朱麗婷 袁拯忠 王 峰 朱家慧 程錦國

局灶節(jié)段性腎小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis，F(xiàn)SGS）是臨床常見的非特異性的腎小球疾病之一，表現(xiàn)為部分腎小球（＜50%）被累及，節(jié)段性毛細(xì)血管襻的硬化性改變，是多種慢性腎小球疾病進(jìn)展、惡化的共同病理改變，也是導(dǎo)致終末期腎臟病的主要病理類型。該病患者均有不同程度的蛋白尿，部分可表現(xiàn)為腎病綜合征，約50%患者有血尿，部分患者起病時(shí)伴有高血壓、腎功能不全等表現(xiàn)。目前FSGS 的治療仍以糖皮質(zhì)激素為主，療程長、副作用顯著，約50%的患者會出現(xiàn)類固醇藥物抵抗，治療失敗率和復(fù)發(fā)率高[1]。FSGS 治療難、療效差、病程長、預(yù)后兇險(xiǎn)，故“治腎防硬”可以大大延緩腎臟疾病往終末期發(fā)展。程錦國教授臨床治療FSGS 經(jīng)驗(yàn)豐富，本文總結(jié)程老師基于腎絡(luò)學(xué)說對FSGS 疾病發(fā)生機(jī)制、發(fā)展轉(zhuǎn)歸、辨病辨治經(jīng)驗(yàn)的認(rèn)識。

1 絡(luò)病學(xué)說理論淵源

腎絡(luò)學(xué)說起源于絡(luò)脈學(xué)說，是對十二經(jīng)脈框架的進(jìn)一步延伸和認(rèn)識，將人體承接、延續(xù)、貫通成一個(gè)有機(jī)的整體?！鹅`樞·癰疽第八十一》云：“血和則孫脈先滿，乃注于絡(luò)脈，……行有經(jīng)紀(jì)，周有道理，與天合同，不得休止?！闭f明絡(luò)脈有灌溉滲布?xì)庋?，以運(yùn)行全身、環(huán)流經(jīng)氣、貫通整體，將經(jīng)脈的作用范圍從單純的線形轉(zhuǎn)化為一個(gè)“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”[2]。葉天士認(rèn)為，絡(luò)以通為用，更創(chuàng)辛香通絡(luò)，蟲蟻搜剔通絡(luò)等方法，承前啟后，將絡(luò)病學(xué)說完整的構(gòu)建起來，并且首次提出了“腎絡(luò)”概念。腎臟由腎單位構(gòu)成，其中入球小動脈進(jìn)入腎小球后逐級分支形成襻狀毛細(xì)血管網(wǎng)，且這種組織結(jié)構(gòu)與絡(luò)脈“支橫別處、網(wǎng)絡(luò)分支、縱橫交錯(cuò)、細(xì)窄迂曲、末端連通”的結(jié)構(gòu)十分相似[3]。腎小球選擇性濾過及重吸收營養(yǎng)物質(zhì)的功能又與腎絡(luò)“滲灌氣血，周循營衛(wèi)，互化津血”的功能高度吻合。故可通過對腎絡(luò)學(xué)說進(jìn)行深入研究，應(yīng)用中醫(yī)藥對腎臟疾病在分子細(xì)胞層面進(jìn)行新的詮釋，建立起中醫(yī)現(xiàn)代理論體系的橋梁。

2 基于腎絡(luò)理論確立治則治法

FSGS 的發(fā)病以蛋白尿、血尿?yàn)橹?，后期多表現(xiàn)為尿毒癥。病理上表現(xiàn)為腎小球節(jié)段性的瘢痕，總體預(yù)后不佳。程老師認(rèn)為，在FSGS 之中，虛、瘀為致病之關(guān)鍵，腎絡(luò)空虛是腎絡(luò)病的發(fā)病基礎(chǔ)，腎絡(luò)瘀痹為其主要病理改變，風(fēng)濕熱邪入絡(luò)化瘀是疾病進(jìn)展的重要環(huán)節(jié)。程老師根據(jù)絡(luò)病的特點(diǎn)，提出腎絡(luò)病有“四易”，即易入、易滯、易瘀、易積，并將FSGS 根據(jù)腎絡(luò)理論大致從虛、實(shí)兩端論治，然FSGS 病程漫長，病理演變過程復(fù)雜，治法應(yīng)有偏重，早期多虛而邪不盛，治療上多先扶正佐以治標(biāo)；晚期毒邪趁虛伏于腎絡(luò)，易生痰成瘀，可導(dǎo)致腎臟功能的衰退、喪失，溺毒積聚，治法先當(dāng)祛邪治標(biāo)，活血化瘀，通絡(luò)破積。但總體治療應(yīng)多法聯(lián)用，時(shí)時(shí)注意顧護(hù)正氣，標(biāo)本兼顧，且慢性病治療應(yīng)輕劑緩圖，避免一味化瘀破氣。

3 辨證論治

3.1 虛證—腎絡(luò)空虛 邪氣踞之

3.1.1 氣陰兩虛 腎絡(luò)氣血充盈，出入有序，是保證腎封藏精氣，調(diào)控水液的基礎(chǔ)。FSGS 患者多有腎絡(luò)空虛之發(fā)病基礎(chǔ)，而致絡(luò)脈空虛，或虛邪賊風(fēng)直中腎絡(luò)而后伏藏，邪氣由經(jīng)入絡(luò)，或與痰濕、脂毒、瘀血等致病因素相膠結(jié)，化為內(nèi)風(fēng)而不得以疏泄，導(dǎo)致人體免疫反應(yīng)啟動，腎臟處于微炎癥狀態(tài)，在氧化應(yīng)激、炎癥細(xì)胞浸潤、細(xì)胞因子的刺激與免疫復(fù)合物在腎絡(luò)沉積等的共同作用之下，因?qū)嵵绿?，而精微不固，絡(luò)脈空虛，癥積始成。起始患者多表現(xiàn)為氣陰兩虛之證，此時(shí)常用經(jīng)驗(yàn)方芡實(shí)合劑補(bǔ)氣養(yǎng)陰，以芡實(shí)、金櫻子、山藥、太子參、黃芪、白術(shù)、茯苓、川斷、杜仲、貓人參、鱉甲為主方，減緩腎臟組織、細(xì)胞的炎性衰老進(jìn)程而減少蛋白尿、血尿，進(jìn)一步減緩腎纖維化，截?cái)嗷颊卟∏榈陌l(fā)展。全方有補(bǔ)氣養(yǎng)陰榮絡(luò)之功，調(diào)節(jié)腎臟之開闔，調(diào)理氣機(jī)之順暢，正本清源，效果頗驗(yàn)。

3.1.2 陰虛火旺 隨著陰虛的進(jìn)一步加重，患者常常因腎臟虛憊日久，而氣不化津，濕濁、痰毒盤踞于腎絡(luò)，進(jìn)一步傷津耗氣，氣耗于內(nèi)，陽因于外，出現(xiàn)陰虛火旺之證候，又易夾雜濕熱，表現(xiàn)出較重的腎小球炎癥狀態(tài)。陰虛火旺型FSGS 患者下焦?jié)駸岫嘭?zé)于“陰火”，李東垣在《脾胃論》中云：“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”，故陰火根本責(zé)之于后天之本不足，而陽氣浮動，氣火失調(diào)，日久而致腎臟絡(luò)脈失養(yǎng)，精微不固，濕熱下流。且FSGS 的患者常常因大劑量、長時(shí)間使用性屬陽剛燥烈的糖皮質(zhì)激素，又可助陽生熱，耗津傷液。辨證為陰虛火旺型FSGS 的患者，多以滋陰降火為治法，并佐以補(bǔ)中升陽、清熱解毒，但陽火易降，陰火難折，《本草綱目》言“諸陰火不焚草木而流金石，得濕欲焰，遇水益熾”，由此可見用藥上常常存在矛盾。程老師繼承李東垣“陰火”理論，主張應(yīng)在滋陰降火的基礎(chǔ)上，加用味薄之風(fēng)藥如柴胡、升麻、藤類藥升發(fā)陽氣以存陰分。臨床上常用知柏地黃丸加減滋陰降火，以知母、黃柏、生地黃、牡丹皮、萸肉、山藥、澤瀉、茯苓、黃芪30～60 g、貓人參、鱉甲、漏蘆片、菝葜加減化裁。全方以對人體“補(bǔ)水制火”而滋養(yǎng)腎水。延緩腎纖維化濕熱久積成痰的病理狀況，也常用大劑量黃芪以達(dá)到較好的降尿蛋白作用，并注重清熱解毒藥的應(yīng)用，以減輕腎絡(luò)的微炎癥狀態(tài)。

3.2 實(shí)證—?dú)鉁揪?絡(luò)盛瘀阻

3.2.1 氣滯絡(luò)盛 瘀血阻絡(luò) 此階段FSGS 患者病理上?？梢姼鼮閲?yán)重的腎小球損傷，腎臟的微炎癥狀態(tài)進(jìn)一步加重，顯示毛細(xì)血管襻的節(jié)段性硬化、閉塞增多，腎間質(zhì)纖維化進(jìn)一步加劇，血液流變異常，導(dǎo)致腎臟開闔啟閉失常，可表現(xiàn)為尿蛋白、尿紅細(xì)胞的增多，腎功能的進(jìn)行性下降。相較于上述兩證，該階段患者由于本虛久病，氣血陰陽的關(guān)聯(lián)物質(zhì)的消耗，風(fēng)濕熱邪更易于入絡(luò)膠結(jié)，羈塞化瘀，乃至邪瘀互結(jié)腎絡(luò)。如葉天士云“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病則血瘀”，此時(shí)程老師以小清湯為主方，由忍冬藤、澤瀉、柴胡、半夏、黃芩、黨參、黃柏、天龍、桂枝、土鱉、甘草組成。其中小柴胡湯打底是由于久病者少見純寒純熱，小柴胡湯寒熱并調(diào)，更可推動三焦氣化，疏利水道，鼓動伏于腎絡(luò)之邪外宣，更有斡旋腎絡(luò)乃至全身之氣機(jī)、燮理水火之功，全方以小清之力共奏清熱解毒、健脾益腎、化瘀通絡(luò)之功。

3.2.2 毒損腎絡(luò) 絡(luò)息成積 此階段FSGS 患者腎小球因細(xì)胞基質(zhì)與纖維成分進(jìn)一步堆積，而出現(xiàn)彌漫性硬化、腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化等改變，致使腎絡(luò)內(nèi)癥積的產(chǎn)生，從而息以成積，腎臟絡(luò)閉不通。由于腎體的廢用，可出現(xiàn)腎功能的進(jìn)一步減退，甚至出現(xiàn)尿毒癥期的臨床表現(xiàn)。此時(shí)本虛更甚，毒邪久踞，形成腎絡(luò)間有形之癥積。《景岳全書·積聚》曰：“壯人無積，虛人則有之。脾胃怯弱，氣血兩衰，四時(shí)有感，皆能成積”，說明脾腎之正氣虧虛是形成腎絡(luò)瘀積的關(guān)鍵，治療上更應(yīng)標(biāo)本兼顧，在扶正的基礎(chǔ)上注意體內(nèi)代謝廢物的排出。故程老師依照“補(bǔ)虛當(dāng)顧其實(shí)”“治實(shí)勿忘其虛”的治療理念，顧護(hù)后天之本，調(diào)動全身氣機(jī)，自擬柴芍六君湯加味，以六君子湯合小柴胡湯加減藥味補(bǔ)腎益脾扶正。此時(shí)治療上程老師提出以固本行氣、祛邪、化瘀三位一體，獨(dú)固本恐鼓舞邪氣，獨(dú)化瘀恐新瘀易生，獨(dú)祛邪而邪無出路，且風(fēng)邪是主要誘發(fā)因素，濕熱、瘀血、痰濁是腎絡(luò)病久治不愈之關(guān)鍵所在。

3.3 隨證加減 臨床上，氣虛甚者，常以加用黨參、人參以補(bǔ)中益氣，調(diào)動脾運(yùn)化水濕之能；咽痛者，常用射干、苦參清熱利咽；年老髓海不足者，加用龜板、鹿角等補(bǔ)腎填精；血尿較多者，可用水牛角、三七涼血止血；其中濕熱甚者，可加用貓人參、漏蘆片、菝葜、土茯苓、半枝蓮清熱解毒利水；下焦?jié)駸嵴?，可加用車前子、瞿麥、萹蓄清熱通淋；水腫者，可用防己、白茅根、玉米須利尿消腫；血肌酐、尿素氮等排泄廢物水平高時(shí)，可用制軍、六月雪、馬鞭草等促進(jìn)毒素的排出。

血瘀甚者可按階梯加用活血藥，藥量講究，才能做到化瘀不傷新血：第一階梯為益母草、丹參、桃仁、赤芍等草藥類活血化瘀藥；第二階梯為蟲類藥如僵蠶、蟬蛻、鱉甲、土鱉蟲、水蛭等搜絡(luò)逐瘀。在總體原則上隨證治之，勿泥于方。

4 醫(yī)案舉隅

患者，白某某，男，37 歲。2021 年5 年19 日初診，因“發(fā)現(xiàn)泡沫尿10 個(gè)月”就診。痛風(fēng)病史5 年余。否認(rèn)糖尿病、高血壓及其他重大疾病史。現(xiàn)病史：患者2020 年7 月因發(fā)現(xiàn)泡沫尿，久置不散，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血肌酐133 μmol/L，血尿酸605.2 μmol/L，尿蛋白（++），紅細(xì)胞90/μL，24 h 尿蛋白3.2 g/24 h，予腎穿刺示“FSGS，IgA 腎病，Lee′s 分級系統(tǒng)[4]Ⅳ級，牛津分類法[5]：M1 E0 S0 TI C1”，予美卓樂32 mg 治療，未見明顯好轉(zhuǎn)，后予羥氯喹、美卓樂繼續(xù)治療，效果欠佳，現(xiàn)已停藥。近期尿蛋白持續(xù)（+），尿紅細(xì)胞60～99/μL，肌酐持續(xù)緩慢升高，最高達(dá)190 μmol/L?，F(xiàn)癥見：神志清，自訴頭暈，雙目酸脹，易流淚，神疲乏力，口中黏膩，口苦，納可，夜寐安，夜尿3～4 次/晚，泡沫尿，色黃，大便1 天1 次，舌淡紅苔白黃膩，脈弦細(xì)。血壓：140/94 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。其他輔助檢查：2021 年3 月30 日尿常規(guī)：尿蛋白（++），尿隱血（+++），紅細(xì)胞90/μL；尿生化：尿白蛋白/肌酐比1503.8 mg/mg；血生化：白蛋白41.1 g/L，肌酐165 μmol/L，尿酸490 μmol/L，估算的腎小球?yàn)V過率45 mL/（min·1.73m2）。西醫(yī)診斷：IgA 腎病，F(xiàn)SGS，高血壓病，痛風(fēng)。中醫(yī)診斷：腎勞?。槐孀C：脾虛氣滯，濕熱內(nèi)阻證。擬方：忍冬藤、澤瀉各30 g，柴胡15 g，姜半夏9 g，黃芩10 g，太子參20 g，生黃芪30 g，炒白術(shù)20 g，茯苓30 g，黃柏10 g，天龍1 條，水牛角15 g，三七片6 g，貓人參30 g，鱉甲15 g（先煎），白蒺藜20 g，鉤藤20 g（后下），甘草10 g，每天1 劑，早晚溫服，共14 劑。2021 年6 月2 日二診：患者訴頭脹較前好轉(zhuǎn)，雙目酸脹流淚好轉(zhuǎn)，稍乏力，偶有口干口苦，無腰酸腰痛，大便轉(zhuǎn)溏，1 天2 次。舌淡紅苔黃膩，脈弦細(xì)。血壓：130/94 mmHg。B 超：雙腎彌漫性回聲改變。擬方：原方去鉤藤、白蒺藜，加木香10 g，六月雪20 g。每天1 劑，早晚溫服，共14 劑。2021 年6 月20 日三診：患者訴神疲乏力，口干口苦，余無大苦，一般情況尚可。舌淡苔滑膩，脈弦細(xì)。血壓：136/94 mmHg。輔助檢查：2021 年6 月18 日尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿隱血（++），紅細(xì)胞31/μL；尿白蛋白/肌酐比430.8 mg/mg；血生化：肌酐136 μmol/L，尿素10.59 mmol/L，尿酸411 μmol/L，三酰甘油1.50 mmol/L，總膽固醇5.27 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.3 mmol/L。擬方：柴芍六君湯加減：柴胡15 g，姜半夏9 g，白芍15 g，黃芩10 g，黨參20 g，生黃芪30 g，炒白術(shù)20 g，茯苓、貓人參各30 g，鱉甲15 g（先煎），漏蘆片30 g，菝葜20 g，川斷、杜仲各15 g，紅景天20 g，甘草10 g，每天1劑，早晚溫服，共14 劑?；颊咂浜笠话闱闆r平穩(wěn)，尿蛋白波動于（-）～（±），尿紅細(xì)胞波動于15～43/μL，尿白蛋白/肌酐比波動于127.8～390.6 mg/mg，肌酐波動于121～147 μmol/L，故囑其守方治療，門診隨訪，注意調(diào)適心情，避免勞累。

按：本患者腎穿病理類型為IgA 腎病伴FSGS，且患者既往激素、免疫調(diào)節(jié)劑的使用未見明顯效果，尿蛋白、鏡下血尿量較多，腎功能出現(xiàn)進(jìn)行性的下降，結(jié)合病理的改變，提示IgA 腎病預(yù)后不佳。該患者辨證以腎絡(luò)精虧陰虛為本，熱毒夾濕夾瘀為標(biāo)，治當(dāng)以健脾行氣，清熱化濕，輔以化瘀為法。故選用小清湯化裁，既可疏利水道，鼓邪外出，又可斡旋樞機(jī)，其中柴胡辛能發(fā)之，開降陽結(jié)而推陳，配以黃芩之苦降，上清君火，下達(dá)相火。生姜、半夏溫飲化痰，逐腎絡(luò)之痰濕；太子參、黃芪、甘草以補(bǔ)氣健脾，茯苓、白術(shù)健脾利水滲濕，忍冬藤、澤瀉入絡(luò)脈而清利水濕熱毒；黃柏、天龍合用清解腎絡(luò)之熱瘀，貓人參、鱉甲清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)，水牛角涼血止血，三七兼顧補(bǔ)益之功，白蒺藜、鉤藤平肝疏肝息風(fēng)止眩，全方共用，使絡(luò)虛得補(bǔ)，濕熱得清，痰瘀得化。二診患者頭暈好轉(zhuǎn)，大便偏溏，故去白蒺藜、鉤藤，加用木香理氣調(diào)中，運(yùn)化水濕以實(shí)大便，尿酸偏高則加用六月雪清熱排毒。三診時(shí)患者濕熱之證候已不明顯，因患者需長期服藥，故轉(zhuǎn)方柴芍六君湯，大致方向不改變，以補(bǔ)益脾腎為基本，而減少清熱解毒藥的應(yīng)用，加用補(bǔ)腎之杜仲、川斷，補(bǔ)氣養(yǎng)血之紅景天，時(shí)時(shí)顧護(hù)正氣。程老師認(rèn)為，主方的方向尤為重要，為治病的主要能量，其余配伍之藥物為加強(qiáng)原方的功效，隨證加減，切勿進(jìn)行藥物堆積而忘其法。