步抬高的腦室外引流治療后成功實現(xiàn)了有效的內(nèi)引流。這表明無論患者最終以何種手術(shù)方式治愈，精準的腦室外引流是必不可少的治療階段。充分的引流可恢復顱內(nèi)血管網(wǎng)的供血，增加腦組織血流量，恢復腦組織的順應性[2]。當持續(xù)的外引流治療仍不能達到預期的治療效果時，可結(jié)合特殊的體位、按壓儲液泵、頸圍及腹帶加壓等措施進行綜合治療。嚴格的無菌操作、縮短外引流時間、防止腦脊液返流是預防顱內(nèi)感染的關鍵所在。然而，盡管實施了規(guī)范的治療流程，在本研究隊列中仍有4名患者發(fā)生了顱內(nèi)感染。

總之，大部分低壓性腦積水患者仍可通過常規(guī)的分流手術(shù)達到良好的預后，而少數(shù)難治性低壓性腦積水及負壓性腦積水患者可通過多種治療手段相結(jié)合的方式，分階段進行治療，以快速恢復腦組織的粘彈性，改善患者的預后。