牛作虎 贠張君 彭紅葉 姚樹坤

1.北京中醫(yī)藥大學研究生院，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100029

原發(fā)性膽汁性膽管炎（primary biliary cholangitis，PBC）是一種自身免疫導致的慢性肝內(nèi)膽汁淤積性肝病，最終可以進展為肝纖維化甚至肝硬化[1]。近些年PBC 的患病率逐漸升高，東亞地區(qū)已達到50/1 000 000，遠遠超過幾十年前[2-3]。目前熊去氧膽酸是治療PBC的一線藥物，但部分患者用藥后效果并不理想[4-5]。中醫(yī)藥在治療PBC 上具有很好的療效，對緩解癥狀及改善肝功能指標有顯著的作用[6-7]。姚樹坤教授是國內(nèi)知名消化病專家，以項目負責人承擔國家科技支撐計劃和科技重大專項課題、國家自然科學基金等19 項，發(fā)表學術論文200 余篇，獲省部級科技進步獎10 項。姚教授從醫(yī)已有40 余年，擅長從中西醫(yī)結(jié)合角度診治肝臟、胃腸道等方面的疾病，對PBC 的辨證論治亦有獨到的見解與經(jīng)驗。筆者有幸跟隨姚教授學習，現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下，以供同道學習。

1 明確診斷，辨病為先

在診療PBC 的過程中首先需要明確診斷，再針對證候處方用藥。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學并沒有PBC 這一診斷，中醫(yī)病名多是根據(jù)癥狀命名，結(jié)合PBC 的典型癥狀可以劃分為“虛勞”“脅痛”“黃疸”“積聚”“鼓脹”等范疇。PBC 患者一般以乏力、瘙癢感為主要臨床表現(xiàn)，疾病晚期可出現(xiàn)門靜脈高壓所導致的并發(fā)癥，如腹水、食管胃底靜脈曲張等。堿性磷酸酶水平異常是PBC患者最典型的生化表現(xiàn)；抗線粒體抗體（anti-mito chondrial antibody，AMA）陽性特別是AMA-M2 陽性是診斷PBC 最特異性的指標；而肝臟組織活檢是確診PBC 的金標準[8-9]。

2 洞悉病機，分析病因

PBC 的發(fā)病是由先天稟賦和后天生活環(huán)境共同導致的[10]。姚教授認為近幾十年PBC 的患病率逐年升高是不良生活習慣所誘導的，其中最重要的是飲食結(jié)構改變?！吨T病源候論》云：“凡諸疸病，皆有飲食過度，醉酒勞傷所致?！庇形墨I報道，現(xiàn)代飲食模式導致脂肪肝等代謝相關性疾病的發(fā)病率迅速上升，已成為危害公共健康的重大問題[11]。中國自古就是農(nóng)業(yè)社會，幾千年來大部分人都是處于半饑餓狀態(tài)，肉、蛋、奶等食物極為匱乏。但是隨著近幾十年經(jīng)濟的飛速發(fā)展，人們由以前吃不飽變成了每天高蛋白高脂肪的飲食，然而人們的身體并不適應變化過快的飲食結(jié)構，從而出現(xiàn)了一系列的疾病。

姚教授在臨床中發(fā)現(xiàn)PBC 患者多為濕熱瘀阻證，考慮也是不良的飲食習慣所導致?！稘駸岵∑匪疲骸皾駸嶂?，由表傷者，十之一二，由口鼻入者，十之八九。”我國歷史上大部分時期都處于缺衣少食的狀態(tài)，當時患病主要的病機是虛和寒，所以治療上應當以補益溫陽為主。但是現(xiàn)階段我國較為嚴重的問題反而是人們吃得太飽、吃得太好，又缺乏運動，此時發(fā)病的病機也就不同于以往。脾胃乃倉廩之官，為后天之本，長期飲食不節(jié)導致脾胃無力運化水谷，日久則脾氣虛弱。脾氣運行不暢，則津液代謝異常，導致痰濕內(nèi)生?！熬迫庵疂裰鸁帷?，痰濕化熱，蘊結(jié)于脾胃，形成脾胃濕熱之證。濕熱蘊結(jié)于肝膽，阻滯氣機運行，“氣行則血行”，氣不行則血運不暢，故形成肝膽濕熱夾瘀之證。臨床研究發(fā)現(xiàn)，PBC 患者主要病變臟腑為肝、脾[12]，證型分布多以瘀血阻絡證和濕熱蘊結(jié)證為主，占所有PBC 患者的6 成以上[13-14]，而且對熊去氧膽酸的治療應答不佳患者也多是肝膽濕熱證及瘀血阻絡證[15]。

3 治則治法

3.1 治病求本，注重飲食

《素問·至真要大論篇》言：“必伏其所主，而先其所因?！币淌谥委烶BC 主張“治病求本”，認為只有抓住疾病的本質(zhì)，去除致病因素，才能防止疾病復發(fā)。而最根本的就是對飲食的規(guī)范，正如孫思邈所云：“夫為醫(yī)者，當須先曉病源，知其所犯，以食治之，食療不愈，然后用藥。”姚教授認為只有嚴格遵守健康的飲食方案，才能最大程度地發(fā)揮中藥的療效，并制訂了適合現(xiàn)代國人的健康飲食方案，門診中大多數(shù)患者都嚴格遵守?，F(xiàn)列出飲食方案：以粗糧（全麥、燕麥、糙米等）、薯類、蔬菜為主；減少高蛋白（蛋、奶）、高脂肪（肉類包括河海鮮）的攝入，不吃辛辣刺激（胡椒、辣椒、蔥、姜、蒜等）及高溫加工（燒烤、油炸、炒貨干果）的食物，禁酒及含糖飲料。

飲食調(diào)整對治療PBC 至關重要。研究表明高蛋白、高脂肪飲食會導致肝細胞內(nèi)脂肪堆積甚至引起炎癥反應，加重肝臟的損傷[16]；有動物實驗亦證實，高頻率攝入高溫加工的食物與肝細胞的破壞密切相關[17]。而長期低蛋白飲食可以降低機體中非特異性炎癥反應的水平[18]，減少促炎因子對氧化應激的誘導作用，從而減輕PBC 患者膽管上皮細胞的損傷[19]。一項臨床研究發(fā)現(xiàn)全谷物的攝入量與心血管疾病的患病率呈反相關關系[20]。說明偏重谷物的飲食不僅不會導致營養(yǎng)缺乏，反而可以預防疾病的發(fā)生。

3.2 直中病機，以清濕熱為治療大法

姚教授在治療PBC 時主張以清濕熱為治療大法，輔以理氣、化瘀，而非健脾益氣。濕熱不除，瘀血不消，氣機運行不暢，此時如果重用補益藥物，一方面滋膩礙胃，脾胃本就無力運化，如此更使脾胃功能受損；另一方面氣行不暢沒有解決，氣越盛，氣行越緩，濕熱越重，瘀血亦會越重。所以一味地健脾益氣，反而會進一步加重體內(nèi)的濕熱、瘀血，治療與病機背道而馳，焉能有效。而姚教授用藥直中濕熱病機，體內(nèi)濕熱得清，瘀血得除，氣機運行自然暢通無阻；肝氣疏暢，脾胃運化恢復正常，水谷精微通達全身，癥狀自會消失?！蹲C治準繩》言：“大法宜利小便，除濕熱?！笨芍^道出了治療此類病癥的根本原則。

王靈臺和朱德增教授治療PBC 時，同樣以濕、熱、瘀為基本病機，采用調(diào)三臟、清濕熱、祛瘀黃的治療原則，取得了很好的療效[21-22]。多項臨床研究亦表明，相較于單用熊去氧膽酸，聯(lián)合中藥以清除濕熱之法治療PBC 不僅能顯著改善身目發(fā)黃、厭食乏力等臨床癥狀及肝功能指標，而且可以降低促炎性細胞因子及T 淋巴細胞水平，減輕炎癥反應，緩解肝內(nèi)膽管損傷[23-25]。

3.3 處方簡練，隨癥加減

姚教授以“清濕熱、化痰瘀、理氣機”為治療原則，靈活運用中藥，處方簡練，但是各藥物之間相互配合，針對主證直中病機。姚教授治療濕熱瘀阻證的PBC患者時，往往以黃芩12～15 g、龍膽草6～9 g、金錢草30～90 g 為君藥，以莪術9～12 g、枳殼12～15 g、香附12～15 g 為臣藥，以茯苓20～30 g、生薏米20～30 g 為佐藥，生甘草6 g 為佐使。方中黃芩、龍膽草清熱燥濕，加以金錢草清熱利濕，三藥配合共清三焦?jié)駸?；莪術破血化瘀，枳殼、香附理氣暢達三焦，以助祛濕；茯苓、薏米健脾益氣，淡滲利濕，生甘草既清熱解毒又調(diào)和諸藥。全方共奏清熱祛濕、理氣化瘀之功效。

在上述藥物的基礎上，姚教授會根據(jù)患者的癥狀靈活加減藥物。若濕熱偏盛，見舌質(zhì)暗紅、苔黃厚膩、脈象滑數(shù)，癥狀見口苦、周身困重、大便黏滯等，則用黃連、苦參加大清熱燥濕的力度，金錢草擅于清熱利濕，可酌情加至120～180 g，往往療效甚佳；若血瘀偏重，見舌質(zhì)暗紅有瘀斑瘀點，甚者舌色為紫，脈象滯澀，癥狀見上腹部刺痛不移，體征見面色黧黑，嘴唇紫暗，則加用劉寄奴、三棱增大活血化瘀之力，甚者可酌情加土鱉蟲、地龍、皂角刺等破血逐瘀通絡；若兼有陰虛之象，見舌質(zhì)紅苔少，舌體有裂紋，脈象弦細，癥狀見潮熱、盜汗等，則加用鹽黃柏、炒知母清熱滋陰，或用石斛、玉竹、玄參等滋陰生津，以防苦寒藥物過燥傷陰；若痰聚肺脾，則用膽南星清熱化痰，若痰聚肝膽，則用姜半夏燥濕化濁；反酸燒心者加用旋覆花、生赭石、柿蒂重鎮(zhèn)降逆；排便困難者加用桃仁、郁李仁潤腸通便；睡眠不佳者加用蓮子心、酸棗仁養(yǎng)心安神助眠；水腫者加用冬瓜皮、大腹皮利水消腫……不一而足。

4 醫(yī)案舉例

患者，女，67 歲，2020 年7 月27 日就診于中日友好醫(yī)院。主訴：間斷腹痛3 年余，乏力15 d?，F(xiàn)病史：患者3 年前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，于外院確診PBC，長期口服熊去氧膽酸，15 d 前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，伴口干、口苦，睡眠差，大便偏稀。既往PBC 病史7 年。查體見肝于劍突下3 cm，輕度壓痛，雙下肢輕度水腫，舌質(zhì)暗紅偏紫，苔黃較厚，脈較弦。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶77 IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶112.8 IU/L，堿性磷酸酶250 IU/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶206 IU/L；AMA-M2 陽性。西醫(yī)診斷：PBC；中醫(yī)診斷：腹痛。治療：①飲食調(diào)整。②中藥：黃芩15 g、金錢草30 g、鹽黃柏15 g、苦參12 g、莪術12 g、茯苓30 g、薏米30 g、枳殼12 g、香附12 g、冬瓜皮10 g、甘草6 g。共10 劑，水煎服，日1 劑。③西藥：熊去氧膽酸250 mg 口服，每日3 次。

2020 年8 月13 日復診，口干、口苦、大便偏稀明顯好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)暗紅，苔稍黃，脈沉弦。治療：上方去枳殼，黃芩改12 g，加陳皮12 g，共14 劑，煎服法同前。2020 年8 月27 日三診，乏力、腹痛好轉(zhuǎn)，睡眠不佳，舌質(zhì)暗紅有淺瘀點，苔稍黃較厚，脈沉弦。治療：上方香附改15 g，加蓮子芯12 g、三棱10 g。2020 年9 月17 日四診，乏力、腹痛明顯好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)暗紅有淺瘀點苔稍黃，脈沉稍弦滑。復查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶44 IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶66 IU/L，堿性磷酸酶105 IU/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶117 IU/L。治療：上方鹽黃柏改20 g，加炒知母12 g。此后間斷口服中藥，每3～4 周復診調(diào)方，5 個月左右癥狀完全消失，8 個月復查肝功能指標均正常后停中藥，繼續(xù)堅持飲食方案，至今未再復發(fā)。

按語：該患者長期飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，導致脾胃無力運化，將水谷精微輸布全身，故見全身乏力；脾胃虛弱，痰濕內(nèi)生，日久成瘀，痰瘀結(jié)于肝，則見肝臟增大；痰瘀阻滯氣機運行，不通則痛，故見腹痛、肝區(qū)壓痛。結(jié)合舌脈當辨證為肝膽濕熱夾瘀證，治以清熱祛濕、疏肝化瘀。方中黃芩、金錢草、苦參清熱燥濕與清熱利濕相伍，共為君藥；鹽黃柏清熱滋陰，莪術破血化瘀，枳殼、香附理氣祛濕，共為臣藥；茯苓、薏米健脾益氣，淡滲利濕，冬瓜皮利水消腫，為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使。復診時主癥尚無明顯緩解，考慮濕熱黏滯難清，繼續(xù)前方治療觀察療效。枳殼改為陳皮，增強健脾理氣之功，減黃芩用量，以防苦寒藥物過量傷及脾胃。三診、四診后主癥明顯好轉(zhuǎn)，肝功能指標較前改善，方證相對，效不更方，加大香附用量理氣祛濕；舌有淺瘀點，考慮體內(nèi)瘀血頑固，加三棱與莪術合用破血化瘀；全方重用苦寒藥物，以鹽知母、鹽黃柏顧護陰液。在后續(xù)治療中，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，繼續(xù)根據(jù)患者病情變化調(diào)整藥物及用量，取得了令人滿意的療效。

5 小結(jié)

PBC 病程較長，患者病情常復雜多樣，在診治過程中需從中西醫(yī)結(jié)合的角度出發(fā)。姚教授治療PBC主張治病求本，對患者進行健康飲食宣教，將“藥食同治”的思想貫穿始終。用藥上直中病機，處方主次有秩，以清熱祛濕為主，輔以理氣、化瘀以助祛濕，并根據(jù)患者的癥狀靈活加減藥物，往往取得很好的療效，值得推廣學習。